乙型肝炎肝硬化患者院內(nèi)獲得性感染相關(guān)危險因素分析*

王軍艷，陳建婷，張 婷，范 麗，杜 姍，蔣承志，牟花妮

由于肝硬化患者肝功能損害，機體抵抗力低下，很容易誘發(fā)各種感染[1，2]。感染作為住院患者最常見的并發(fā)癥之一，會加重病情，增加治療的難度，影響預后。肝硬化患者院內(nèi)獲得性感染與侵入性操作、低蛋白血癥和消化道出血等有關(guān)[3，4]。本文分析了乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生院內(nèi)獲得性感染的相關(guān)危險因素，以為臨床診治提供可借鑒的資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月～2017年1月我院診治的乙型肝炎肝硬化患者280例，男170例，女110例；年齡 23～75歲，平均年齡（52.3±2.4）歲。符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標準[5]。肝功能Child-Pugh A級96例，B級119例，C級65例。參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》診斷自發(fā)性細菌性腹膜炎、呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿系感染和敗血癥等。排除標準：①入院前已存在感染者；②合并腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、艾滋病等影響免疫功能的疾病。入組時患者及其家屬同意參加本研究并簽署相關(guān)知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核同意。

1.2 資料收集和臨床檢測 嚴格按照無菌原則收集痰、尿和血液標本送檢，嚴格依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)范》操作，對培養(yǎng)陽性的菌株實施細菌鑒定和進行藥敏試驗。通過醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)確定感染存在，并結(jié)合臨床癥狀、體征、血白細胞或/和中性粒細胞比率增高、血降鈣素原水平升高、細菌培養(yǎng)陽性和影像學檢查結(jié)果對所有納入對象進行感染的判定?？崭共杉o脈血，使用日本OLYMPUS-5400全自動生物化學分析儀檢測血生化指標；取血液，按1：4稀釋，實施淋巴細胞刺激培養(yǎng)，嚴格按照ImmuKnow試劑盒（美國Clylex公司）操作說明書檢測外周血CD4+T淋巴細胞ATP值。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本 t檢驗，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗，對影響患者院內(nèi)感染的因素先行單因素分析，再對有顯著意義的因素采用多元Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 乙型肝炎肝硬化患者院內(nèi)獲得性感染情況 在280例乙型肝炎肝硬化患者中，發(fā)生院內(nèi)感染57例（20.4%），其中自發(fā)性細菌性腹膜炎18例（31.6%），呼吸道感染12例（21.1%），胃腸道感染10例（17.5%）,泌尿系感染7例（12.3%）和敗血癥10例（17.5%）。

2.2 影響乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生院內(nèi)獲得性感染的單因素的分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡（x2=7.416，P=0.006）、住院時間（t=28.247，P＜0.001）、血清白蛋白 （t=2.661，P=0.008）、CD4+T 淋巴細胞ATP 值（t=8.122，P＜0.001）、Child-Pugh 分級（x2=10.577，P=0.005）、侵入性操作（x2=29.214，P＜0.001）、腹水（x2=25.776，P＜0.001）、消化道出血（x2=111.434，P＜0.001）為影響乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生院內(nèi)獲得性感染的相關(guān)危險因素，而感染與患者性別和是否發(fā)生肝性腦病無顯著性相關(guān)（P＞0.05，表1、表2）。

表1 感染與未感染肝硬化患者臨床資料（±s）比較

表1 感染與未感染肝硬化患者臨床資料（±s）比較

感染（n=57） 非感染（n=223） t值 P 值住院時間（d） 19.5±2.3 12.7±1.4 28.247 ＜0.001血清白蛋白（g/l） 31.8±5.7 34.6±7.4 2.661 0.008 CD4+T淋巴細胞ATP值（mg/L） 266.5±92.3 416.5±131.3 8.122 ＜0.001

表2 感染與未感染乙型肝炎肝硬化患者基線資料（%）比較

2.3 影響乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生院內(nèi)獲得性感染的多因素Logistic回歸分析 以篩選出的住院時間、血清白蛋白、Child-Pugh分級、侵入性操作、腹水、外周血CD4+T淋巴細胞ATP值和消化道出血作為自變量，以院內(nèi)獲得性感染作為因變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、侵入性操作、腹水、消化道出血、住院時間和血清白蛋白水平是發(fā)生院內(nèi)獲得性感染的獨立危險因素（表3）。

