妊娠中晚期應(yīng)用替比夫定阻斷HBsAg陽(yáng)性孕婦HBV母嬰傳播效果及對(duì)嬰兒接種乙肝疫苗應(yīng)答的影響*

譚 靜，葉曉林，王 慧

2012年歐洲肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的指南指出，對(duì)于血清HBsAg陽(yáng)性和HBV DNA＞1×106IU/ml的孕婦，可于妊娠后期服用替比夫定（LDT）、拉米夫定（LAM）和替諾夫韋（TDF）阻斷圍生期和宮內(nèi)HBV感染。同時(shí)，2012年亞太肝病學(xué)會(huì)（APSAL）有關(guān)指南也指出，為了防止HBV母嬰傳播，對(duì)于血清HBV DNA＞2×106IU/ml的妊娠婦女，在妊娠后期可以用LDT治療，TDF也可作為選擇之一。已知LDT和LAM同屬左旋類(lèi)核苷類(lèi)似物（NUCs），在病毒學(xué)和組織學(xué)應(yīng)答方面，LDT優(yōu)于LAM[1]。同時(shí)，LDT為明確的妊娠B級(jí)藥物，比LAM耐藥發(fā)生率更低。本研究選擇LDT治療妊娠中晚期血清HBsAg陽(yáng)性的孕婦，觀察了其阻斷HBV傳播的效果及其對(duì)嬰兒接種乙肝疫苗應(yīng)答的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月～2015年12月我院診治的血清HBsAg陽(yáng)性的妊娠中晚期孕婦及其新生兒各100例，納入孕婦在妊娠期未使用過(guò)其他C級(jí)以上藥物，排除妊娠期合并丙型肝炎或其他感染性疾病、妊娠期合并高血壓、流產(chǎn)或分娩死胎人群。孕婦知情本研究的所有內(nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療與免疫接種 在41例孕婦，自妊娠28周開(kāi)始給予替比夫定（北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20070029）600 mg口服，1 次 /d，直至分娩后停止服藥；另59例未接受抗病毒治療。按我國(guó)“0-1-6”方案給予所有新生兒重組酵母乙肝疫苗10 μg全程接種，同時(shí)在出生24 h內(nèi)注射人乙型肝炎免疫球蛋白（哈爾濱派斯菲科生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19983012）200 IU。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 采用電化學(xué)發(fā)光法（ECLIA）定量檢測(cè)血清HBsAg和HBeAg水平；采用FQ-PCR法檢測(cè)血清HBV DNA載量。血清HBV DNA載量＜1×103copies/ml為陰性，1×103copies/ml≤HBV DNA載量＜1×106copies/ml為低載量組，血清HBV DNA載量≥1×106copies/ml為高載量組。采用ELISA法檢測(cè)血清IFN-γ和和IL-10水平（試劑購(gòu)自合肥銳捷生物科技股份有限公司）。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) HBV宮內(nèi)傳播：新生兒出生24 h內(nèi)，即在主、被動(dòng)免疫接種前，靜脈血HBsAg陽(yáng)性和／或HBV DNA＞1×103copies/ml者診斷為HBV宮內(nèi)傳播；乙肝疫苗無(wú)或弱應(yīng)答：按標(biāo)準(zhǔn)全程接種乙肝疫苗后，血清抗-HBs達(dá)不到保護(hù)水平，即＜10 mIU/ml為無(wú)應(yīng)答，抗體水平在10～100 mIU/ml者為弱應(yīng)答，≥100 mIU/ml者為強(qiáng)應(yīng)答。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SAS 92軟件和SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，采用非條件Logtistic回歸模型分析影響應(yīng)答的因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生化、血清和病毒學(xué)指標(biāo)變化的比較 抗病毒組分娩后血清HBV DNA載量水平顯著降低（P＜0.05），而未抗病毒組未見(jiàn)明顯變化（P＞0.05，表1。

表1 兩組病毒、血清和生化學(xué)指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組病毒、血清和生化學(xué)指標(biāo)（±s）比較

與未抗病毒組比，①P＜0.05

例數(shù) HBV DNA（lg IU/ml） HBeAg（s/co） HBsAg（lgIU/ml） ALT（U/L）抗病毒組 抗病毒前 41 7.6±0.3 1268.7±248.6 4.3±0.4 37.2±3.1分娩后 41 2.0±1.3① 1268.9±121.5 4.3±0.5 38.2±2.9未抗病毒組 入組時(shí) 59 7.5±0.4 1289.1±329.7 4.3±0.5 37.1±4.5分娩后 59 7.1±1.6 1256.9±267.5 4.2±1.0 37.6±4.1

2.2 兩組圍生期指標(biāo)的比較 兩組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血和新生兒窒息發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在出生后隨訪1年，在41例抗病毒組孕婦分娩的嬰兒中無(wú)一例血清HBsAg呈陽(yáng)性，而在59例未抗病毒組嬰兒中6例（10.2%）血清HBsAg陽(yáng)性，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.436，P=0.035）。

