經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療下腰椎椎體后緣離斷癥短期療效

馮品 張斌 劉俊麟 馬俊松 孔清泉

腰椎椎體后緣離斷癥 ( posterior apophyseal ring separation，PARS ) 的發(fā)病率在不同年齡有很大差異。據(jù)報道，在所有年齡的腰椎間盤突出癥 ( lumbar disc herniation，LDH ) 患者中，PARS 占 5.35%～8.20%[1-2]，且以青少年和年輕人多見。由于骨性致壓因素的影響，PARS 患者的癥狀較單純 LDH 嚴重[3]。所有腰椎節(jié)段均可發(fā)生 PARS，最易受累的節(jié)段為 L4～5( 42.7% ) 和 L5～S1( 49.4% )，影響最明顯的部位為 L5和 S1椎體的后上緣[4]。涉及多個節(jié)段且不合并 LDH 的 PARS 是罕見的，大多以個案形式報道[5]?？紤]到該疾病的高發(fā)人群為年輕人，保守治療無效后，應盡量避免固定融合，以最小的創(chuàng)傷達到最好的效果。對于 PARS 的年輕患者，最常用的手術(shù)方式是椎間盤切除術(shù)，同時去除致壓因素[1]。手術(shù)的目的不僅是為了神經(jīng)減壓，同時也為了盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免相關(guān)并發(fā)癥，使患者快速康復[6]。目前經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已廣泛應用于臨床，其臨床適應證也日益廣泛[7-8]。本研究納入2016 年 10 月至 2018 年 3月 ，采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療 PARS 患者 54 例，探討經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療下PARS 的短期療效，并總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 有明確的神經(jīng)根性癥狀；( 2 )影像學檢查示均為單節(jié)段下腰椎 PARS，伴 LDH 或腰椎管狹窄，相應節(jié)段神經(jīng)受壓。

2. 排除標準：( 1 ) 伴有 II 度及以上腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)者；( 2 ) 有出凝血障礙、嚴重心腦血管疾病及精神焦慮抑郁者；( 3 ) 雙側(cè)癥狀和影像學檢查提示多節(jié)段發(fā)病者。

二、一般資料

本組共納入 54 例，其中男 38 例，女 16 例；年齡 18～49 歲，平均 28.6 歲。27 例有明確腰部外傷史。均為單節(jié)段單側(cè)癥狀，其中 L4～521 例，L5～S133 例。單獨位于 L4椎體后下緣 5 例，L5椎體后上緣14 例，L5椎體后下緣 7 例，S1后上緣 24 例，位于L4后下緣及 L5后上緣 2 例，位于 L5后下緣及 S1后上緣 2 例。位于中央椎管區(qū) 13 例，位于中央椎管＋側(cè)方椎管 23 例，根據(jù)重新定義的側(cè)方椎管腰椎側(cè)隱窩功能分型 ( 孔氏分型 )[9]，其中位于中央椎管區(qū)＋4 區(qū) ( 椎間孔內(nèi)側(cè)區(qū) ) 4 例，中央椎管區(qū)＋4 區(qū) ( 椎間孔內(nèi)側(cè)區(qū) )＋5 區(qū) ( 椎間孔區(qū) ) 3 例，中央椎管區(qū)＋1 區(qū) ( 盤黃間隙 )＋2 區(qū) ( 骨性側(cè)隱窩上半部 ) 10 例，中央椎管區(qū)＋2 區(qū) ( 骨性側(cè)隱窩上半部 ) 6 例。位于側(cè)方椎管 18 例，其中位于 1 區(qū) ( 盤黃間隙 )＋2 區(qū)( 骨性側(cè)隱窩上半部 ) 10 例，位于 2 區(qū) ( 骨性側(cè)隱窩上半部 ) 6 例，位于 4 區(qū) ( 椎間孔內(nèi)側(cè)區(qū) )＋1 區(qū) ( 盤黃間隙 )＋2 區(qū) ( 骨性側(cè)隱窩上半部 ) 2 例。術(shù)前 X 線均為腰椎部位，腰椎三維 CT 及 MRI 提示 PARS 合并 LDH 或腰椎管狹窄診斷明確。手術(shù)入路均采用癥狀側(cè)椎間孔或椎板間入路，鏡下摘除突出椎間盤、去除部分或全部骨塊。

