MRI對(duì)肝孤立性壞死結(jié)節(jié)診斷及鑒別診斷價(jià)值研究*

李 鵬，劉小麗，喻奇志

肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)（solitary necrotic nodules of liver，SNNL）是一種發(fā)病率較低的良性肝臟病變，具有隱匿性，通常無(wú)明顯臨床癥狀，易被忽視[1，2]。雖可通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶，但由于該病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床難以將SNNL與肝內(nèi)占位性疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)[3]。國(guó)內(nèi)研究[4，5]表明，SNNL 極易被誤診為肝臟腫瘤而進(jìn)行了不必要的治療。因此，提高臨床鑒別診斷SNNL的準(zhǔn)確性，而給予對(duì)癥處理，對(duì)患者具有重大的意義。本研究回顧性分析了我們?cè)\治的43例SNNL患者的病例資料，總結(jié)了SNNL在MRI下的影像學(xué)特征，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月～2017年3月我院收治的SNNL患者43例，男性26例，女性17例；年齡28～73歲，平均年齡為（43.7±5.4）歲。經(jīng)B 超檢查發(fā)現(xiàn)肝占位后行肝臟 MRI檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能正常，且無(wú)肝炎史；②影像學(xué)檢查圖片清晰，可用于診斷；③血清癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原19-9（CA19-9）均為陰性。排除肝內(nèi)比較明確的血管瘤和肝癌。

1.2 MRI檢查 使用3.0 T MR掃描儀（菲利普Achieva）?；颊呷⊙雠P位，掃描參數(shù)為T(mén)1WI序列：同相位TR 210 ms，TE 2.3 ms，反相位 TR 210 ms，TE 3.6 ms，F(xiàn)OV 34～38 mm，矩陣 256×179，層厚 5 mm；FS-TSE-T2WI 序列，TR 2000 ms，TE 78 ms，F(xiàn)OV、矩陣、層厚同 T1WI 序列，ETL為 9。冠狀 位采 用 HASTE，TR 1400 ms，TE 93 ms，F(xiàn)OV 34～38 mm，矩陣 320×224，層厚 5 mm，ETL 為179，以上層間距均為1 mm。DWI序列采用呼吸導(dǎo)航SSFSE技術(shù)，橫軸位成像在增強(qiáng)掃描前進(jìn)行，F(xiàn)OV 38 cm，矩陣 128×81，層厚 5 mm，TR 2200 ms。根據(jù)b值變化，調(diào)整TE。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用3D-Radial-VIBE T1WI序列：64 層，TE 1.4 ms，TR 3.94 ms，F(xiàn)OV 36 cm，矩陣 320×224，層厚 3 mm，層間距 0.6 mm。應(yīng)用對(duì)比劑釓噴酸葡胺注射液0.1 mmol·kg-1，于注藥后 15 s、40 s、5 min 和 10 min各行多次快速掃描[6]。根據(jù)文獻(xiàn)[7]定義平掃和增強(qiáng) T1WI、T2WI中的高、稍高、低或稍低信號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 病灶情況和MRI表現(xiàn)特點(diǎn) 在43例 SNNL患者中，病灶直徑為（2.8±0.4）cm ，其中38個(gè)病灶≤3 cm，5個(gè)病灶＞3 cm；39個(gè)為單發(fā)病灶，4個(gè)為融合型病灶；36個(gè)病灶位于肝右葉，7個(gè)病灶位于肝左葉；34個(gè)為淺表部位病灶，9個(gè)為深部病灶；27個(gè)病灶為不規(guī)則形，16個(gè)為圓形或類圓形；T1WI顯示32個(gè)病灶呈低信號(hào)（圖1A），，6個(gè)病灶呈稍低信號(hào)，5個(gè)呈等信號(hào)；T2WI顯示2個(gè)病灶呈高信號(hào)或稍高信號(hào)，39個(gè)呈等信號(hào)（圖1B），其中4個(gè)病灶中可見(jiàn)片狀或斑點(diǎn)狀高信號(hào)；DWI序列顯示21個(gè)病灶呈等信號(hào)，22個(gè)呈高信號(hào)或稍高信號(hào)（表1）；43例在增強(qiáng)掃描后病灶內(nèi)部均未見(jiàn)強(qiáng)化，且均呈低信號(hào)。