表3 乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生院內(nèi)獲得性感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肝硬化是以肝組織彌漫性纖維化、肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成為主的慢性肝病，主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓癥[6]。我國肝硬化患者眾多，其常見的病因有病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎和丙型肝炎、酒精中毒、脂肪性肝病、血吸蟲病、自身免疫性肝病和遺傳代謝性疾病等。大部分患者是肝炎肝硬化[7，8]。在我國，引起肝硬化最常見的病因是乙型肝炎病毒（HBV）感染，有10%～30%慢性乙型肝炎患者會轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不L期的病患使機體抵抗力低下，代謝功能紊亂，極易出現(xiàn)院內(nèi)感染，以至于加重患者病情[9，10]。本研究結(jié)果顯示乙型肝炎肝硬化患者院內(nèi)獲得性感染率為20.4%，最常見的感染是自發(fā)性細菌性腹膜炎，占比為31.6%，其次是呼吸道感染，占比為21.1%。有關(guān)學者也得到了類似的結(jié)論，如有人對128例乙型肝炎肝硬化患者的臨床特征進行了分析，結(jié)果顯示乙型肝炎肝硬化患者醫(yī)院感染率為25.8%，其中主要是腹腔感染，占比為為36.4%，其次是呼吸道感染，占比為24.2%，而且感染組病死率明顯高于非感染組，提示醫(yī)院感染是影響此類患者預后的重要原因之一[11]。肝硬化患者機體存在細菌清除障礙，肝功能不全、營養(yǎng)功能差和免疫防御功能減弱，以至于肝臟等臟器損害更加嚴重，增加了各臟器感染的風險[12，13]。由于失代償期肝硬化患者脾功能亢進和側(cè)支循環(huán)的形成，往往有腹水和消化道淤血等表現(xiàn)，有利于細菌的繁殖，隨著時間的延長會明顯增加院內(nèi)感染的風險[14]。呼吸道感染的發(fā)生主要因為患者呼吸道防御功能減弱，而且院內(nèi)各種病原菌廣泛存在，消毒隔離措施不嚴和臥床等易引起感染[15]。本研究還有17.5%患者是胃腸道感染，主要是患者消化道功能受到影響，清除細菌能力減弱引發(fā)的。在多重病原菌感染的肝衰竭和失代償期肝硬化患者，通過藥敏實驗發(fā)現(xiàn)，檢出的病原菌主要是革蘭陰性菌和真菌[16]。

本研究通過比較院內(nèi)感染組與非感染組患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)年齡、住院時間、血清白蛋白、Child-Pugh分級、侵入性操作、腹水和消化道出血為影響乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生院內(nèi)獲得性感染的相關(guān)因素，而兩組在性別和是否發(fā)生肝性腦病方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。年齡大的乙型肝炎肝硬化患者因為生理機能下降，機體防御能力減弱，且多合并其他基礎(chǔ)疾病，加重了肝功能衰竭，加上抵抗力下降，很容易發(fā)生感染[17，18]。所以，超過50歲的肝硬化患者需合理使用抗菌藥物，治療基礎(chǔ)疾病，加強飲食衛(wèi)生，營養(yǎng)均衡膳食，提高機體的抵抗力，預防醫(yī)院感染的發(fā)生[19，20]。當人體天然免疫屏障如皮膚黏膜等由于侵入性操作直接造成損傷，從而有利于細菌的侵入，諸如進行腹腔穿刺、胸穿、胃鏡檢查、留置導尿管或胃管、鼻飼等侵入性操作，損傷上皮組織，損傷胃腸道會嚴重影響腸道黏膜血供，增加了感染的風險。本研究發(fā)現(xiàn)感染組與非感染組患者在Child-Pugh分級方面有明顯差異，提示患者病程較長、病情較重會增加感染的機會。醫(yī)院是病原微生物廣泛存在的特定環(huán)境，隨著住院時間的延長會增加患者感染的風險。為預防醫(yī)院感染的發(fā)生，需要嚴格無菌技術(shù)操作，加強病室的消毒和嚴密隔離，增加空氣流通，限制探視人員，盡可能縮短住院時間[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)感染組患者外周血CD4+T淋巴細胞ATP值明顯低于非感染組，組間差異具有統(tǒng)計學意義，提示改善乙型肝炎肝硬化患者的免疫功能可能能減少院內(nèi)感染的發(fā)生。此外，從消除醫(yī)院感染的危險因素出發(fā)，還應該加強消除醫(yī)院感染的危險因素，如胃腸道的護理干預，改善低白蛋白血癥，嚴格監(jiān)測體溫變化，密切監(jiān)控患者病情，以預防醫(yī)院感染的發(fā)生。

綜上所述，乙型肝炎肝硬化患者更易發(fā)生院內(nèi)感染，改善肝功能、提高免疫細胞功能和加強空氣消毒對醫(yī)院獲得性感染的預防有一定的價值?；颊吣挲g、侵入性操作、腹水、消化道出血和住院時間是發(fā)生院內(nèi)獲得性感染的危險因素，臨床醫(yī)生應關(guān)注并消除這些危險因素，加強醫(yī)療和護理管理，以降低院內(nèi)感染發(fā)生率。