三、手術(shù)方法

1. 經(jīng)椎間孔入路：手術(shù)在局麻＋靜脈麻醉下進行?；颊呷「┡P位，腹部懸空，透視輔助下定位L4～5手術(shù)節(jié)段，根據(jù)患者體型及術(shù)前測量影像學測量結(jié)果選擇水平旁開 ( 12±2 ) cm、目標間隙水平線頭側(cè) 2 cm 位置處作為定位點，確定穿刺路徑。選用16 G 穿刺針穿刺，C 型臂機透視確定穿刺針到達靶向區(qū)域，一般以 L5上關(guān)節(jié)突尖部為穿刺目標。行長約 7 mm 皮膚切口，依次置入擴張?zhí)坠?、工作套管?.5 mm 環(huán)鋸，暴露上關(guān)節(jié)突尖部，同時根據(jù)離斷骨塊的位置決定椎間孔二次成形的大小或范圍。若離斷骨塊位于側(cè)隱窩 2 區(qū)，則再次使用磨鉆或 7.5 mm環(huán)鋸將椎弓根上緣部分去除；若離斷骨塊位于側(cè)隱窩 4 區(qū)或 5 區(qū)，則向頭側(cè)二次成形，去除部分下關(guān)節(jié)突，術(shù)中需注意出口根的保護及避免根動脈的損傷，必要時行峽部成形。椎間孔成形后，先處理突出的椎間盤，以減輕神經(jīng)根腹側(cè)張力，隨后確定離斷骨塊的位置和范圍，先使用藍鉗咬斷部分纖維環(huán)去除部分游離的離斷骨塊，然后旋轉(zhuǎn)工作套管斜口位置，將神經(jīng)根保護于工作套管背側(cè)，再次使用磨鉆或鏡下環(huán)鋸可視下去除剩余的離斷骨塊，增加工作效率。手術(shù)減壓標準為神經(jīng)根內(nèi)側(cè)緣可見、神經(jīng)根張力恢復以及離斷骨塊較穩(wěn)定且無明顯壓迫。確認無異常后移除工作套管和椎間孔鏡。切口皮內(nèi)縫合 1 針，無菌小敷貼覆蓋包扎。

2. 經(jīng)椎板間入路：為減輕術(shù)中神經(jīng)根及硬膜囊牽拉引起的術(shù)中不適，對于 L5～S1的患者一般采取全麻方式，取俯臥位，腹部懸空。C 型臂機透視棘突中線及 L5/ S1椎板間隙，以棘突中線旁開一橫指為穿刺點，穿刺針定位為 L5椎板下緣。取長約 7 mm的手術(shù)切口，切開腰背筋膜，軟組織擴張器直抵 L5椎板下緣后置入工作套管，再次 C 型臂機透視確定位置后置入脊柱內(nèi)鏡。暴露 L5椎板下緣骨性結(jié)構(gòu)及下關(guān)節(jié)突，藍鉗咬除黃韌帶淺深層兩層后暴露神經(jīng)根、硬膜囊及突出組織，必要時磨除 S1上關(guān)節(jié)突至椎弓根內(nèi)側(cè)緣，以充分暴露 S1神經(jīng)根，以防神經(jīng)根損傷。適用神經(jīng)探子分離神經(jīng)及突出物后，旋轉(zhuǎn)工作套管，根據(jù)突出物位置，選擇從“肩上”或“腋下”取出突出的椎間盤，隨后使用藍鉗或磨鉆去除離斷的骨塊，充分減壓神經(jīng)根后退出工作套管，皮內(nèi)縫合切口 1 針，敷料覆蓋。

四、術(shù)后處理及評估

術(shù)后未行預防感染治療，不放置引流管。術(shù)后第 1 天可佩帶腰圍下床活動，指導患者在床上行腰背肌功能鍛煉及直腿抬高鍛煉，1 個月內(nèi)避免彎腰、負重。術(shù)后 1、3、6 個月、術(shù)后 1 年門診復查。根據(jù) MacNab 臨床評估標準評定療效，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復正常的工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進一步手術(shù)治療。

結(jié) 果

術(shù)中手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開放、出血影響視野、神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。手術(shù)時間 35～100 min，術(shù)中透視 3～15 次，術(shù)中出血量約 10～50 ml。術(shù)后切口愈合良好，無感染。術(shù)后神經(jīng)根性癥狀明顯緩解，術(shù)后腰椎三維 CT 示減壓徹底，部分切除 14 例，完全切除 40 例。術(shù)后 1 個月 MRI 示椎間盤均徹底摘除。患者均獲得隨訪，隨訪時間 7～24 個月，平均 13 個月。術(shù)后根據(jù) MacNab 療效評定標準，優(yōu) 45 例，良 7 例，可 2 例，優(yōu)良率 96.2%。典型病例見圖 1、2。

討 論

一、PARS 概述

圖 1 患者，男，25 歲，L4～5 PARS a～b：術(shù)前 CT 示 L5 椎體后上緣離斷；c～d：術(shù)后 CT 示離斷骨塊完全去除Fig.1 Male, 25 years old, L4-5 posterior apophyseal ring separation a - b: Preoperative CT showed L5 posterior superior apophyseal ring separation;c - d: Postoperative CT showed complete removal of the separative bone

