慢性肺曲霉菌病55例臨床分析

康偉芳

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院干部病房,南平 353000)

肺曲霉病(pulmonary aspergillosis)是由曲霉菌屬真菌引起的一系列感染性肺部疾病。曲霉菌是條件致病性真菌，其孢子普遍存在于空氣中,肺曲霉病是通過吸入曲霉分生孢子而致病。盡管通常曲霉菌對宿主無害，但肺部的定植和感染可能發(fā)生在免疫系統(tǒng)變?nèi)醯娜松砩?。人口老齡化、廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素的使用等因素都會導(dǎo)致慢性肺曲霉菌病(hronic pulmonary aspergillosis CPA)發(fā)生[1]。慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、肺結(jié)核、哮喘、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺疾病合并肺曲霉病的報道近年也在逐漸增加，特別是慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、惡性腫瘤等這些疾病都會導(dǎo)致不同的免疫功能障礙，易導(dǎo)致CPA發(fā)生[2]。本研究通過分析總結(jié)CPA的臨床特點，為診斷和治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2012年2月2018年4月入住我院臨床確診的患者55例，男38例(69.1%)，年齡40～91歲，中位年齡66歲(65.9±12.7歲)。女17例(30.9%)，年齡介于40～86歲，中位年齡64歲(64.2±11.8歲)。2組在年齡、性別構(gòu)成異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。

1.2 研究方法

收集以下數(shù)據(jù)供進(jìn)一步分析：血常規(guī)檢查結(jié)果、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、癥狀、胸部計算機(jī)斷層掃描圖像、白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)。

1.3 CAP診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[3-4]

①慢性空洞性肺曲霉病(chronic cavitary pulmonary aspergillosis CCPA)，34例患者：在至少3個月的觀察期內(nèi)形成并1個或多個肺空腔(通常表現(xiàn)為多個肺空腔)，可能包含或不包含曲菌球，伴有肺部和全身癥狀，且炎癥標(biāo)記物升高。②慢性纖維化肺曲霉病(chronic fibrosing pulmonary aspergillosis CFPA)，0例患者：至少2個肺葉嚴(yán)重纖維化破壞，導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重喪失，是CCPA未經(jīng)治療的最終結(jié)果。③亞急性侵襲性肺曲霉菌病(semi-invasive aspergillosis SAIA)，15例患者：SAIA與CCPA具有相似的臨床和影像學(xué)特征,但進(jìn)展相對更快,病程通常在1～3個月，并且在1～3個月時表現(xiàn)出進(jìn)行性特征以及可變的影像學(xué)特征，包括空洞、結(jié)節(jié)。④單純性曲菌球(simple aspergilloma SA)，4例患者：在單個肺空洞中含有1個單發(fā)真菌球,隨訪至少3個月影像學(xué)沒有任何進(jìn)展。⑤曲霉菌結(jié)節(jié)(aspergillus nodule AN)，2例患者：1個或多個結(jié)節(jié)(<3 cm)，通常不形成空洞。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸

4例單純性肺曲霉菌球和2例曲霉菌結(jié)節(jié)患者均行肺段或肺葉切除，術(shù)后預(yù)后良好。慢性空洞性肺曲霉病、亞急性侵襲性肺曲霉菌病患者均給與抗真菌藥物伊曲康唑、伏立康唑靜脈滴注或口服序貫治療半年以上，其中15例患者因反復(fù)咯血，病情穩(wěn)定后行肺段或肺葉切除，術(shù)后預(yù)后良好；其中有5例患者因大咯血、合并細(xì)菌感染死亡；其余的病情好轉(zhuǎn)或痊愈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié) 果

2.1 患者一般臨床資料

患者一般臨床資料見表1，在診斷為CPA的55例患者中，34例診斷為慢性空洞性肺曲霉病(CCPA)，15例亞急性侵襲性肺曲霉菌病(SAIA)，4例單純性肺曲霉菌球(SA)，2例曲霉菌結(jié)節(jié)(AN)。在CPA患者中合并慢性阻塞性肺疾病29例(52.7%)，惡性腫瘤6例(10.9%)，肺結(jié)核5例(9.1%)，哮喘4例(7.3%)，支氣管擴(kuò)張4例(7.3%)，間質(zhì)性肺疾病1例(1.8%)。CPA患者最常見的癥狀是咳嗽(94.5%)，咳痰(81.8%)，咯血(54.5%)，發(fā)熱(36.4%)，呼吸困難(14.5%)，胸痛(10.9%)。4名患者(5.5%)無癥狀。

表1 55例CPA患者的臨床癥狀特征 n(%)

2.2 患者的影像學(xué)表現(xiàn)

患者的影像學(xué)表現(xiàn)見表2，所有患者均接受胸部CT檢查，最常見的CT異常是空腔(96.4%)，結(jié)節(jié)(63.6%)，滲出或?qū)嵶?7.3%)和胸膜增厚(5.5%)。其中大部分(78.6%)是孤立性病變。

表2 55例CPA患者的放射學(xué)特征 n(%)

