中國體癬和股癬診療指南(2018修訂版)

中國體癬和股癬診療指南工作組

1 定 義

體癬(tinea corporis)指發(fā)生于除頭皮、毛發(fā)、掌跖和甲板以外的淺表部位的皮膚癬菌感染。股癬(tinea cruris)則特指發(fā)生于腹股溝、會陰部、肛周和臀部的皮膚癬菌感染，屬于特殊部位的體癬[1]。

2 病原學(xué)與易感因素

體股癬的致病真菌為皮膚癬菌，共同的特點是親角質(zhì)。皮膚癬菌約有40余種，其中可引起人或動物致病的約有20余種。國內(nèi)各地區(qū)及不同醫(yī)院的流調(diào)資料顯示，體癬和股癬的病原菌大致相同，最常見的是紅色毛癬菌，其他包括須癬毛癬菌、犬小孢子菌和石膏樣小孢子菌等。動物源性的體癬則以犬小孢子菌感染最為多見[2]。皮膚癬菌可以在人與人、動物與人、污染物與人以及人體不同部位之間傳播?；颊唧w質(zhì)和環(huán)境因素在發(fā)病中起一定作用，如濕熱地區(qū)和高溫季節(jié)是體股癬高發(fā)的誘因，穿著不透氣及過緊衣物、肥胖多汗者或司機易患股癬；飼養(yǎng)寵物、糖尿病、密切接觸感染者及污染物、自身患有手足癬或甲真菌病等其他部位真菌感染易感染體癬。長期局部外用或者系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者可使皮損不典型，形成“難辨認(rèn)癬”。既往認(rèn)為陰囊少有皮膚癬菌感染，近年來發(fā)現(xiàn)并報道的陰囊癬明顯增多，多見于青少年，石膏樣小孢子菌和紅色毛癬菌為主要致病菌。體癬中的特殊類型還包括疊瓦癬，是由同心性毛癬菌引起的慢性淺部皮膚真菌感染，可由人與人密切接觸傳染，多見于南太平洋、東南亞、中南美洲等高溫潮濕地區(qū)，在我國近年罕見報道。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 體癬

原發(fā)損害為丘疹、水皰或丘皰疹，由中心逐漸向周圍擴展蔓延，形成環(huán)形或多環(huán)形紅斑并伴脫屑，其邊緣微隆起，炎癥明顯，而中央炎癥較輕或看似正常，伴不同程度瘙癢。

3.2 股癬

可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，基本損害與體癬相同，由股內(nèi)側(cè)向外發(fā)展的邊界清楚、炎癥明顯的半環(huán)形紅斑，上覆鱗屑，自覺瘙癢。

3.3 特殊類型

難辨認(rèn)癬(tinea incognita) 臨床表現(xiàn)多樣，常表現(xiàn)為鱗屑較少，界限不清，無邊緣隆起，中央可見膿皰、水皰，無自愈傾向，部分患者瘙癢明顯[3]。

陰囊癬(tinea of the scrotum) 陰囊單純性感染多由石膏樣小孢子菌所致，表現(xiàn)為特征性的上覆黃白色痂皮的斑片，而由紅色毛癬菌引起陰囊及其鄰近部位感染的臨床表現(xiàn)與股癬相似[4]。

疊瓦癬(tinea imbricata) 表現(xiàn)為泛發(fā)性同心圓樣或者板層樣鱗屑性斑片，一般不累及毛囊，少有瘙癢等自覺癥狀。

4 實驗室檢查

4.1 真菌鏡檢

刮取皮損邊緣鱗屑進行真菌鏡檢。難辨認(rèn)癬應(yīng)避開炎癥較為劇烈的水皰、膿皰區(qū)域，刮取相對干燥的鱗屑或者皰壁。標(biāo)本置于載玻片上，加10%氫氧化鉀(KOH)溶液后覆上蓋玻片，放置數(shù)分鐘或者稍微加熱后置于顯微鏡下觀察。陽性表現(xiàn)為有折光、細(xì)長、平滑、分支分隔菌絲和/或關(guān)節(jié)孢子。熒光染色法即滴加真菌熒光染液后覆上蓋玻片，在熒光顯微鏡下觀察，真菌成分(孢子或菌絲)呈現(xiàn)藍色或綠色熒光，能顯著提高真菌鏡檢陽性率和準(zhǔn)確性。

