自體骨髓干細(xì)胞移植治療慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者療效初步研究

閆煥杰，張淑芹，趙文靜

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償，病情進(jìn)展迅速，病死率高達(dá)63%～72.3%[1-3]。在中國(guó)，乙型肝炎是導(dǎo)致ACLF的最常見(jiàn)病因[4]。目前，對(duì)于ACLF的治療尚缺乏有效手段，血漿透析濾過(guò)[5]和肝移植技術(shù)可挽救部分患者生命，但由于肝源供體緊缺、術(shù)后并發(fā)癥、免疫排斥等問(wèn)題限制了肝移植的應(yīng)用[6]。近年來(lái)，以干細(xì)胞為基礎(chǔ)的細(xì)胞治療應(yīng)用于臨床各領(lǐng)域，包括肝硬化和肝衰竭等，結(jié)果顯示其療效和安全性均較好[7-11]。本研究采用血漿透析濾過(guò)聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植治療早中期慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者，取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2013年6月～2016年6月在我院住院的早中期ACLF患者120例，男96例，女24例；平均年齡（48.3±9.7）歲。診斷符合肝衰竭診治指南（2012年版）的標(biāo)準(zhǔn)[12]，病因均為乙型肝炎病毒感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜8歲或＞65歲、孕婦或哺乳期女性、合并腹腔、肺部或其他系統(tǒng)嚴(yán)重感染、存在心、肺、腎等重要臟器功能不全/衰竭、存在惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病、骨髓疾患或增生不良、并發(fā)肝性腦病、上消化道大出血、肝腎綜合征、伴有Ⅲ期高血壓、有HIV重疊感染、有酗酒或吸毒史、凝血酶原活動(dòng)度＜35%或有嚴(yán)重出血傾向、外周血WBC＜4.0×109/L，PLT＜50×109/L或過(guò)敏體質(zhì)等影響治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，并報(bào)請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生主管部門備案。

1.2 基本治療 所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科綜合治療，包括抗感染、護(hù)肝、退黃、輸注血漿、白蛋白、抗病毒治療。給予血漿透析濾過(guò)（plasma diafiltration，PDF）治療，使用日本旭化成IQ-21型多功能血液凈化裝置、EC-40血漿分離器和CHDF-21一次性血液管路，治療用血漿1600～2000 mL，治療時(shí)間為5.0～6.5 h，血漿分離速度為8～9 mL/min，血流量為100～120 mL/min，濾過(guò)液流量為50 mL/min，濾過(guò)液總量為15000～18200 mL。綜合評(píng)估患者臨床癥狀、血生化指標(biāo)和凝血功能，確定PDF治療次數(shù)，每周進(jìn)行1～2次。

1.3 自體骨髓干細(xì)胞移植 術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真分析病情，向患者及其家屬說(shuō)明治療可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，簽署《自體骨髓干細(xì)胞采集術(shù)知情同意書》和《干細(xì)胞移植知情同意書》。給予粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）100 μg皮下注射×2 d。在手術(shù)室行骨髓采集術(shù)，自髂后上棘抽取患者骨髓血150～200毫升，采用負(fù)收集法分離骨髓血單個(gè)核細(xì)胞（寧夏中聯(lián)達(dá)生物有限公司），每例患者分離細(xì)胞數(shù)為 1.2×107～9.6×108，用0.9%生理鹽水制成細(xì)胞懸液5 mL，在X光透視下經(jīng)股動(dòng)脈插管至肝固有動(dòng)脈，將細(xì)胞懸液緩慢注入，術(shù)畢拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎，繃帶固定。

