慢性乙型肝炎病毒感染孕婦及其嬰幼兒隨訪管理研究*

朱婭鴿，雷春梅，郭丹丹，陳天艷

血清HBsAg陽性孕產(chǎn)婦將HBV傳給子代，主要包括宮內(nèi)感染、分娩時(shí)傳播和產(chǎn)后密切生活接觸傳播[1]。我國(guó) 30%～50%HBV感染者是通過母嬰途徑感染的。2006年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)育齡期婦女乙型肝炎病毒流行率為 6.61%[2]。因此，降低乙型肝炎病毒感染，減少乙型肝炎發(fā)病和相關(guān)死亡的關(guān)鍵在于阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播[3]。自1994年起，我國(guó)已推行廣泛的乙肝疫苗接種。我國(guó)5歲以下兒童乙型肝炎病毒感染率從2006年的5.67%已降至2014年的 0.32%[4]。乙型肝炎母嬰傳播阻斷綜合策略的研究是數(shù)十年來研究的熱點(diǎn)。但是，針對(duì)慢性乙型肝炎病毒感染孕婦及其嬰幼兒合理、科學(xué)、規(guī)范的隨訪管理，還少有報(bào)道?，F(xiàn)將我科近幾年在乙型肝炎病毒感染孕婦及其嬰幼兒隨訪管理方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、報(bào)道如下，以供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年9月～2017年9月在西安交大一附院感染病科門診就診的慢性乙型肝炎病毒感染孕婦1103例及其完成全程隨訪的嬰幼兒456名納入母嬰傳播阻斷隨訪管理。自發(fā)現(xiàn)妊娠到產(chǎn)后一年的孕婦和新生兒到3周歲的兒童納入本研究。根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》診斷慢性乙型肝炎病毒感染者，尿妊娠試驗(yàn)陽性和血清β-HCG＞5 μg/L確認(rèn)為妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：1，在慢性乙型肝炎病毒感染的基礎(chǔ)上合并其它疾?。ㄌ悄虿?、心臟病、艾滋病、結(jié)核、精神病和各種先天性疾病）；2，不能堅(jiān)持定期復(fù)診者。受試者自愿加入隨訪管理，能堅(jiān)持定期檢查，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)西安交大第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 管理方法 組建隨訪管理團(tuán)隊(duì)，隨訪團(tuán)隊(duì)由2名主任醫(yī)師、2名住院醫(yī)師和1名隨訪護(hù)士組成。開設(shè)乙型肝炎母嬰傳播阻斷專家門診，安排主任醫(yī)師坐診，接受母嬰傳播阻斷?？崎T診咨詢。發(fā)放調(diào)查問卷。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷問題，經(jīng)過5名副教授以上人員的討論和修改，一致認(rèn)為問卷切實(shí)、全面、可執(zhí)行。問卷包括三部分內(nèi)容：（1）研究對(duì)象的一般信息：姓名、年齡、聯(lián)系電話、微信號(hào)、家庭住址、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、是否有乙型肝炎家族史、妊娠史、家庭和婚姻狀況；（2）患者對(duì)乙型肝炎相關(guān)知識(shí)、母嬰傳播阻斷的策略等知識(shí)的認(rèn)知程度；（3）患者的健康知識(shí)需求及健康教育的模式。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，建立患者的健康管理電子檔案。認(rèn)知干預(yù)：向患者發(fā)放隨訪卡，卡片包括?？崎T診教授的出診時(shí)間、患者的復(fù)診時(shí)間、相關(guān)檢查項(xiàng)目、產(chǎn)后母親和嬰兒的隨訪時(shí)間及免疫接種時(shí)間等。借鑒國(guó)內(nèi)外慢性病管理的新理念，如“內(nèi)行患者計(jì)劃（expert patient program，EPP）”[5]，通過多種渠道，開展健康宣教。利用微信平臺(tái)，發(fā)送乙型肝炎母嬰傳播阻斷相關(guān)健康教育圖片及課件。有效利用“小貝殼APP”-中國(guó)肝炎基金會(huì)乙型肝炎母嬰傳播阻斷隨訪管理平臺(tái)。通過此平臺(tái)，專家可以隨時(shí)查閱患者檢查結(jié)果，患者可以與指定的專家互動(dòng)交流。邀請(qǐng)產(chǎn)科專家講解分娩過程、母親產(chǎn)后恢復(fù)和嬰兒護(hù)理方面的知識(shí)。定期進(jìn)行電話溝通，了解患者的身體和心理狀況。根據(jù)實(shí)際情況，適時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的、個(gè)體化的健康指導(dǎo)。心理干預(yù)：通過與患者的接觸，發(fā)現(xiàn)此類特殊人群的心理問題尤為突出，集中體現(xiàn)在擔(dān)心此病會(huì)傳然給嬰兒和擔(dān)心被歧視等。針對(duì)此類情況，我們采取的主要措施包括：首先講解疾病相關(guān)知識(shí)及母嬰傳播阻斷的綜合策略，消除自身的恐懼和顧慮，鼓勵(lì)其配偶參與相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，增加對(duì)患者的理解和包容，爭(zhēng)取最大限度的社會(huì)支持。告知患者，保持良好心情的重要性和必要性。告知患者及其家屬，母嬰傳播阻斷技術(shù)已經(jīng)比較成熟，基本可以實(shí)現(xiàn)乙型肝炎病毒的“零”傳播，減輕她們的焦慮情緒。告知他們，抑郁情緒可能增加胎兒先天發(fā)育缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)心理問題突出者，安排專職人員進(jìn)行針對(duì)性的心理輔導(dǎo)。行為干預(yù)：改變患者的不良生活方式。矚患者放松心情，保持良好的心態(tài)，合理的飲食及休息，定期隨訪。將所有隨訪的孕婦及其嬰幼兒統(tǒng)一編號(hào)，保存電子版和紙質(zhì)版資料，放置在專用的資料柜，由專人管理。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入數(shù)據(jù)。應(yīng)用 SPSS 13.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象人口學(xué)特征 納入的1103名孕婦來自西安市及其周邊區(qū)縣。年齡分布為20～38（平均年齡為27.6±2.9）歲；大學(xué)及以上學(xué)歷者占36.2%，高中及以下者占63.8%。參加隨訪的兒童562名，完成全程隨訪者456名，失訪率為18.9%。失訪原因主要是嬰幼兒采血較困難，幼兒家長(zhǎng)拒絕多次采血。另外，部分幼兒長(zhǎng)期不在西安市居住，給隨訪和檢查帶來不便。