4.2 真菌培養(yǎng)與菌種鑒定

刮取皮損邊緣鱗屑接種于含氯霉素和放線菌酮的沙堡弱葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(SDA)可以減少培養(yǎng)過程中的細(xì)菌和其他腐生絲狀真菌的污染，25℃～28℃培養(yǎng)14～28 d。根據(jù)菌落形態(tài)、鏡下結(jié)構(gòu)及生理生化試驗進行皮膚癬菌表型鑒定。對表型難以鑒定的菌株可以采用rDNA-ITS分子測序鑒定，基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)亦有助于皮膚癬菌種水平的快速鑒定[5]。

4.3 組織病理

除非疑診皮膚癬菌肉芽腫，一般不做?；顧z組織經(jīng)過碘酸雪夫染色(PAS)和(或)六胺銀染色(GMS)可見角質(zhì)層中有與表皮平行分布的分隔分支菌絲、關(guān)節(jié)孢子等[6]。

4.4 其他實驗室診斷方法

體股癬的皮膚鏡檢查通常表現(xiàn)為紅色基底上沿皮紋分布的點狀血管，邊緣可見環(huán)狀薄層白色卷曲狀鱗屑，有時觀察到毳毛受累，呈螺旋狀或條形碼樣改變[7]。反射式共聚焦顯微鏡(RCM)在體股癬環(huán)狀鱗屑性紅斑部位可見真菌菌絲結(jié)構(gòu)[8]，作為輔助檢查手段。

5 診斷與鑒別診斷

體股癬診斷的主要依據(jù)為：①典型臨床表現(xiàn)；②真菌鏡檢陽性和/或培養(yǎng)分離到皮膚癬菌。

鑒別診斷：股癬需要與念珠菌性間擦疹、細(xì)菌所致紅癬、反向銀屑病、慢性家族性良性天皰瘡等疾病進行鑒別，體癬需要和濕疹、銀屑病、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、多形性紅斑、環(huán)狀肉芽腫、固定性藥疹等疾病進行鑒別；難辨認(rèn)癬臨床易誤診為亞急性濕疹、脂溢性皮炎、過敏性皮炎、紅斑狼瘡、酒渣鼻、多形性日光疹、單純皰疹、梅毒等多種疾病。疊瓦癬注意和離心性環(huán)狀紅斑、匍行性回狀紅斑、二期梅毒疹等疾病鑒別。陰囊癬需要與陰囊濕疹、慢性單純性苔蘚、反向銀屑病、扁平苔蘚、固定性藥疹、煙酸缺乏癥等疾病鑒別。病原學(xué)檢查有助于明確診斷。

6 治 療

治療原則：治療目標(biāo)是清除病原菌，快速緩解癥狀，清除皮損，防止復(fù)發(fā)。外用藥、口服藥或二者聯(lián)合均可用于體股癬的治療，強調(diào)個體化用藥。

6.1 局部治療

外用抗真菌藥物為首選[9]，一般為每日1～2次，療程2～4周。外用藥以咪唑類和丙烯胺類藥物最常用。咪唑類藥物包括咪康唑、益康唑、聯(lián)苯芐唑、酮康唑、克霉唑、硫康唑、舍他康唑、盧立康唑等。丙烯胺類藥物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬等。其他還有阿莫羅芬(嗎啉類)、利拉萘酯(硫代氨基甲酸酯類)、環(huán)吡酮胺(環(huán)吡酮類)，以及咪唑類和丙烯胺類復(fù)合制劑等。

同時含有抗真菌藥物和糖皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑，可用于治療炎癥較重的體股癬患者，但應(yīng)注意避免糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，建議限期應(yīng)用1～2周，隨后改為外用單方抗真菌藥物至皮損清除。對于股癬，特別要注意外用劑型的選擇，避免刺激反應(yīng)。

6.2 系統(tǒng)治療

外用藥治療效果不佳、皮損泛發(fā)或反復(fù)發(fā)作以及免疫功能低下患者，可用系統(tǒng)抗真菌藥物治療。常用特比萘芬和伊曲康唑。特比萘芬成人量為250 mg/d，療程1～2周。伊曲康唑200～400 mg/d，療程1～2周。如患者合并有足癬和/或甲真菌病，建議一并治療(參見相應(yīng)診療指南)。