2.3 患者的實驗室檢查

患者的實驗室檢查見表3，所有55例CPA病例均有曲霉菌感染的直接證據(jù)，痰液(68.9%)，肺部切除手術(shù)(38.2%)，經(jīng)皮肺活檢(3.6%)或支氣管鏡活檢(5.9%)確定病原體。血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，患者組的白細(xì)胞(WBC)平均值為7.8±3.4×109/L(正常范圍，3.8～9.7×109/L)，C反應(yīng)蛋白(CRP)平均值為45.5±52.3 mg/L(正常范圍，0～5 mg/L)，血沉(ESR)平均值為36.5±26.9 mm/h(正常范圍，0～20 mm/h)。

表3 55例CPA患者的實驗室特征 n(%)

3 討 論

慢性肺曲霉病(CPA)可分為慢性空洞性肺曲霉病(CCPA)、慢性纖維化肺曲霉病(CFPA)、亞急性侵襲性肺曲霉菌病(SAIA)、單純性曲菌球(SA)、曲霉菌結(jié)節(jié)(AN)等類型。CPA通常會導(dǎo)致咳嗽、咯血、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難、胸痛，患者還有可能出現(xiàn)體重減輕、身體不適、出汗或厭食等癥狀[5]。SAIA、CCPA、SA患者在發(fā)熱，呼吸困難和胸痛臨床癥狀存在差異。曲霉菌肺病的臨床表現(xiàn)取決于真菌與宿主之間的相互作用。CPA最常見的肺基礎(chǔ)疾病為慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、哮喘、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺疾病。其中慢性阻塞性肺疾病、哮喘、間質(zhì)性肺疾病患者常因糖皮質(zhì)激素及廣譜抗生素使用導(dǎo)致一定程度的免疫抑制，肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張患者常因肺結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致對曲霉菌清除能力下降，惡性腫瘤患者機(jī)體抵抗力下降和化療過程中免疫抑制狀態(tài)也易發(fā)生CPA[6]。

從實驗室檢查中可見，SAIA患者組的白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血沉水平中顯著高于CCPA、SA、AN患者，SAIA與其他CPA亞型間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。白細(xì)胞在啟動和執(zhí)行急性炎癥反應(yīng)以及隨后通過炎癥反應(yīng)過程中起著至關(guān)重要[7]。因此，雖然白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血沉水平在CPA中幾乎沒有診斷價值，但它們可能有助于區(qū)分SAIA和其他CPA亞型。

CPA的胸部CT掃描特征可表現(xiàn)為典型真菌球、空洞、結(jié)節(jié)、滲出或?qū)嵶?、胸膜增厚等?fù)雜特點。CCPA通常首先呈現(xiàn)為滲出或?qū)嵶?，而后進(jìn)展形成更明顯的空腔[8]。單個和多個結(jié)節(jié)也可以存在于CPA。SAIA和CCPA很難在胸部CT上彼此區(qū)分，因為它們都表現(xiàn)出慢性浸潤性炎癥，而后可進(jìn)展為空洞和曲霉球特征。單純曲霉病和曲霉菌結(jié)節(jié)的成像特征具有較強(qiáng)的可辨識性[9]。

不同形式的曲霉菌感染與發(fā)病率和死亡率顯著不同。治療的選擇取決于CPA的亞型和臨床情況。首先，對于穩(wěn)定性和無癥狀的單純性曲菌球、曲霉菌結(jié)節(jié)患者，需每半年至1年的定期胸部CT檢查，不需要抗真菌治療。然而，對于有癥狀的患者，尤其是伴有嚴(yán)重咯血的患者，如果心肺功能允許情況下手術(shù)切除病變的是治療單純性曲菌球、曲霉菌結(jié)節(jié)的最佳選擇[10]，而CCPA、CFPA、SAIA患者的手術(shù)獲益要少得多，因而口服三唑類抗真菌藥物中伏立康唑或伊曲康唑是一線治療的主要手段，三唑類抗真菌藥物的主要作用方式是抑制麥角甾醇合成破壞曲霉菌細(xì)胞膜，最終導(dǎo)致真菌細(xì)胞死亡?？诜⒖颠蚧蛞燎颠蚩梢愿纳粕钯|(zhì)量，減少進(jìn)行性肺纖維化，減少咯血，但抗真菌藥物治療通常起效很慢，因此，建議至少口服4～6個月抗真菌藥物治療，對抗真菌藥物無明顯不良反應(yīng)的人應(yīng)延長至9個月甚至是長期治療[11]。

實際上SAIA和CCPA盡管表現(xiàn)出相似的臨床和放射學(xué)特征，但兩者之間的預(yù)后和治療是有差異的，SAIA通常發(fā)生在免疫力低下或非常虛弱的患者身上，且比CCPA進(jìn)展更快。SAIA患者更易檢測出血液中的曲霉菌抗原，顯示出曲霉菌侵入肺實質(zhì)[12]。本研究中亞組的比較顯示，SAIA和CCPA的WBC計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血沉明顯不同，這些結(jié)果有助于區(qū)分這兩種情況。因此，在診斷CPA的時，根據(jù)臨床、影像學(xué)和實驗室檢查的整體特征作出決定是非常重要的。

臨床上應(yīng)提高對慢性肺曲霉菌病的認(rèn)識，對有肺基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤病史患者，出現(xiàn)典型真菌球、空洞、結(jié)節(jié)、滲出或?qū)嵶?、胸膜增厚等特點時，應(yīng)積極尋找病原學(xué)證據(jù)，早期診斷并盡早抗真菌治療或手術(shù)治療，避免危重感染，并合理選用抗真菌藥物，提高治療成功率。