2.2 乙型肝炎病毒感染孕婦對(duì)乙型肝炎母嬰傳播阻斷知識(shí)的認(rèn)知情況 見表1。乙型肝炎病毒感染孕婦對(duì)乙型肝炎母嬰傳播阻斷策略認(rèn)知不足，32.28%孕婦認(rèn)為可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，僅44.33%孕婦認(rèn)為可以考慮自然分娩，多數(shù)人認(rèn)為采取刨宮產(chǎn)可以減少乙型肝炎病毒母嬰傳播。41.89%孕婦認(rèn)為，孕期使用抗病毒藥是安全的，但是也會(huì)擔(dān)心抗病毒藥是否會(huì)對(duì)嬰兒遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響。

表1 孕婦認(rèn)知情況（n=1103）

2.3 乙型肝炎病毒感染孕婦健康知識(shí)需求情況 見表2。所有被調(diào)查者關(guān)注的重點(diǎn)是母嬰傳播阻斷的綜合策略如何開展、阻斷成功率、分娩方式的選擇和母乳喂養(yǎng)等問題。98.73%被調(diào)查者愿意接受?？漆t(yī)師或護(hù)士一對(duì)一健康指導(dǎo)，提示我們?cè)跅l件允許的情況下，盡量采取這種科學(xué)、合理、人文和個(gè)性化的健康教育方式。

2.4 干預(yù)對(duì)感染孕婦有關(guān)知識(shí)了解的變化和滿意度情況 經(jīng)過一系列的干預(yù)措施，感染孕婦對(duì)乙型肝炎知識(shí)和母嬰傳播阻斷知識(shí)的了解程度提高，依從性和滿意度大幅提高（P＜0.05，表3）。

2.5 隨訪嬰兒HBV感染情況 在456名全程參與乙型肝炎母嬰傳播阻斷隨訪管理的嬰幼兒中，2例（0.44%）嬰兒在6月時(shí)血清HBsAg陽性，提示母嬰傳播阻斷成功率為99.56%（454/456）。

