兒童拔除氣管導(dǎo)管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)與拔除氣管導(dǎo)管后躁動(dòng)的相關(guān)性

莊培鈞 王 炫 周志堅(jiān) 蔣 蒞 胡元葉

小兒七氟烷吸入麻醉后出現(xiàn)的拔除氣管導(dǎo)管（以下簡(jiǎn)稱拔管）后躁動(dòng)是一個(gè)常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，也是目前研究的一個(gè)熱點(diǎn)。躁動(dòng)發(fā)生率根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、麻醉技術(shù)、外科手術(shù)、附加藥物的不同而有很大差異［1］，其發(fā)生率為18%～80%［2-3］。躁動(dòng)增加了醫(yī)護(hù)人員因管理而付出的時(shí)間和精力，增加了家屬的緊張焦慮，也增加了患兒意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)。

七氟烷吸入麻醉發(fā)生躁動(dòng)的原因尚不甚清楚。七氟烷吸入麻醉躁動(dòng)的發(fā)生率高于以丙泊酚為主的靜脈麻醉［4］或者氟烷吸入麻醉［2］。多種不同類型的藥物（包括丙泊酚、芬太尼、α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑、氯胺酮等）均能降低七氟烷吸入麻醉后躁動(dòng)的發(fā)生率［5］。這些藥物的作用機(jī)制各不相同，但均可達(dá)到降低躁動(dòng)發(fā)生率的效果，因此，研究者們推測(cè)這些藥物是通過(guò)某個(gè)共同的作用機(jī)制來(lái)降低躁動(dòng)的發(fā)生率。在臨床工作中可以觀察到以上藥物均會(huì)不同程度地延長(zhǎng)拔管時(shí)間，因此有研究者認(rèn)為延遲拔管可以降低拔管后躁動(dòng)的發(fā)生率，但Oh等［6］發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)拔管時(shí)間并未降低拔管后躁動(dòng)的發(fā)生率，而否定了上述觀點(diǎn)。由此推測(cè)延長(zhǎng)拔管時(shí)間的藥物可能是通過(guò)降低七氟烷體積分?jǐn)?shù)降低了拔管后躁動(dòng)的發(fā)生率。本研究擬進(jìn)行前瞻性研究來(lái)判斷拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)與拔管后躁動(dòng)是否具有相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年3—9月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院外科住院的125例手術(shù)患兒，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡2～7歲，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＜2 h，行七氟烷吸入全身麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯或骶管阻滯。排除顱面部畸形、聲門暴露困難、肥胖、有哮喘史、骶管阻滯穿刺點(diǎn)皮膚感染或解剖畸形，骶管阻滯或神經(jīng)阻滯無(wú)效，以及有疼痛因素的患兒。最終18例患兒因未達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn)而被排除，余107例患兒被納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究是一項(xiàng)前瞻性觀察性研究，研究方案經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會(huì)討論并獲得通過(guò)（復(fù)兒倫審140號(hào)）。所有參加臨床研究的患兒，均獲得其家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 所有患兒術(shù)前均禁食6～8 h，無(wú)術(shù)前用藥，帶外周靜脈留置針入手術(shù)室。以下所有麻醉操作過(guò)程均由兩位麻醉主治醫(yī)師中的任意一位完成。入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓。以體積分?jǐn)?shù)為0.08的七氟烷、2 L/min氧氣、4 L/min一氧化二氮回路預(yù)充2 min，然后給予面罩吸入誘導(dǎo)。當(dāng)患兒意識(shí)消失（睫毛反射消失）后，停止一氧化二氮吸入，改為4 L/min純氧和體積分?jǐn)?shù)為0.08的七氟烷吸入。若出現(xiàn)上呼吸道梗阻，則采用托下頜或者口咽通氣道解決；若出現(xiàn)呼吸暫停（呼吸停止＞30 s），則手控輔助呼吸。當(dāng)用力提下頜或者斜方肌實(shí)驗(yàn)陰性時(shí)，由麻醉醫(yī)師任意選擇以下兩種方法中的1種：①用直接喉鏡暴露聲門，使用利多卡因噴霧劑（商品名利舒卡）對(duì)準(zhǔn)聲門噴霧2欽，仍然面罩吸入體積分?jǐn)?shù)為0.08的七氟烷和4 L/min純氧，若出現(xiàn)呼吸暫?；蚵曢T關(guān)閉＞30 s，則給予手控正壓通氣；②靜脈注射氯化琥珀膽堿注射液1 mg/kg，并手控輔助呼吸（不改變吸入七氟烷體積分?jǐn)?shù)和新鮮氣流量）。利多卡因噴霧或者靜脈注射氯化琥珀膽堿注射液1 min后，進(jìn)行氣管插管。根據(jù)公式（導(dǎo)管內(nèi)徑＝4.0＋年齡/4）選擇氣管導(dǎo)管，壓力限制閥（APL）閥壓力為20cmH2O（1 cm H2O＝0.098 mm Hg）時(shí)若有明顯漏氣，則依次選擇在原有導(dǎo)管直徑基礎(chǔ)上再加0.5 cm的氣管導(dǎo)管，直至沒(méi)有明顯漏氣。

