關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射治療關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬的隨機(jī)對(duì)照研究

李培浩， 徐慰凱， 謝逸波

(海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院， 廣東 潮州 521000)

肩關(guān)節(jié)僵硬是關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩袖修復(fù)術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]。目前多采用口服藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射、物理治療和手術(shù)等方式進(jìn)行治療。已有研究表明，早期保護(hù)性的外旋活動(dòng)可以讓肩關(guān)節(jié)僵硬得到一定程度的緩解[2]。但是臨床上仍有部分患者術(shù)后持續(xù)肩關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致術(shù)后活動(dòng)度不佳，影響了手術(shù)療效?？诜幬镏委煂?duì)這些患者效果往往不佳[3]，近年來有學(xué)者使用類固醇注射、透明質(zhì)酸鈉注射等方法對(duì)此類患者進(jìn)行治療，取得了一定效果[4-5]。

本研究回顧分析2012-2016年在本院就診并行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)的98例患者的病例資料，根據(jù)患者術(shù)后情況分為無僵硬對(duì)照組、觀察組、有僵硬對(duì)照組。評(píng)估并比較3組患者術(shù)前術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(UCLA)、美國肩肘協(xié)會(huì)評(píng)分(ASES)，探討關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射治療關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬的療效，旨在為今后臨床治療提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2012年1月-2016年6月就診于海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院骨科并行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)的98例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)巨大肩袖；(2)合并其它肩關(guān)節(jié)疾病，如關(guān)節(jié)骨折、盂肱關(guān)節(jié)退變等；(3)既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；(4)未在本院定期隨訪者；(5)術(shù)前已有僵硬者。

1.2分組和治療方法所有患者由同一組運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)方向的醫(yī)生進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)手術(shù)，手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師主持完成。對(duì)小于1 cm的撕裂進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡單排瞄釘修復(fù)，對(duì)大于1 cm的撕裂使用縫合橋修復(fù)。2組患者術(shù)后根據(jù)最新的康復(fù)指南[6]采用同樣的的康復(fù)訓(xùn)練方法，并且每?jī)芍茈S訪1次。術(shù)后常規(guī)佩戴外展護(hù)具6周，術(shù)后 2 周內(nèi)嚴(yán)格制動(dòng)，2 周后開始在支具保護(hù)下進(jìn)行保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)度鍛煉，包括鐘擺運(yùn)動(dòng)、向前彎腰、仰臥位扶棍前屈上舉、扶棍內(nèi)、外旋。在第6周時(shí)未出現(xiàn)僵硬的72例患者作為無僵硬對(duì)照組(空白對(duì)照組)，余出現(xiàn)僵硬的患者根據(jù)患者意愿隨機(jī)分為類固醇注射組(觀察組,n=11)和有僵硬對(duì)照組(對(duì)照組,n=15)。僵硬患者均接受相同的鎮(zhèn)痛藥物治療。

觀察組在第6周后開始每4周進(jìn)行1次類固醇注射(術(shù)后6周、10周、14周)。注射藥物為得寶松(復(fù)方倍他米松注射液)1 mL(生產(chǎn)廠家為杭州默沙東制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)為J20140160)、鹽酸利多卡因注射液2 mL(生產(chǎn)廠家為北京紫竹藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)為H11022388)，以及生理鹽水2 mL。注射之前患者取臥位，常規(guī)碘酒酒精消毒，自肱骨小結(jié)節(jié)與肩胛骨喙突之中點(diǎn)進(jìn)針，確認(rèn)針尖進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，回抽無血時(shí)注入藥物，后再次消毒并包扎。所有患者在治療6周后繼續(xù)根據(jù)指南[6]進(jìn)行功能鍛煉，每4周隨訪1次，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查MRI了解肩袖完整性，至隨訪1年為評(píng)估終點(diǎn)。

1.3評(píng)估方法依據(jù)文獻(xiàn)[7]方法，將術(shù)后僵硬定義肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈小于140°或者被動(dòng)外旋40°。測(cè)量前屈時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，使用量角器測(cè)量手臂和胸部之間的角度；測(cè)量外旋時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，根據(jù)肘部的外旋角度來測(cè)量肩膀的外旋情況。記錄3組患者術(shù)前、術(shù)后第6周、術(shù)后12周、術(shù)后半年、術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(UCLA)、美國肩肘協(xié)會(huì)評(píng)分(ASES)。記錄肩袖再撕裂和不愈合情況。

2 結(jié)果

2.13組患者一般情況比較在2012年1月-2016年6月間行關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)的151例患者中，有98例患者納入該研究。3組患者的一般情況和癥狀持續(xù)時(shí)間、撕裂大小無明顯差異,結(jié)果見表1。

表1 3組患者臨床資料比較

2.23組患者術(shù)后6周、12周和術(shù)后1年的肩關(guān)節(jié)評(píng)分情況比較3組患者手術(shù)前的UCLA評(píng)分、ASES評(píng)分、術(shù)前活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在術(shù)后6周時(shí)，3組患者的UCLA評(píng)分、ASES評(píng)分、術(shù)前活動(dòng)度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，空白對(duì)照組優(yōu)于觀察組和對(duì)照組；在術(shù)后12周和術(shù)后半年，觀察組和空白對(duì)照組較對(duì)照組的UCLA評(píng)分和ASES評(píng)分以及活動(dòng)度明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但在術(shù)后1年時(shí)，3組患者的UCLA評(píng)分、ASES評(píng)分、術(shù)前活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者發(fā)生肩袖撕裂或者不愈合情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具體結(jié)果見表2。