圖 2 患者，男，20 歲，L5～S1 PARS a～b：術(shù)前 CT 示 S1 椎體后上緣離斷；c～d：術(shù)后 CT 示離斷骨塊完全去除Fig.2 Male, 20 years old, L5 - S1 posterior apophyseal ring separation a - b: Preoperative CT showed S1 posterior superior apophyseal ring separation; c - d: Postoperative CT showed complete removal of the separative bone

PARS 多見于兒童和青少年，報告的發(fā)病率從 5.8%～28.0% 不等，且男性的發(fā)病率相對女性較高。對于 PARS 的發(fā)病機制，一些研究認為突起的骨塊是由創(chuàng)傷引起的，因為其在舉重或體操運動員中的發(fā)生率較高。然而，許多患者并無明確的創(chuàng)傷病史。Faizan 等[10]通過椎間盤后緣離斷繼發(fā)骨化中心的生物力學研究分析其發(fā)生為牽拉 / 剪切應力機制。Sairyo 等[11]通過三維有限元模型也證實了椎體后緣的離斷骨塊是由于屈曲過程中隨著拉伸應力的增大而產(chǎn)生的一種疲勞現(xiàn)象。PARS 的診斷需要詳細的病史、查體及輔助檢查。PARS 最常見的癥狀是下腰痛和神經(jīng)根痛，但很少出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，其它癥狀包括跛行、椎旁肌肉痙攣等[12]。簡單的 X 線檢查能提供的信息很少，其準確性在 29%～69% 左右[13]。CT 是觀察突出骨塊的理想檢查方法，在顯示骨折的大小、形狀和位置方面效果最佳。MRI 除了顯示椎間盤和突出椎間盤外，還可以進行骨塊的評估，且不需要讓患者暴露在電離輻射中，但與 CT 較高的掃描靈敏度相比，MRI 僅能識別約 22% 的突出骨塊[14]。根據(jù)不同的突出骨塊及影像學特征，形成了多種分類方案，但大多數(shù)分類是基于單個個體或較小的樣本或?qū)σ粋€病例序列進行回顧性分析。因此，每個分類的信度和效度都受到了質(zhì)疑。使用不同的標準治療 PARS 可能導致不同的結(jié)論，系統(tǒng)和可靠的分類方案仍有待進一步發(fā)展。

二、腰椎側(cè)隱窩功能分型在 PARS 手術(shù)中的應用

側(cè)方椎管的腰椎側(cè)隱窩功能分型 ( 孔氏分型 )[9]將腰椎管側(cè)隱窩分為盤黃間隙區(qū) ( 1 區(qū) )，骨性側(cè)隱窩上半部 ( 2 區(qū) )，骨性側(cè)隱窩下半部 ( 3 區(qū) )，椎間孔內(nèi)側(cè)區(qū)域 ( 4 區(qū) )，椎間孔區(qū) ( 5 區(qū) )。重新認識側(cè)隱窩狹窄區(qū)域的劃分可在術(shù)前精準評估，指導手術(shù)方案的制訂。本研究中，對于單獨位于中央?yún)^(qū)的壓迫，可選用椎板間或椎間孔入路，但若壓迫骨塊較大且超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，則為了降低對硬膜囊的刺激和干擾，建議選擇椎間孔入路。對于合并或單獨位于 2 區(qū)的病例，考慮到神經(jīng)受到三方骨性結(jié)構(gòu)壓迫，建議必須完全切除，手術(shù)入路可以采用椎間孔或椎板間入路。位于 1 區(qū)＋2 區(qū)的病例，考慮到處理椎間盤時壓迫可以很方便地去除 1 區(qū)的致壓因素，故也建議完全切除。位于 4 區(qū)及 5 區(qū)的病例，需結(jié)合致壓骨塊的大小和位置來判斷，對于中央椎管區(qū)＋4 區(qū)＋5 區(qū)的病例，因椎板間入路不能很好地處理到 5 區(qū)，故建議采用椎間孔入路。對于 4 區(qū)＋1 區(qū)＋2 區(qū)的病例，則可采用椎間孔或椎板間入路，在采用椎間孔入路時需注意椎間孔成形的位置，術(shù)中可能需要多次成形以達到徹底減壓的目的。