1.2.2 麻醉維持 插管完成后進(jìn)行骶管阻滯或腋路臂叢神經(jīng)阻滯。局部麻醉藥為0.25%布比卡因（含1∶200 000腎上腺素），局部麻醉藥容量骶管阻滯為1 mL/kg（最高用量為30 mL），臂叢神經(jīng)阻滯為0.5 mL/kg（最高用量為20 mL）。若插管后沒(méi)有自主呼吸，則逐漸降低呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)（七氟烷體積分?jǐn)?shù)不低于0.015），并進(jìn)行手控呼吸，手控呼吸頻率6～8次/min，直至自主呼吸恢復(fù)。術(shù)中維持自主呼吸，并維持呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)為0.025，新鮮氣流量2 L/min。術(shù)中均不使用阿片類藥物和NSAID。骶管阻滯或臂叢神經(jīng)阻滯完成15 min后允許外科醫(yī)師進(jìn)行切皮。切皮時(shí)患兒心率上升＞20%則認(rèn)為骶管阻滯或臂叢神經(jīng)阻滯無(wú)效，排除該病例，并根據(jù)麻醉醫(yī)師的建議進(jìn)行相關(guān)處理。

1.2.3 拔管方法 手術(shù)結(jié)束停止吸入七氟烷，予吸入純氧8 L/min，從停止吸入七氟烷開(kāi)始每隔1 min記錄呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)，保持手術(shù)室內(nèi)安靜且不觸碰患兒。當(dāng)患兒出現(xiàn)嗆咳或者體動(dòng)，則予以拔管。

1.2.4 麻醉后監(jiān)測(cè)治療室處理 患兒拔管后即刻送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室，給予面罩吸氧（氧流量2 L/min）。由一名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士根據(jù)小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)量表（PAEDs）［7］進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分，若PAEDs評(píng)分＞16分，則給予丙泊酚1 mg/kg靜脈注射。排除在麻醉后監(jiān)測(cè)治療室中抱怨有疼痛的患兒。同時(shí)觀察和處理在麻醉后監(jiān)測(cè)治療室出現(xiàn)的不良事件。

1.3 觀察指標(biāo) 在手術(shù)室觀察記錄的指標(biāo)（由麻醉醫(yī)師完成）包括：①面罩誘導(dǎo)時(shí)改良的耶魯圍術(shù)期焦慮量表（m YPAS）焦慮評(píng)分，評(píng)估精神狀態(tài)、語(yǔ)言、情感表達(dá)能力、覺(jué)醒狀態(tài)共4個(gè)方面，將每項(xiàng)的等級(jí)評(píng)分除以最高可能的評(píng)分等級(jí)后得到的值累加，除以4，然后乘以100；②拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)，定義為出現(xiàn)體動(dòng)或嗆咳時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)；②拔管時(shí)間，定義為從停止吸入七氟烷到拔管的時(shí)間；④麻醉時(shí)間，定義為從開(kāi)始吸入七氟烷到停止吸入七氟烷的時(shí)間。