表2 3組患者肩關(guān)節(jié)評(píng)分情況比較

3 討論

通過本研究筆者發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后第6周不產(chǎn)生僵硬的患者相比，無論有無進(jìn)行類固醇關(guān)節(jié)內(nèi)注射，術(shù)后第6周發(fā)生僵硬的患者術(shù)后功能評(píng)分和活動(dòng)度均較低。目前對(duì)于術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的患者一般采取口服藥物治療、注射類固醇治療、物理治療以及手術(shù)治療。通常先建議患者采取藥物治療和物理治療，口服藥物治療短期內(nèi)可以通過減輕疼痛來緩解僵硬癥狀，但筆者觀察到在藥物治療一段時(shí)間后，僵硬癥狀經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)反彈，這可能是因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)外膜疤痕粘連導(dǎo)致的[8]。此時(shí)單純口服藥物治療可能不一定有效，甚至有些患者最后采取了二次手術(shù)治療[9]。因此尋找一種及時(shí)有效的方法對(duì)術(shù)后僵硬進(jìn)行干預(yù)是有必要性的。

Yamaguchi等[10]采用動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)了類固醇注射液可以降低炎癥指標(biāo)的表達(dá)，達(dá)到抑制炎癥緩解疼痛的目的。Shin等[11]的研究表明，對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后僵硬的患者進(jìn)行單純肩峰下注射皮質(zhì)類固醇是一種安全有效的治療手段，并且可以明顯緩解患者的疼痛，而且不增加肩袖的不愈合率。本研究也采取了類似方式進(jìn)行治療，術(shù)后半年對(duì)患者進(jìn)行隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行類固醇關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療后的患者在術(shù)后半年中的活動(dòng)度和功能評(píng)分均得到了明顯的改善。然而，在術(shù)后1年的隨訪中本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者的功能評(píng)分以及活動(dòng)度并沒有明顯差異，而且2組患者的功能評(píng)分以及活動(dòng)度比沒有出現(xiàn)僵硬的患者低。這與閔紅巍等[12]的報(bào)道相一致。一般認(rèn)為，因患肢制動(dòng)而導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)僵硬在術(shù)后1年時(shí)可以得到一定的緩解[13]。但是早期進(jìn)行類固醇激素干預(yù)治療可以緩解術(shù)后短期內(nèi)患者的疼痛與活動(dòng)受限，提高患者的滿意度和生活質(zhì)量[14]，促進(jìn)患者早期的功能鍛煉，這與本研究結(jié)果相符，因此可以認(rèn)為對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬患者進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射，可以減輕疼痛，增加術(shù)后短期內(nèi)患者肩部的活動(dòng)度。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)觀察組的術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間和撕裂程度較對(duì)照組嚴(yán)重，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于樣本量較小的原因，今后有待繼續(xù)隨訪更多的病人進(jìn)行深入研究。

對(duì)于進(jìn)行這一治療的時(shí)機(jī)目前沒有定論。Maman等[15]報(bào)道類固醇激素的注射可能導(dǎo)致肌腱斷裂的概率增高，Lee等[16]認(rèn)為這種情況在肌腱損傷早期容易發(fā)生，這種情況發(fā)生的原因可能與皮質(zhì)類固醇注射后膠原減少，MMP-3表達(dá)增加，細(xì)胞凋亡有關(guān)[17-18]。因此在術(shù)后早期本研究?jī)H采取藥物結(jié)合支具保護(hù)下的功能鍛煉對(duì)這些患者進(jìn)行治療。然而，有研究認(rèn)為，在術(shù)后6周進(jìn)行類固醇關(guān)節(jié)內(nèi)注射是安全的，此時(shí)進(jìn)行這一治療不會(huì)影響患者肩袖修復(fù)[11,19]。但是必須注意到，有一部分患者在術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)肩袖不愈合。雖然有研究提出注射組患者的再撕裂率為6.8%，未注射組的再撕裂率為18.4%，這種治療方式不會(huì)增加不愈合的風(fēng)險(xiǎn)[11]。但由于巨大肩袖的患者具有較高的不愈合率[20]，為避免醫(yī)療糾紛，本研究未將這些患者納入在此次研究?jī)?nèi)。本組患者發(fā)生再撕裂和不愈合的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析可能是由于本研究將這些巨大肩袖的患者排除所致。在對(duì)患者進(jìn)行類固醇注射治療前，仍然有必要對(duì)患者的愈合情況進(jìn)行評(píng)估，然而在絕大部分患者的不愈合出現(xiàn)在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，一半以上的不愈合患者出現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)[21]，因此在術(shù)后第6周時(shí)仍然無法完全明確肩袖是否愈合。在進(jìn)行治療前必須充分告知患者不愈合發(fā)生的可能，并且密切隨訪，可以在術(shù)后第3個(gè)月、第6個(gè)月進(jìn)行磁共振檢查判斷是否存在不愈合的現(xiàn)象。此外，高膽固醇血癥、年齡、嚴(yán)重的撕裂和脂肪浸潤是影響愈合的負(fù)面因素[22-23]。對(duì)這些患者進(jìn)行類固醇關(guān)節(jié)內(nèi)注射是否會(huì)導(dǎo)致不愈合率的上升，有待進(jìn)一步的臨床研究。

對(duì)于術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬的定義目前也沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。有研究認(rèn)為術(shù)后的前屈和外旋動(dòng)作是康復(fù)進(jìn)展的重要指標(biāo)[8,24]。也有學(xué)者提出將這兩個(gè)活動(dòng)度作為僵硬的標(biāo)準(zhǔn)[25]。本研究采取了同樣的標(biāo)準(zhǔn)定義僵硬，在實(shí)際操作過程中使用了量角器進(jìn)行測(cè)量以得到精確的數(shù)據(jù)。但本研究樣本量較小，同時(shí)未對(duì)一些影響愈合的不利因素進(jìn)行單獨(dú)研究，今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。