2.3 影響嬰兒對(duì)乙肝疫苗接種應(yīng)答的因素分析 在嬰兒（12.3±1.0）月齡隨訪，發(fā)現(xiàn)對(duì)乙肝疫苗強(qiáng)應(yīng)答者80例，無(wú)/弱應(yīng)答者20例。是否抗病毒、血清HbeAg是否陽(yáng)性和是否發(fā)生HBV宮內(nèi)感染孕婦分娩的嬰兒對(duì)乙肝疫苗接種應(yīng)答強(qiáng)弱有顯著差異（P＜0.05，表2）；進(jìn)一步地調(diào)整混雜因素，經(jīng)Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，孕婦是否抗病毒治療為嬰兒對(duì)乙肝疫苗接種應(yīng)答的獨(dú)立影響因素（RR為0.121，95%CI為0.018～0.894，P＜0.05）。

表2 影響嬰兒對(duì)疫苗接種應(yīng)答的單因素分析（%）

2.4 血清不同IFN-γ和IL-10水平幼兒對(duì)乙肝疫苗接種應(yīng)答的差異比較 以血清IFN-γ水平為60.25 pg/ml和IL-10為88.24 pg/ml為界，發(fā)現(xiàn)高水平組嬰兒對(duì)乙肝疫苗強(qiáng)應(yīng)答發(fā)生率高（P＜0.05，表3）；以嬰兒對(duì)乙肝疫苗免疫應(yīng)答為因變量，在調(diào)整混雜因素后發(fā)現(xiàn)，新生兒血清IFN-γ和IL-10高水平是嬰兒對(duì)乙肝疫苗接種強(qiáng)應(yīng)答的保護(hù)因素；80例強(qiáng)應(yīng)答組血清IFN-γ和IL-10水平分別為（68.5±6.2）pg/ml和（98.2±7.8）pg/ml，顯著高于弱應(yīng)答組【分別為（54.2±4.0）pg/ml和（75.2±6.9）pg/ml，P＜0.05】。

表3 不同血清IFN-γ和IL-10水平嬰兒對(duì)乙肝疫苗應(yīng)答強(qiáng)度（%）比較

3 討論

針對(duì)HBV抗原透過(guò)胎盤(pán)的研究發(fā)現(xiàn)，還存在一些有效性和安全性的問(wèn)題[2～5]。有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦血清HbeAg水平顯著高于HBsAg[6～8]，即血清HbsAg水平可能較低，可能系孕婦處于妊娠這樣一個(gè)特殊的生理期，機(jī)體會(huì)自動(dòng)趨向于更強(qiáng)的免疫耐受來(lái)保護(hù)體內(nèi)的胎兒免受病毒的感染。同時(shí)HBeAg的分子量顯著低于HbsAg，也提示抗原顆粒大小也會(huì)影響胎盤(pán)透過(guò)率[9～11]。另一研究證明，因?yàn)镠BV cccDNA是HBV復(fù)制的原始模板，盡管服用抗病毒藥物，孕婦體內(nèi)HBV cccDNA下降也很慢，由于其未被徹底地清除[12～14]，所以導(dǎo)致血清HBsAg和HBeAg持續(xù)合成，水平居高不下。HBeAg可以與血清蛋白結(jié)合而進(jìn)入血液[15]?？紤]到HBV通過(guò)胎盤(pán)屏障的機(jī)制本身與特異性受體、受體種類(lèi)、數(shù)量和易感性以及免疫復(fù)合物形成等多重因素有關(guān)，阻斷HBV母嬰傳播的研究還需深入。同時(shí)，由于本研究用藥時(shí)間短，孕婦的免疫狀態(tài)可能不同，并且本研究納入樣本量有限，因此僅借此結(jié)果推斷母嬰傳播的發(fā)生機(jī)制還較難。

研究發(fā)現(xiàn)，T細(xì)胞免疫反應(yīng)弱是導(dǎo)致HBV持續(xù)復(fù)制的原因之一。因此，本研究通過(guò)檢測(cè)血清Th1和Th2型細(xì)胞因子水平來(lái)探討嬰兒對(duì)乙肝疫苗接種應(yīng)答的問(wèn)題，因?yàn)镮FN-γ由Th1細(xì)胞產(chǎn)生，可以促進(jìn)NK細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞吞噬病毒顆粒。IL-10由Th2細(xì)胞產(chǎn)生，可以促進(jìn)B細(xì)胞增殖，分化并產(chǎn)生lgG2a抗體，從而限制和終止炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果提示，母親在妊娠中晚期服用替比夫定及新生兒血清IFN-γ和IL-10高水平是嬰兒對(duì)乙肝疫苗接種應(yīng)答的保護(hù)性因素。由于新生兒和嬰兒期，進(jìn)行多次血清學(xué)檢測(cè)的困難，可能導(dǎo)致觀察研究難以按計(jì)劃進(jìn)行。研究新生兒對(duì)免疫接種應(yīng)答的影響因素，將有助于早期發(fā)現(xiàn)可能應(yīng)答差的嬰兒而給予相應(yīng)的干預(yù)和補(bǔ)種措施，是非常重要的課題。

本研究結(jié)果表明，在妊娠中晚期服用替比夫定，在分娩時(shí)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，血清病毒載量確實(shí)已經(jīng)陰轉(zhuǎn)，提示孕婦通過(guò)服用替比夫定可以通過(guò)抑制病毒復(fù)制，而降低傳播病毒的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者提出，服用替比夫定會(huì)導(dǎo)致HBsAg陽(yáng)性孕婦心肌酶升高，這也是一個(gè)應(yīng)該注意和密切隨訪的問(wèn)題。