在麻醉后監(jiān)測(cè)治療室記錄的指標(biāo)（由一名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士完成）：①躁動(dòng)評(píng)分，為主要觀察指標(biāo)，即入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室后即刻開(kāi)始每隔5 min評(píng)估患兒是否清醒（定義為對(duì)語(yǔ)言命令或輕輕觸碰有睜眼或哭吵的反應(yīng)），從清醒后開(kāi)始每隔5 min評(píng)分1次，評(píng)估30 min，取最高值進(jìn)行分析，PAEDs評(píng)分≥10分定義為躁動(dòng)（如果給予患兒丙泊酚，則取給藥前最高的躁動(dòng)評(píng)分進(jìn)行分析）；②術(shù)后惡心嘔吐，定義為患兒流涎并反復(fù)吞咽，伴或不伴有胃內(nèi)容物經(jīng)口腔排出；③低氧飽和度，定義為SpO2＜95%；④其他呼吸道不良事件，包括喉痙攣、支氣管痙攣、需要干預(yù)的呼吸道梗阻（如提下頜、使用口咽或鼻咽通氣道、被動(dòng)側(cè)臥位、重新氣管插管等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素logistic回歸分析拔管后躁動(dòng)與拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)、拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)與使用利多卡因噴霧的相關(guān)性。采用Pearson相關(guān)分析拔管時(shí)間與拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)的相關(guān)性。采用多因素logistic回歸分析（強(qiáng)制進(jìn)入法）與躁動(dòng)相關(guān)的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按照l(shuí)ogistic回歸分析樣本量估算的經(jīng)驗(yàn)方法，例數(shù)較少的樣本量應(yīng)為自變量個(gè)數(shù)的5～10倍。本研究擬研究的自變量個(gè)數(shù)為6個(gè)，則發(fā)生躁動(dòng)的患兒樣本量按照5倍計(jì)算，為30例。

2 結(jié) 果

2.1 躁動(dòng)組與非躁動(dòng)組患兒一般情況和躁動(dòng)相關(guān)因素的比較 107例患兒中，發(fā)生躁動(dòng)28例（躁動(dòng)組）、未發(fā)生躁動(dòng)79例（非躁動(dòng)組）。躁動(dòng)組與非躁動(dòng)組間除拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)、拔管時(shí)間和使用利多卡因噴霧患兒比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）外，兩組間的性別構(gòu)成、年齡、體重、麻醉時(shí)間、誘導(dǎo)時(shí)焦慮評(píng)分，發(fā)生低氧飽和度、術(shù)后惡心惡吐和其他呼吸道不良事件的患兒比例，以及手術(shù)類型構(gòu)成的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 相關(guān)性分析和躁動(dòng)的影響因素分析 單因素logistic回歸分析顯示，躁動(dòng)與拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)（OR＝18.365，P＝0.03），對(duì)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)和拔管后躁動(dòng)繪制ROC曲線，其AUC為0.658，見(jiàn)圖1。單因素logistic回歸分析顯示，拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)與使用利多卡因呈正相關(guān)（OR＝165.164，P＜0.001）。Pearson相關(guān)分析顯示，拔管時(shí)間與拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.864，P＜0.001）。

表1 躁動(dòng)組與非躁動(dòng)組患兒一般情況和躁動(dòng)相關(guān)因素的比較

圖1 拔管后躁動(dòng)與拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)的ROC曲線

對(duì)可能影響躁動(dòng)的各因素（因拔管時(shí)間和使用利多卡因噴霧分別與拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)相關(guān)，故將兩者排除）進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)（OR＝60.849，95%CI為2.224～1 664.525）、體重（OR＝1.359，95%CI為1.105～1.672）、年齡（OR＝0.468，95%CI為0.232～0.946）均為躁動(dòng)的影響因素（P值均＜0.05），而性別、麻醉時(shí)間和誘導(dǎo)時(shí)焦慮評(píng)分均與拔管后躁動(dòng)無(wú)關(guān)（P值均＞0.05）。

3 討 論

本研究單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，躁動(dòng)與拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，即拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)高的患兒其拔管后躁動(dòng)的發(fā)生率較高。