表2 孕婦健康知識(shí)需求情況（n=1103）

表3 孕婦（n=1103）有關(guān)知識(shí)了解和滿意度（%）變化

3 討論

乙型肝炎母嬰傳播阻斷是指防止乙型肝炎病毒母嬰垂直傳播所應(yīng)采取的綜合策略。本研究結(jié)果顯示，44.33%孕婦可以考慮自然分娩，多數(shù)人認(rèn)為采取剖宮產(chǎn)可以縮短分娩時(shí)間，減少乙型肝炎病毒母嬰傳播的幾率。經(jīng)過主動(dòng)和被動(dòng)聯(lián)合免疫可成功減少母嬰病毒垂直傳播，分娩方式與 HBV感染率無相關(guān)性。因此，是否選擇剖宮產(chǎn)對(duì)阻斷乙型肝炎病毒垂直傳播意義不大[5，6]。

調(diào)查結(jié)果顯示，32.28%孕婦可以接受母乳喂養(yǎng)。據(jù)研究證實(shí)，母乳喂養(yǎng)不增加母嬰病毒傳播的危險(xiǎn)性。對(duì)于血清HBsAg陽性母親所分娩的新生兒出生12 h內(nèi)在注射乙型肝炎免疫球蛋白的同時(shí)進(jìn)行乙肝疫苗的全程接種，母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組感染發(fā)生率亦無顯著性差異[7]。但是，對(duì)于血清HBeAg陽性，且血清HBV DNA≥1×106拷貝/毫升的母親，應(yīng)告知母乳喂養(yǎng)可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。如選擇母乳喂養(yǎng)，應(yīng)建議定期監(jiān)測(cè)血清抗-HBs水平。母親正在服用對(duì)嬰兒生長(zhǎng)安全性不能確定的治療藥物時(shí)，不推薦母乳喂養(yǎng)。當(dāng)出現(xiàn)母親乳頭皸裂、滲血、嬰兒存在口腔潰瘍時(shí)，應(yīng)暫停母乳喂養(yǎng)[8]。

調(diào)查顯示，41.89%孕婦認(rèn)為在孕期使用抗病毒藥物是安全的，但是也有擔(dān)心抗病毒藥會(huì)對(duì)嬰兒遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良的影響。最近，亞太肝病學(xué)會(huì)和歐洲肝病學(xué)會(huì)均提出建議，對(duì)于高病毒載量的HBV感染母親在妊娠晚期使用合適的抗病毒治療可作為預(yù)防HBV母嬰傳播的有效措施。對(duì)于所有肝硬化、妊娠晚期 HBV DNA ＞1×106拷貝/毫升或既往有 HBV陽性嬰兒分娩史者，應(yīng)充分告知抗病毒治療的受益與風(fēng)險(xiǎn)，選擇安全的抗病毒藥物[9]。報(bào)道指出，對(duì)CHB孕婦在妊娠晚期給予替比夫定抗病毒治療，一方面可控制乙型肝炎活動(dòng)，改善肝功能，另一方面有助于減少 HBV母嬰垂直傳播，對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒無明顯的不良反應(yīng)[10]。

嬰幼兒感染乙型肝炎病毒主要是通過母親孕期垂直傳播和出生后的水平傳播。有研究表明，HBsAg陽性母親所分娩的新生兒對(duì)乙肝疫苗的免疫應(yīng)答能力低下，在完成計(jì)劃免疫后有一部分人不產(chǎn)生保護(hù)性抗體或抗體水平很低（抗-HBs＜10 IU/L），這些嬰兒出生后1～3歲還可以出現(xiàn)HBsAg由陰性轉(zhuǎn)為陽性的可能[11，12]。所以，隨訪開始時(shí)間應(yīng)設(shè)定為自嬰兒出生開始，1個(gè)月、7個(gè)月、1歲時(shí)隨訪，以后每年隨訪1次,直到嬰兒3歲時(shí)結(jié)束隨訪。在隨訪中發(fā)現(xiàn)嬰兒血清抗HBs水平降低或消失，應(yīng)及時(shí)通知家長(zhǎng)補(bǔ)充接種乙肝疫苗。