慢性腎炎分子遺傳新機制和臨床診治新策略

陳 楠

慢性腎炎（CGN）是導(dǎo)致慢性腎臟病和終末期腎衰竭的主要原因，近年來研究發(fā)現(xiàn)遺傳和炎性反應(yīng)是CGN的重要內(nèi)因，但機制不明，且缺乏有效治療靶點，而目前CGN的治療方案主要基于西方人的研究結(jié)果。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院陳楠教授（圖1）開展的“CGN分子遺傳新機制和臨床診治新策略”項目緊扣臨床需求，探討CGN遺傳、炎性反應(yīng)新機制和診治新策略，以及尋找新的治療靶點，為研發(fā)CGN防治藥物提供新的理論基礎(chǔ)，為中國人CGN診療策略的制定提供新依據(jù)。

圖1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟科

本項目創(chuàng)造了本領(lǐng)域研究的多個首次。首次對中國不同地區(qū)的局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎（FSGS）發(fā)病率進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其呈“南高北低”的趨勢，為該病的防治提供了科學(xué)依據(jù)；對家族性FSGS患者的臨床和預(yù)后特征進行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，家族性FSGS患者的腎小球硬化和間質(zhì)纖維化現(xiàn)象均較散發(fā)性患者嚴重，對免疫抑制劑治療反應(yīng)較差，且腎衰竭發(fā)生率較高，這樣的結(jié)論對于規(guī)范家族性FSGS治療具有重要作用。首次發(fā)現(xiàn)COL4A3和INF2突變可引起漢族人FSGS，并對攜帶突變患者的臨床病理特征進行總結(jié)，對致病機制進行深入研究，最終發(fā)現(xiàn)了新的治療靶點，推動了對該病的重新定義。首次報道部分（3.6%）中國人家族性FSGS由INF2突變所致，并應(yīng)用多點連鎖分析和單倍型分析成功定位了2個INF2新突變（p.S85W和p.S129_Q130ins VRQLS）；功能研究發(fā)現(xiàn)，突變影響INF2與Cdc42的相互作用，抑制血清應(yīng)答因子（SRF）活化，下調(diào)人α輔肌動蛋白4（ACTN4）的轉(zhuǎn)錄水平，影響足細胞骨架的正常結(jié)構(gòu)和功能。通過大組拷貝數(shù)變異研究，首次定位了Ig A腎?。↖g AN）致病新基因，發(fā)現(xiàn)CFHR1/CFHR3缺失是Ig AN保護性遺傳變異，為調(diào)控補體活化藥物應(yīng)用于Ig AN治療提供了理論基礎(chǔ)。以上成果分別發(fā)表于Journal of the Americar Society of Nephrology（JASN）、Kidney International、Journal of Melecular Cell Biology（JMCB）等高水平雜志。

HIPK2（Homeodomain-interacting protein kinase2）是一種參與器官發(fā)育和腫瘤發(fā)生、凋亡等多種病理生理學(xué)過程的激酶。在腎臟病學(xué)領(lǐng)域，本項目組通過系統(tǒng)生物學(xué)分析和體內(nèi)、體外研究首次證實HIPK2在腎小管上皮細胞和足細胞內(nèi)多種炎性反應(yīng)通路，如NF-κB通路、TGF-β通路、Wnt/β-catenin通路、Notch通路、Janus激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子（JAK/STAT）通路激活中發(fā)揮決定性調(diào)控作用，并參與氧化應(yīng)激、凋亡、炎性反應(yīng)損傷，促進相關(guān)炎性反應(yīng)因子（如 p53、Smad3、Snail等）的表達。敲除HIPK2可有效抑制上述炎性反應(yīng)通路活性，降低蛋白尿水平，延緩腎臟纖維化，改善腎功能，其很有可能成為腎臟病治療的新靶點。在此基礎(chǔ)上，本項目組后續(xù)就HIPK2與糖尿病腎病開展進一步研究，通過Cre-Loxp系統(tǒng)構(gòu)建了足細胞特異性HIPK2基因敲除小鼠模型，證實HIPK2參與糖尿病狀態(tài)下的足細胞損傷，并通過激活TGF-β通路、p53通路，上調(diào)足細胞損傷相關(guān)蛋白desmin和炎性反應(yīng)相關(guān)的Twist、構(gòu)建趨化因子2（CCL2）、Hey1、Axin1的表達，而抑制結(jié)構(gòu)性蛋白nephrin的表達。阻斷HIPK2表達可有效減少上述損傷，減輕糖尿病腎病損傷改變。相關(guān)研究文章發(fā)表于2012年的Nature Medicine和2015年的Kidney International雜志。2012年Nature Reviews Nephrology雜志專文評述HIPK2很有希望成為腎臟病治療的新靶點，該文在短期內(nèi)被引用61次。目前，HIPK2相關(guān)靶向藥物的研究正在進行中。