三、腰椎 PARS 處理原則及手術(shù)技巧

在大多數(shù)情況下，PARS 伴隨 LDH，術(shù)前 MRI及術(shù)后病理示椎間盤組織呈退行性變，尤其是成人患者[4]。在某些情況下，椎間盤突出組織可直接壓迫神經(jīng)根或硬膜囊，椎間盤源性疼痛也是慢性腰痛的原因之一[3]。因此，幾乎所有的作者都建議去除椎間盤[1-4]。但在減壓和椎間盤切除術(shù)中是否應同時必須完全去除突出骨塊仍有爭議。部分學者認為突出骨塊的存在是與單純 LDH 區(qū)別的關(guān)鍵，且具有占位效應，骨性物質(zhì)會導致更嚴重的壓迫癥狀，僅切除椎間盤不足緩解神經(jīng)壓迫，如果突出骨塊未經(jīng)處理或未意識到，可能會引起椎管骨性狹窄，故主張在椎間盤切除術(shù)的同時切除突出骨塊，且臨床效果滿意[1,3]。然而，另部分學者認為對于固定的突出骨塊，導致癥狀的主要原因在于突出的椎間盤，而非穩(wěn)定的突出骨塊，其切除并非必須性的，僅行椎間盤切除減壓即可[2,4]。而對于可移動的突出骨塊則必須切除，因其可能向頭側(cè)或尾側(cè)移動致神經(jīng)壓迫加重。故應根據(jù)突出骨塊的活動度、大小、碎片的位置、對神經(jīng)癥狀的影響，以及不同的手術(shù)技術(shù)進行系統(tǒng)的考慮，做出合理的決定[15-16]。在本組患者的手術(shù)中，根據(jù)術(shù)中椎間盤切除術(shù)后神經(jīng)根張力、突出骨塊的活動度及減壓后情況綜合決定具體方案，結(jié)果離斷骨塊部分切除 14 例，完全切除 40 例，術(shù)后隨訪時優(yōu)良率 96.2%。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎手術(shù)主要分為經(jīng)椎間孔入路及經(jīng)椎板間入路。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療 PARS 時手術(shù)經(jīng)驗：( 1 ) 在 PARS 的治療中，首先應明確離斷骨塊是否構(gòu)成致病因素，進而產(chǎn)生臨床癥狀。通過側(cè)隱窩的功能分區(qū)，可以進一步幫助制訂具體減壓方案。( 2 ) 對于中央管區(qū)離斷骨塊，需要結(jié)合具體的臨床表現(xiàn)，若占位骨塊較大且存在臨床癥狀，建議必須切除，且采用椎間孔入路減輕神經(jīng)刺激和干擾；對于占位較大骨塊但無臨床癥狀，建議盡量切除。對于較小的占位骨塊，根據(jù)臨床癥狀，來分析是否必須切除。( 3 ) 對于側(cè)隱窩區(qū)骨塊，建議癥狀側(cè)盡量切除，尤其是合并 2 區(qū) ( 骨性側(cè)隱窩上半部 )狹窄的患者，在經(jīng)椎間孔入路者，術(shù)中可磨除部分椎弓根上緣，在經(jīng)椎板間入路時，磨至 S1椎弓根內(nèi)側(cè)緣，以便更好地減壓。( 4 ) 因椎間孔入路主要在神經(jīng)根及硬膜囊腹側(cè)進行減壓，可降低其刺激，故盡量選擇經(jīng)椎間孔入路。( 5 ) 經(jīng)椎間孔入路時，旁開距離可適當增加，以加大術(shù)中對于離斷骨塊的處理。( 6 ) 經(jīng)椎板間入路時，應先處理突出的椎間盤，可采用逐步切除致壓物的方法，避免神經(jīng)根受壓。( 7 ) 對于離斷骨塊，可使用鏡下磨鉆去除，提高效率同時避免器械損壞。( 8 ) 術(shù)中使用神經(jīng)探子判斷離斷骨塊的活動度，決定去除突出骨塊的大小及范圍。( 9 ) 術(shù)中神經(jīng)根減壓標準：需完整看到神經(jīng)根內(nèi)側(cè)緣；背側(cè)及腹側(cè)徹底減壓；神經(jīng)根波動良好。( 10 ) 術(shù)中離斷骨塊與椎體后緣所形成的“臺階感”消失。( 11 ) 術(shù)后應指導患者注意起床活動的方式，術(shù)后早期避免彎腰、負重。

綜上所述，本組病例近期隨訪結(jié)果表明經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療下腰椎 PARS 可以達到滿意的近期臨床療效，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，具有較好的安全性與可行性，能夠達到微創(chuàng)的手術(shù)方式減壓，同時保留術(shù)后腰椎的活動度。但由于本研究病例數(shù)偏少，隨訪時間短，未做到隨機對照研究，導致結(jié)果可能存在一定的誤差，尚需要大樣本量的長期隨訪研究。