本研究對(duì)可能影響躁動(dòng)的各因素（因拔管時(shí)間和使用利多卡因噴霧分別與拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)相關(guān)，故將兩者排除）進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)、體重、年齡均為躁動(dòng)的影響因素，而性別、麻醉時(shí)間和誘導(dǎo)時(shí)焦慮評(píng)分均與拔管后躁動(dòng)無(wú)關(guān)。進(jìn)一步說(shuō)明拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)與拔管后躁動(dòng)具有相關(guān)性，意味著在其他因素不變的情況下，隨著拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)的增加，拔管后躁動(dòng)的發(fā)生率有較明顯增加的趨勢(shì)；同樣具有相關(guān)性的因素還包括年齡和體重。

以往有假說(shuō)認(rèn)為快速蘇醒是形成躁動(dòng)的原因，另有假說(shuō)則認(rèn)為顱內(nèi)七氟烷下降速度的不平衡造成不同區(qū)域腦功能恢復(fù)的差異是形成躁動(dòng)的原因［8］。本研究結(jié)果顯示，非躁動(dòng)組患兒的拔管時(shí)間顯著長(zhǎng)于躁動(dòng)組，但是，Oh等［6］通過(guò)減慢七氟烷全身麻醉結(jié)束后七氟烷體積分?jǐn)?shù)下降的速度，發(fā)現(xiàn)雖然拔管時(shí)間從（10.6±3.8）min延長(zhǎng)至（21.5±5.3）min，但是并未降低拔管后躁動(dòng)的發(fā)生率，從而對(duì)以上2種假說(shuō)提出質(zhì)疑。然而遺憾的是，Oh等［6］的研究中未觀察拔管時(shí)呼氣末七氟烷的濃度。本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，拔管時(shí)間與拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)呈高度負(fù)相關(guān)。因此，推測(cè)本研究中拔管時(shí)間與拔管后躁動(dòng)有關(guān)的原因主要是由于拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)與拔管后躁動(dòng)的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，非躁動(dòng)組使用利多卡因噴霧的患兒比例顯著高于躁動(dòng)組，且單因素logistic回歸分析顯示，拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)與使用利多卡因呈正相關(guān)。提示使用利多卡因噴霧降低躁動(dòng)發(fā)生率的可能機(jī)制包括以下兩個(gè)方面：①由于利多卡因噴霧使得患兒更容易耐受氣管導(dǎo)管的刺激，使得患兒有更多時(shí)間排出體內(nèi)的七氟烷，從而降低了使用利多卡因噴霧的患兒拔管時(shí)的呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)，由此降低了拔管后躁動(dòng)的發(fā)生率；②利多卡因通過(guò)黏膜吸收后，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響。

以往有十余種量表用于診斷躁動(dòng)，使得不同的研究之間所得到的躁動(dòng)發(fā)生率很難互相比較。2004年，Sikich等［7］發(fā)表的PAEDs得到了廣泛的應(yīng)用。該量表以PAEDs評(píng)分≥10分的標(biāo)準(zhǔn)診斷躁動(dòng)的靈敏度和特異度分別是0.64和0.86，不同觀察者間的可信度為0.84。故本研究選擇PAEDs進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分，并將PAEDs評(píng)分≥10分定義為躁動(dòng)。同時(shí)，由同一名觀察者進(jìn)行觀察以減少不同觀察者之間的誤差。

術(shù)前焦慮狀態(tài)與拔管后躁動(dòng)的關(guān)系在不同的研究中得出不同的結(jié)果。以往研究［9-11］對(duì)躁動(dòng)和術(shù)前焦慮間的關(guān)系結(jié)論不一。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，誘導(dǎo)時(shí)焦慮評(píng)分與躁動(dòng)無(wú)關(guān)。疼痛通常被認(rèn)為是拔管后躁動(dòng)的一個(gè)原因，同時(shí)也容易對(duì)躁動(dòng)的診斷產(chǎn)生干擾，故本研究使用有效的骶管阻滯或者臂叢神經(jīng)阻滯排除了術(shù)后疼痛對(duì)躁動(dòng)的影響。

綜上所述，本研究是一個(gè)前瞻性觀察研究，發(fā)現(xiàn)患兒拔管后躁動(dòng)與拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)具有相關(guān)性，即拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)高的患兒其拔管后躁動(dòng)的發(fā)生率高。尚需進(jìn)一步進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照盲法的前瞻性研究來(lái)論證可否通過(guò)降低拔管時(shí)呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)來(lái)降低躁動(dòng)的發(fā)生率。