2.2 病理學(xué)表現(xiàn) 經(jīng)手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，大體病灶切面呈土黃色或灰白色，部分可見(jiàn)含液體的小囊腔，病灶周?chē)鸁o(wú)薄膜。在顯微鏡下觀察，39個(gè)病灶呈大片狀單純的凝固性壞死，外周有完整的纖維組織包繞；3個(gè)病灶為壞死結(jié)節(jié)狀融合，除凝固性壞死外，部分結(jié)節(jié)內(nèi)伴有小片狀液化性壞死，結(jié)節(jié)間可見(jiàn)纖維分隔及包膜；1個(gè)病灶除凝固性壞死外，病灶中心還伴有裂縫狀液化性壞死。2例伴有胃壁間質(zhì)瘤，1例伴有乙狀結(jié)腸腺癌。

圖1 SNNL患者腹部MRI表現(xiàn)

2.3 典型病例介紹 患者女，29歲。SNNL病灶直徑為1.9 cm，為融合型，位于肝臟VⅢ段右前葉上端，T1WI顯示為稍低信號(hào)（圖2A），T2WI顯示為等信號(hào)，伴斑點(diǎn)狀高信號(hào)（圖2B），增強(qiáng)掃描顯示門(mén)靜脈期和延遲期病灶邊界及其形態(tài)清楚，呈明顯的低信號(hào)，邊緣輕度強(qiáng)化，可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀相互融合的病灶（圖2C），大體標(biāo)本切面為土黃色結(jié)節(jié)（圖2D），病灶為凝固性壞死伴灶性液化壞死，周?chē)醒仔约?xì)胞浸潤(rùn)，且四周可見(jiàn)纖維組織增生（圖2E）。

表1 SNNL患者M(jìn)RI表現(xiàn)特點(diǎn)（n，%）

圖2 SNNL患者腹部MRI、大體和病理學(xué)表現(xiàn)

3 討論

SNNL是一種發(fā)生率較低的良性肝臟病變[8]。國(guó)外研究[3，9]曾報(bào)道稱，SNNL多發(fā)于男性，且多為中老年患者。本組人群男性26例，女性17例，年齡為28～73歲。目前，該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，但有文獻(xiàn)[10-12]認(rèn)為SNNL可能與幼蟲(chóng)感染、血管病變等因素有關(guān)。近年來(lái)，隨著MRI、CT等影像學(xué)技術(shù)的更新和發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注SNNL。國(guó)內(nèi)研究[13，14]發(fā)現(xiàn)大部分SNNL病灶均發(fā)生在肝右葉，病灶直徑約為2～4 cm。有36個(gè)病灶位于肝右葉，7個(gè)位于肝左葉；34個(gè)處于淺表部位，病灶直徑多不超過(guò)3 cm，驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。相關(guān)研究也[13]曾報(bào)道稱，SNNL患者通常無(wú)明顯的臨床癥狀，多數(shù)患者是在體檢等偶然情況下發(fā)現(xiàn)的，血清CEA、AFP、CA19-9等指標(biāo)均屬于正常范圍。雖然SNNL檢出率有所提高，但由于SNNL患者并無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)和特異性指標(biāo)，為臨床診斷和鑒別診斷增加了一定的難度。病理學(xué)檢查雖能幫助臨床確診，但大部分病灶只能在手術(shù)切除后才能獲得診斷。

SNNL多為邊界清晰的單發(fā)結(jié)節(jié)，切面呈現(xiàn)土黃色或白色，部分可見(jiàn)含液體的小囊腔。顯微鏡下可見(jiàn)纖維包膜中有多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，呈大片狀單純凝固性壞死，部分結(jié)節(jié)中央有裂縫狀液化性壞死物質(zhì)，并可見(jiàn)鈣化[15]。