6.3 特殊類型體股癬的治療

難辨認(rèn)癬 治療與體股癬基本一致。早期炎癥劇烈階段避免使用刺激性較大的劑型。面積大時需系統(tǒng)抗真菌藥物治療。

陰囊癬 治療與體股癬基本一致。首選外用抗真菌藥物，建議以乳膏劑為主，避免使用刺激性較大的劑型。局部治療失敗病例，可以根據(jù)病原菌種類選擇口服抗真菌藥。

疊瓦癬 該病復(fù)發(fā)率較高。局部治療效果較差，建議系統(tǒng)與局部抗真菌藥聯(lián)合治療。

6.4 特殊人群體股癬的治療[10]

老年人 除了感染部位及受累面積外, 還需要考慮合并癥和藥物相互作用等因素。如果感染面積較大且不宜采用系統(tǒng)治療時，局部治療應(yīng)適當(dāng)延長療程。如果需要系統(tǒng)抗真菌藥時，宜選擇藥物相互作用較少的藥物。

兒童 兒童皮膚更新速度較快，局部治療可能比成人患者有更好的臨床療效。皮損面積過大或者有明顯的毳毛受累時，可以考慮聯(lián)合口服抗真菌藥，特比萘芬和伊曲康唑治療兒童體股癬均安全有效。

妊娠及哺乳期 根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)的妊娠期藥物安全分級標(biāo)準(zhǔn)，目前歸入B類的抗真菌藥包括克霉唑、奧昔康唑、特比萘芬、萘替芬、環(huán)吡酮胺等藥物，在大劑量的動物安全性研究中沒有發(fā)現(xiàn)生殖毒性。克霉唑和咪康唑在多項大樣本的妊娠早期及中后期的臨床研究中表現(xiàn)出很好的安全性，未發(fā)現(xiàn)明確與之相關(guān)的胎兒異常的報告。上述藥物可在權(quán)衡利弊后酌情用于妊娠期體股癬的局部治療。

在哺乳期藥物安全分級中，克霉唑、酮康唑、咪康唑、特比萘芬等外用抗真菌藥被列入L2級(較安全，在有限數(shù)量的對哺乳母親用藥研究中，沒有證據(jù)顯示其副作用增加，和/或哺乳母親使用該種藥物有危險性的證據(jù)很少)。系統(tǒng)用特比萘芬和氟康唑亦列入L2級。哺乳期的體股癬，建議以L2級抗真菌藥物的局部治療為主。

免疫缺陷人群 建議局部與系統(tǒng)抗真菌藥物聯(lián)合治療，療程適當(dāng)延長并個體化，同時積極糾正免疫缺陷狀態(tài)。對于部分持續(xù)存在免疫功能缺陷的患者，可能需要長期維持治療。

7 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

紅斑、丘疹、鱗屑完全消退，真菌鏡檢和/或培養(yǎng)為陰性，可視為痊愈。部分患者皮損消退后局部可留有暫時性色素沉著。

8 預(yù)防與健康教育

建議患者貼身穿著吸汗透氣的棉質(zhì)衣物，避免和其他人混用衣物毛巾，內(nèi)衣應(yīng)定期洗曬煮燙等消毒處理。肥胖患者鼓勵更頻繁更換衣物，積極控制體重，易出汗部位可以使用粉劑保持局部干燥，易復(fù)發(fā)患者可以采用抗真菌粉劑進行預(yù)防。家庭成員有類似感染時，應(yīng)同時治療，合并足癬及甲真菌病時應(yīng)積極治療。如果系接觸寵物感染所致，應(yīng)對寵物進行真菌學(xué)檢查并治療，同時對寵物接觸過的家庭物品進行消毒處理。

參加本指南制定的專家為(按姓氏漢語拼音排序)：顧軍、李春陽、李福秋、李若瑜、劉維達、冉玉平、王愛平、溫海、席麗艷、余進、章強強、朱紅梅、朱敏。執(zhí)筆：呂雪蓮