焦慮和抑郁量表在肝硬化患者臨床應(yīng)用中的信效度評價*

田銀娣，王怡愷，李 靜，王苗苗，黨雙鎖

肝硬化是我國臨床常見的慢性進行性肝臟疾病，目前治療尚無突破性進展。由于病程長、病情反復(fù)、病毒耐藥、停藥復(fù)發(fā)等問題嚴重困擾著患者的正常生活，加之社會可能對病毒性肝炎肝硬化患者存在偏見，患者往往伴有心理焦慮和壓抑，極易產(chǎn)生情緒障礙[1-3]，而這種負性情緒和心理壓力會嚴重影響治療的依從性和療效[4-6]。目前，我國多數(shù)綜合醫(yī)院門診量大，任務(wù)重，每個患者接受醫(yī)療診治的時間短，可能造成患者焦慮和抑郁障礙的漏診。為了尋求評估肝硬化患者心理狀況較為簡便、快速、準(zhǔn)確的測量工具，我們應(yīng)用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS） 和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）對肝硬化患者進行了調(diào)查，并檢驗了其對數(shù)據(jù)收集的信效度。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年2月～7月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院感染病科診治的肝硬化患者138例，男性78例，女性60例；年齡16～75歲，平均年齡（54.4±10.9）歲。受教育程度初中及以下66例（47.8%），體力勞動者65例（47.1%），家庭人均月收入＜3000元者95例（68.8%）。肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病等病史；（2）有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；（3）B超或CT提示肝硬化改變；（4）血清白蛋白下降、血清膽紅素升高和/或凝血酶原時間延長。代償期肝硬化：Child-Pugh A級；失代償期肝硬化：Child-Pugh B/C級。有腹水、肝性腦病或門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有漢語閱讀理解能力、調(diào)查前1周未服用過抗精神病藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史、合并急性消化道出血或肝性腦病、持續(xù)使用抗焦慮藥物和不能配合調(diào)查者?；颊吆炇鹬橥鈺?，在研究過程中尊重患者的隱私和保密權(quán)。

1.2 SAS和SDS調(diào)查 采用橫斷面研究設(shè)計，行面對面調(diào)查。發(fā)放調(diào)查問卷150份，回收問卷144份（96.0%），6份因資料不完整被剔除，納入138份。SAS量表有20個條目，應(yīng)用4級評分法，主要測評癥狀出現(xiàn)的頻度，評分：沒有或很少時間有為“1”，有時有為“2”，大部分時間有為“3”，絕大部分或全部時間都有為“4”。量表中15項陳述均使用負性詞，按照上述1～4評分，其余5項陳述使用正性詞，注*號，按照4～1反向計分。焦慮自評量表的評分主要統(tǒng)計總分。將所有項目得分相加，得到粗分。將所得粗分的結(jié)果乘以1.25，取整數(shù)，獲得標(biāo)準(zhǔn)分（Y）。根據(jù)中國常模結(jié)果，焦慮自評量表標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，輕度焦慮在50～59之間，中度焦慮在60～69之間，重度焦慮為69分以上；SDS是由20個陳述句構(gòu)成，按照1～4級評分。每個條目均按 1、2、3、4 的順序評分，從無或偶爾為“1”、有時為“2”、經(jīng)常為“3”和總是如此為“4”。量表中 10 項陳述使用正性詞，要求反序計分，10項陳述使用負性詞，按1～4分評分。抑郁度指數(shù)=各條目累加計分/80，抑郁度指數(shù)與抑郁程度成正比，指數(shù)越高說明抑郁越重。輕度抑郁障礙在0.5～0.59之間，中度抑郁障礙在0.6～0.69之間，重度抑郁障礙在0.7以上。無抑郁障礙的抑郁指數(shù)在0.5以下。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用Pearson相關(guān)系數(shù)分析重復(fù)測量的重測信度，采用Cronbach’s α系數(shù)、分半系數(shù)、組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation co-efficient，ICC）反映量表的同質(zhì)信度。采用探索性因子分析量表的結(jié)構(gòu)效度，計算Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）值，并作巴特利特球形檢驗（Bartlett’s test of sphericity，BTS）判斷因子分析是否合適，采用主成分分析法提取因子。為了使因子的意義更為明確，進行因子旋轉(zhuǎn)，包括方差最大正交旋轉(zhuǎn)法（Varimax）和等量正交旋轉(zhuǎn)法（Equamax）。應(yīng)用SPSS 17.0軟件行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理，所有假設(shè)檢驗的檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 本組患者兩個量表的調(diào)查結(jié)果 本組肝硬化患者焦慮和抑郁患病率分別為38.2%和63.1%，且女性高于男性，抑郁患病率高于焦慮患病率。