本項目組首次提出低體重、貧血、血型是Ig AN預(yù)后的獨立危險因子，可作為Ig AN的預(yù)后評估指標。通過對大組Ig AN患者的長期隨訪，建立了首個漢族人Ig AN危險評分系統(tǒng)，分析顯示在漢族人中該系統(tǒng)優(yōu)于已有的評分系統(tǒng)，從而為Ig AN患者風險分層提供了一個簡易、準確的方法，目前該系統(tǒng)已植入互聯(lián)網(wǎng)并應(yīng)用于臨床。本項目組前瞻性地比較了FK506和環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合激素治療難治性FSGS患者的療效和安全性，此項研究成為國內(nèi)外首項探究FK506和CTX治療難治性FSGS的隨機對照試驗研究，并證實了兩種治療方案均能有效降低患者的蛋白尿水平，且兩者間的安全性無明顯優(yōu)劣差別。本項目組認為，CTX仍是發(fā)展中國家難治性FSGS患者的首選藥物之一，為今后相關(guān)指南的制訂提供了參考。本項目組在國內(nèi)率先開展利妥昔單抗治療難治性腎小球腎炎，首創(chuàng)利妥昔單抗治療難治性FSGS和微小病變腎?。∕CD）的“瑞金方案”，該方案使FSGS和MCD的平均復(fù)發(fā)次數(shù)均從4次降到0.13次，患者的蛋白尿水平可較治療前下降89.27%。與國外報道的方案相比，“瑞金方案”治療難治性腎炎的復(fù)發(fā)率低，維持緩解時間更長。全球改善腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南建議，僅在表現(xiàn)為腎病綜合征（NS）的FSGS患者中使用糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）和免疫抑制治療，其余患者則以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和（或）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物治療為主。然而，既往臨床經(jīng)驗顯示，中等量（1.0～3.5 g/d）蛋白尿的FSGS患者亦可因激素治療而獲益。因此，進行相關(guān)臨床試驗來探究中等量蛋白尿FSGS患者的治療方案至關(guān)重要。本項目組的前期研究結(jié)果顯示，中等量激素聯(lián)合ACEI和（或）ARB類藥物治療的蛋白尿緩解率顯著高于單純ACEI和（或）ARB治療，且1年后復(fù)發(fā)率更低。本項目組首次重點關(guān)注了非NS表現(xiàn)的中等量蛋白尿FSGS患者，具有較好的創(chuàng)新性，為今后的指南修訂提供了有力的參考依據(jù)。

本項目組的相關(guān)研究論文發(fā)表于多種國際高水平雜志，其中被科學(xué)引文索引（SCI）收錄20篇，累計影響因子115.986分，最高影響因子32.261分；本項目組主持制定《中國法布里病診治專家共識》《Gitelman綜合征診治共識》《多發(fā)性骨髓瘤腎病診治共識》3項專家共識；項目成果在國內(nèi)20家醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用。