多數(shù)病灶發(fā)生在肝右葉，生長(zhǎng)于淺表部位，大部分SNNL病灶為單個(gè)病灶，形狀以不規(guī)則的多邊形為主。SNNL病灶在T1WI上多以低信號(hào)或稍低信號(hào)為主，本組 32個(gè)病灶在 T1WI上為表現(xiàn)出低信號(hào)，6個(gè)為稍低信號(hào)，5個(gè)為等信號(hào)。在T2WI上，SNNL的信號(hào)變化波動(dòng)較大，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[16]表明，SNNL病灶在T2WI上呈等信號(hào)或低信號(hào)。本研究結(jié)果則表明，39個(gè)病灶在 T2WI上表現(xiàn)為等信號(hào)，4個(gè)為高信號(hào)或稍高信號(hào)。血管性肝結(jié)節(jié)良性病變常見(jiàn)在T2WI上有明顯的高信號(hào)，周?chē)是驙顝?qiáng)化增強(qiáng)，周?chē)吘墢?qiáng)化[17]。MRI是一種能夠判斷乏血管性肝結(jié)節(jié)的有效檢查方法。SNNL多為單純凝固性壞死，部分病灶伴液化壞死，病灶內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)片狀高信號(hào)[18]。本研究結(jié)果表明，在T2WI上3個(gè)等信號(hào)和 1個(gè)稍高信號(hào)病灶內(nèi)可見(jiàn)斑片狀高信號(hào)，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)病灶中央發(fā)生液化壞死。有報(bào)道，在幾個(gè)多結(jié)節(jié)狀融合型SNNL病灶中央均有液化壞死情況的存在，推測(cè)SNNL病灶信號(hào)強(qiáng)度可能與病灶脫水嚴(yán)重程度有關(guān)，脫水程度輕重與壞死病灶表現(xiàn)的信號(hào)強(qiáng)弱存在密切的關(guān)聯(lián)，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)凝固性壞死病灶中缺乏水分[19，20]。因此，在 T1WI、T2WI和DWI上多呈等信號(hào)或稍低信號(hào)。本研究結(jié)果還顯示，在MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后，SNNL病灶無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)。原因可能為病灶內(nèi)并沒(méi)有組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，故病灶在增強(qiáng)掃描后無(wú)明顯的強(qiáng)化表現(xiàn)，尤其在門(mén)靜脈期和延遲期，SNNL病灶與增強(qiáng)后的肝實(shí)質(zhì)相比，表現(xiàn)出明顯的低信號(hào)，病灶邊界也更加清晰可見(jiàn)。SNNL病灶出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化，則是由于對(duì)比劑逐漸擴(kuò)散滲透至細(xì)胞外間隙的結(jié)果。值得注意的是，常規(guī)平掃結(jié)果顯示SNNL病灶為等信號(hào)，很容易引發(fā)漏診，而通過(guò)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能夠更直觀地觀察病灶，還能幫助醫(yī)生了解病灶內(nèi)分隔及四周的纖維包膜情況。

SNNL需與肝硬化結(jié)節(jié)相鑒別。肝硬化患者由慢性肝炎發(fā)展而來(lái)，既往存在慢性肝炎史及門(mén)靜脈高壓等影像學(xué)表現(xiàn)，而SNNL患者可能沒(méi)有這些病史，經(jīng)MR平掃，在T2WI上多為低信號(hào)或等信號(hào)，但肝硬化結(jié)節(jié)在T1WI上多為高信號(hào)[20，21]。SNNL還需與肝內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤相鑒別，轉(zhuǎn)移灶為多發(fā)病灶，往往存在肝外原發(fā)灶的表現(xiàn)[22]。SNNL與乏血供的轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別也不難。乏血供的轉(zhuǎn)移性肝癌為圓形或類圓形多發(fā)病灶，增強(qiáng)掃描后，病灶邊緣出現(xiàn)逐漸強(qiáng)化[23]。SNNL與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）的鑒別著重在ICC典型表現(xiàn)為T(mén)2WI上呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶邊緣明顯強(qiáng)化及漸進(jìn)性強(qiáng)化，而SNNL在增強(qiáng)后則無(wú)明顯強(qiáng)化。除此之外，臨床還可根據(jù)ICC的臨床特征和特異性指標(biāo)等，加以區(qū)分[24，25]。炎性假瘤（IPL）往往需要經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈供血，因此動(dòng)脈期MRI平掃未見(jiàn)強(qiáng)化，在門(mén)靜脈期及延遲期，呈不均勻強(qiáng)化或分隔狀強(qiáng)化，在T1WI上表現(xiàn)為略低信號(hào)，在T2WI上則呈等信號(hào)或高信號(hào)，其MRI影像學(xué)資料與 SNNL相類似[26]，增加了臨床的鑒別難度。

綜上所述，SNNL是一種發(fā)病率較低的良性肝臟病變，準(zhǔn)確診斷能夠?yàn)楸Ｊ刂委熖峁┗A(chǔ)，為患者減輕痛苦。但SNN無(wú)典型癥狀和特異性指標(biāo)，無(wú)法直接診斷，但通過(guò)MRI檢查發(fā)現(xiàn)SNNL具有以下特點(diǎn)時(shí)，如多為單個(gè)存在的病灶，生長(zhǎng)于淺表部位，多數(shù)直徑≤3 cm，且形狀為不規(guī)則，T1WI呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI則呈等信號(hào)或略高信號(hào)，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后，病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，邊緣或分隔輕度強(qiáng)化等，可幫助臨床醫(yī)生做出判斷。