1.4 觀察指標(biāo) 使用日本光電肝功能儲(chǔ)備分析系統(tǒng)（DDG-3300K）脈動(dòng)色素密度法檢測(cè)吲哚菁綠15分鐘存留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15）；使用奧林巴斯全自動(dòng)生化分析儀（AU-2700）檢測(cè)肝功能指標(biāo)（寧波瑞源生物科技有限公司）；使用貝克曼血凝儀（ACL TOP7000）檢測(cè)凝血功能指標(biāo)（美國(guó)Instrument Laboratory Company）。應(yīng)用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）制定的活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分表評(píng)價(jià)患者健康狀況，ECOG評(píng)分是從患者的體力來(lái)了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力的指標(biāo)。ECOG體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記分為0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異；1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能進(jìn)行較重的體力活動(dòng)；2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)；3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅；4分：臥床不起，生活不能自理；5分：死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀的變化 血漿透析濾過(guò)治療的62例患者接受111例次PDF治療，平均治療（1.79±0.92）次。治療后患者乏力有不同程度的改善，精神好轉(zhuǎn)，腹脹減輕。治療12周，在40例并發(fā)腹水患者有9例（22.5%）腹水消退，5例（12.5%）腹水減少；治療24周，32例生存患者8例（25%）腹水未完全消退；治療48周20例生存患者無(wú)腹水；接受干細(xì)胞移植的58例患者共接受98例次PDF治療，平均（1.69±0.72）次。在自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)后1周，患者食欲、體力改善明顯，32例并發(fā)腹水患者在治療12周24例（75%）腹水消退，4例腹水減少，在24周和48周，所有生存患者均無(wú)腹水。

2.2 兩組肝功能指標(biāo)變化的比較 見(jiàn)表1。

2.3 兩組生存率比較 在治療24 w和48 w，干細(xì)胞移植組患者生存率顯著高于血漿透析濾過(guò)組（P＜0.05，表2）。在觀察期間有68例患者死亡，其中血漿透析濾過(guò)組42例，干細(xì)胞移植組26例，其中52例死于多器官功能衰竭，其他死亡原因有嚴(yán)重感染、肝腎綜合征和肝性腦病等。

2.4 兩組患者體能狀態(tài)評(píng)估和肝臟儲(chǔ)備功能變化比較 在治療24 w和48 w，干細(xì)胞移植組生存患者ECOG評(píng)分≥2級(jí)例數(shù)明顯低于血漿透析濾過(guò)組（P＜0.05）；在治療12 w和24 w，干細(xì)胞移植組ICGR15較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而血漿透析濾過(guò)治療組治療前后ICGR15無(wú)明顯改善（表3）。

表1 兩組肝功能指標(biāo)（±s）變化的比較

表1 兩組肝功能指標(biāo)（±s）變化的比較

與正常組比，①P＜0.001；②P＜0.01

例數(shù) TBIL（μmol/L） ALB(g/L) INR MELD血漿透析濾過(guò) 治療前 62 357.3±114.6 28.7±4.9 2.1±0.4 23.2±5.6治療 24 w 32 41.6±7.8 32.8±3.5 1.4±0.3 20.4±5.2干細(xì)胞移植 治療前 58 376.2±104.4 28.3±5.1 2.0±0.3 24.8±5.9治療24 w 41 43.9±6.7 35.0±3.7① 1.2±0.4① 18.6±4.1①

表2 兩組生存率（%）比較

表3 兩組ECOG評(píng)分≥2級(jí)病例數(shù)（%）和ICGR15(±s)比較

表3 兩組ECOG評(píng)分≥2級(jí)病例數(shù)（%）和ICGR15(±s)比較

與血漿透析濾過(guò)組比，①P＜0.05

ICGR15治療前 24 w 48 w 治療前 12 w 24 w血漿透析濾過(guò) 24（75.0） 18（56.3） 8（40.0） 31.6±19.6 30.6±12.4 28.7±10.3干細(xì)胞移植 29（72.5） 11（27.5）① 4（12.5）① 32.2±18.6 29.46±7.16 20.6±8.1①ECOG評(píng)分≥2級(jí)

2.5 兩組終末期肝病模型（model for end-stage liver disease,MELD）評(píng)分和 Child-Turcotte-Pugh（CTP）評(píng)分變化的比較 在干細(xì)胞移植后24 w，生存40例。12例治療前MELD＜20分者M(jìn)EDL評(píng)分下降，28例20≤MELD＜30分者，19例MELD＜小于20，另9例患者M(jìn)ELD評(píng)分有所下降。在移植后48 w，生存32例，其中MELD＜20分者20例，20≤MELD＜30分者12例；在治療24 w，生存患者治療前C級(jí)18例，B級(jí)22例，治療24 w則變?yōu)锳級(jí)24例，B級(jí)16例。在48 w生存者中，A級(jí)27例，B級(jí)5例；而在血漿透析濾過(guò)組，治療24 w和48 w生存患者M(jìn)ELD和CTP評(píng)分變化不明顯。