2.2 量表的信度情況 本研究對21例研究對象進行了量表重測分析，兩次測量間隔7天。對于SAS量表，除了條目4、12、16、20的相關(guān)系數(shù)在0.525～0.649之間外，其余條目的相關(guān)系數(shù)均在0.781～0.949之間，相關(guān)系數(shù)相對小的四個條目主要是發(fā)瘋感、暈厥感、尿意頻繁和惡夢；對于SDS量表，20個條目的相關(guān)系數(shù)均大于0.7，而條目6和10～20的相關(guān)系數(shù)均為1。兩個量表的重測信度分析顯示，本研究對象重測信度整體較高，但SDS量表的重測穩(wěn)定性可能要好于SAS量表（表1）。

2.3 同質(zhì)性信度情況 本研究顯示應(yīng)用兩個量表具有良好的同質(zhì)性信度（表2）。

2.4 SAS量表的結(jié)構(gòu)效度分析 以SAS量表的20個條目為依據(jù)，進行探索性因子分析，結(jié)果KMO值為0.788，BTS顯示P＜0.001，提示該量表適合行因子分析。采用主成分分析法提取因子，為了使因子的意義更為明確，采用Varimax法行因子旋轉(zhuǎn)。共提取4個主要因子，其方差解釋比例分別為15.4%、14.9%、10.6%和10.2%，4個因子累計解釋總方差的51.1%。因子分析顯示，因子1（F1）主要反映的是精神情緒問題，由條目1～4組成，因子2（F2）主要反映的是軀體問題，包括條目6～8、11、12、14和15，因子3（F3）主要反映的是植物神經(jīng)紊亂問題，包括條目 10、16、18 和 20，因子 4（F4）主要反映了患者的非自主神經(jīng)功能，包括條目5、9、13、17和19。這個結(jié)構(gòu)分析結(jié)果與量表的理論結(jié)構(gòu)基本吻合[7-9]，也反映出肝硬化患者的一些病情特點，如精神情緒問題和軀體問題可能是主要的焦慮問題。

表1 兩次SAS和SDS量表重測結(jié)果的相關(guān)性分析（n=21）

表2 SDS和SAS量表的同質(zhì)性信度分析

2.5 SDS量表的結(jié)構(gòu)效度分析 以SDS量表的20個條目為依據(jù)進行探索性因子分析。KMO值為0.762，BTS顯示P＜0.001，提示該量表適合做因子分析。采用主成分分析法提取因子，為了使因子的意義更為明確，采用等量正交旋轉(zhuǎn)法進行因子旋轉(zhuǎn)，共提取5個主要因子，其方差解釋比例分別為14.0%、12.6%、11.9%、10.3%和 8.4%，5個因子累計解釋總方差的57.4%。因子分析顯示，因子1（F1）主要反映的是心理障礙，由條目1、14、16～18組成，因子2（F2）主要反映的是軀體問題，包括條目5～7、11和12，因子3（F3）主要反映的是精神性情感癥狀，包括條目 1、3、15 和 20，因子 4（F4）主要反映的是軀體問題，包括條目 4、8、9 和 13，因子 5（F5）反映的是疲勞和消極情緒。這個結(jié)構(gòu)分析結(jié)果反映出肝硬化患者存在心理障礙、軀體問題和情感癥狀，與SDS量表的理論結(jié)構(gòu)基本吻合[10、11]，但心理障礙、軀體問題和情感癥狀可能是主要的抑郁問題。

3 討論

SDS和SAS量表是由Zung在上世紀(jì)60年代所編制的，它設(shè)計精練，計算方法簡單，容易掌握和操作，因其具有很高的信度和效度[12-14]，是國際公認的抑郁和焦慮自評量表，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、科研、調(diào)查等領(lǐng)域。

信度是心理測量量表的特征，能反映研究結(jié)果的穩(wěn)定性。本研究同時采用了重測信度（外部信度評價指標(biāo)）和同質(zhì)性信度（內(nèi)部信度評價指標(biāo)），對SAS和SDS量表進行了信度評價。如果重復(fù)測量間隔的時間過短，由于練習(xí)和記憶效應(yīng)，可能會使得信度高估，而間隔過長，由于患者情緒等因素的變化，有可能會干擾到信度的準(zhǔn)確評價[15-17]。本研究在初次評價后7天再次重測，結(jié)果顯示，SAS量表和SDS量表兩次測量各條目的相關(guān)系數(shù)較高。同質(zhì)性信度是通過內(nèi)部一致性檢驗來確定組成量表的條目內(nèi)在一致性的程度，常用Cronbach’s α系數(shù)來表示，α系數(shù)越接近1，內(nèi)在信度越理想，一般要求問卷的α系數(shù)不小于0.70。本研究顯示SAS量表的α系數(shù)為0.777，SDS量表的α系數(shù)為0.782，提示SAS和SDS在肝硬化患者中應(yīng)用時，其條目的內(nèi)在一致性比較理想。

效度是評價量表的準(zhǔn)確性和有效性，即目標(biāo)真實值與測定值之間偏差的大小，在于反映測量工具是否能夠有效測定它所想測定的內(nèi)容。本研究主要評價SAS和SDS的結(jié)構(gòu)效度，在一定程度上反映了量表的效度。

量表的結(jié)構(gòu)效度常用因子分析來考評，因子分析就是利用統(tǒng)計學(xué)的方法，把量表中有較高相關(guān)性的觀察指標(biāo)按一定規(guī)則分成若干類，每類指標(biāo)有一個公共因子，每個公共因子代表了量表的基本結(jié)構(gòu)，這些觀察指標(biāo)可能與這個公共因子高度相關(guān)。在行統(tǒng)計分析時，一般認為，KMO值＞0.5和Bartlert球形檢驗P＜0.05時，適合進行因子分析。本研究采用探索性因子分析法考察SAS和SDS量表的結(jié)構(gòu)，通過KMO值分析和Bartlert球形檢驗，提示兩個量表適合行因子分析。采用主成分分析法提取因子，為了使因子的意義更為明確，采用因子旋轉(zhuǎn)法。對于SAS量表，共提取4個主要因子，其方差解釋比例與相關(guān)結(jié)果類似[18、19]，也反映出肝硬化患者的一些特點，如精神情緒問題和軀體問題可能是主要的焦慮問題，與其他人群的表現(xiàn)是有差異的[20]。對于SDS量表，共提取5個主要因子，其方差解釋比例與相關(guān)研究結(jié)果也類似[18-20]。因子分析顯示肝硬化患者心理障礙、軀體問題和情感癥狀可能是主要的抑郁問題，與正常人群有一定的差異[20、21]。

因此，通過以上分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用SAS量表和SDS量表調(diào)查肝硬化患者心理狀況都具有較好的信度和效度。因為在調(diào)查過程中簡便易答，問卷回收率高。本研究也發(fā)現(xiàn)在調(diào)查過程中，SDS量表測評的穩(wěn)定性要好于SAS量表，可能提示抑郁問題在肝硬化患者中更為明顯。有關(guān)SAS和SDS量表的適用性研究還需要進一步擴大樣本深入研究，該量表所反映的肝硬化患者的焦慮和抑郁特點還有待進一步明確。