2.6 不良反應(yīng)情況 在血漿透析濾過(guò)治療過(guò)程中患者耐受性良好，無(wú)1例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；干細(xì)胞移植成功率為100%，無(wú)1例患者發(fā)熱、感染、白細(xì)胞下降，穿刺部位無(wú)出血或滲出。自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)后24 w所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查，肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)新生物或腫瘤樣異常病灶。

3 討論

干細(xì)胞是一類既有自我復(fù)制和高度增殖能力，又有多向分化潛能的細(xì)胞。研究表明，骨髓干細(xì)胞在肝臟微環(huán)境下可以分化為有功能的肝細(xì)胞，同時(shí)釋放多種細(xì)胞因子參與肝臟的修復(fù)[14-16]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，應(yīng)用集落刺激因子動(dòng)員骨髓安全有效，動(dòng)員后的骨髓干細(xì)胞能更好地達(dá)到治療目的，終末期肝病患者可耐受骨髓干細(xì)胞治療，且對(duì)肝臟功能的修復(fù)有積極的促進(jìn)作用[17，18]。Bai et al[19]采用自體骨髓干細(xì)胞移植治療32例失代償肝硬化患者，隨訪結(jié)果顯示干細(xì)胞移植術(shù)后大多數(shù)患者血清白蛋白升高，膽紅素下降，凝血功能改善，納差、乏力等癥狀消失，腹水消退。陳陽(yáng)述[20]等采用自體骨髓干細(xì)胞移植治療33例失代償期乙型肝炎肝硬化患者，結(jié)果顯示在常規(guī)口服核苷類抗病毒藥物和對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者，能有效地改善肝功能，且手術(shù)相對(duì)安全，風(fēng)險(xiǎn)較低。有人采用自體骨髓干細(xì)胞移植治療56例終末期肝病患者，數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示干細(xì)胞移植后4周多數(shù)患者食欲和體力改善明顯，納差、乏力等癥狀消失、腹水消退，術(shù)后8周血清白蛋白升高、凝血功能改善，術(shù)后12周肝臟儲(chǔ)備功能較治療前明顯好轉(zhuǎn)。

本研究在前期工作基礎(chǔ)上，采用血漿透析濾過(guò)聯(lián)合自體干細(xì)胞移植治療ACLF早中期患者，首先采用血漿透析濾過(guò)對(duì)患者進(jìn)行支持治療，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，使患者過(guò)渡到接受干細(xì)胞移植治療，使干細(xì)胞更好地向受損肝臟歸巢，發(fā)揮增殖和免疫修復(fù)作用。結(jié)果顯示，ACLF患者經(jīng)血漿透析濾過(guò)治療后可以安全地接受自體骨髓干細(xì)胞移植治療，接受干細(xì)胞移植的患者臨床癥狀改善和腹水消退情況均優(yōu)于血漿透析濾過(guò)治療組。在治療24 w和48 w，干細(xì)胞移植組患者生存率分別為70.7%和55.2%，明顯高于血漿透析濾過(guò)治療組。生存患者ECOG評(píng)分、MELD評(píng)分和CTP分級(jí)均優(yōu)于血漿透析濾過(guò)治療組，干細(xì)胞移植組術(shù)后8周血清ALB升高，術(shù)后12 w和24 w血清白蛋白升高最明顯，血清CHE升高，PT縮短，肝功能在移植術(shù)后持續(xù)改善，在移植術(shù)后12 w和24 w時(shí)較術(shù)前肝功能改善最明顯。術(shù)后12 w和24 w,干細(xì)胞移植組患者CGR15較治療前明顯好轉(zhuǎn)。血漿透析濾過(guò)治療組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生部分改善，而干細(xì)胞移植組各項(xiàng)指標(biāo)改善更明顯。

綜上所述，血漿透析濾過(guò)聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植治療乙型肝炎導(dǎo)致的ACLF早中期患者，可以有效修復(fù)肝損傷、改善肝功能、凝血功能和肝臟儲(chǔ)備功能，提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期，本研究結(jié)果提示該方法為乙型肝炎相關(guān)性ACLF患者提供了新的治療手段。我們的研究仍處在起步階段，如何在完全意義上促進(jìn)移植的干細(xì)胞向肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化，以便更有效地改善病變肝組織的結(jié)構(gòu)和功能仍是今后研究的重點(diǎn)。