平衡式穩(wěn)態(tài)自由進動序列MRA診斷腎動脈狹窄：Meta分析

李 航，龔曉明，鄧 明，汪明月，魯植艷*

(1.武漢大學中南醫(yī)院影像科，湖北 武漢 430071；2.中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230001)

腎動脈狹窄(renal artery stenosis, RAS)是難治性高血壓和慢性腎功能不全的重要原因，選擇無創(chuàng)、有效的檢查手段早期診斷RAS具有重要意義[1]。平衡式穩(wěn)態(tài)自由進動序列(balanced steady-state free procession, B-SSFP)屬非對比劑增強MRA技術(shù)(non-contrast enhancement MRA, non-CE MRA)，可重復性高，且不使用對比劑，避免了對比劑過敏反應的發(fā)生和對腎功能的損害[2-3]。目前對于B-SSFP MRA診斷RAS的價值已多有探討[4-5]，但均為小樣本研究，且結(jié)果存在差異。本研究采用Meta分析的方法綜合評價B-SSFP MRA診斷RAS的價值。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與篩選 計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為SSFP、steady state free precession、true FISP、true fast imaging with steady state precession、FIESTA、fast imaging employing steady-state acquisition、time SLIP、time spatial labeling inversion pulse、TFE、turbo field echo、fast field echo、FFE、renal artery obstruction、renal artery obstructions、renal artery stenosis。檢索時間均為建庫至2017年10月25日。由2名醫(yī)學影像與核醫(yī)學專業(yè)三年級碩士獨立進行文獻檢索，并二次檢索納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻，出現(xiàn)分歧時經(jīng)協(xié)商一致。

1.2 納入與排除標準 參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的診斷性試驗納入與排除標準，并結(jié)合本研究的具體情況制定納入和排除標準。納入標準：①研究類型為B-SSFP MRA診斷RAS，以RAS≥50%為陽性；②金標準為對比增強MRA(contrast-enhanced MRA, CE-MRA)；③研究對象為疑診RAS患者，年齡>13歲，性別、國家不限；④以腎動脈為研究單位，可獲得四格表數(shù)據(jù)，包括真陽性值(truepositive， TP)、假陽性值(false positive， FP)、假陰性值(false negative， FN)和真陰性值(true negative, TN)；⑤診斷性試驗，包括前瞻性及回歸性研究，納入文獻語言為英文。排除標準：①綜述、病例報告及文摘類研究；②動物實驗。

1.3 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取 由另外2名放射科診斷醫(yī)師獨立進行文獻篩選及信息提取，提取的信息包括文獻基本信息(第一作者、發(fā)表年、國家、納入病例數(shù)、MR設(shè)備、序列及掃描方法)和四格表數(shù)據(jù)。如一項研究中提供了數(shù)種不同的診斷效能(不同MR掃描方法或多個作者評價得到多組結(jié)果)，則分別提取每組研究結(jié)果，并將每組結(jié)果獨立納入。2名醫(yī)師提取結(jié)果存在分歧時，通過協(xié)商解決。

1.4 文獻質(zhì)量評價 采用診斷準確性研究質(zhì)量評價工具-2評價納入研究的偏倚風險，對每個條目做出“是”(低度偏倚或適用性好)、“否”(高度偏倚或適用性差)或“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用Meta Disc 1.4統(tǒng)計分析軟件。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(檢驗水準α=0.05)，若P≤0.05，則認為納入的研究間存在異質(zhì)性，并結(jié)合I2值定量判斷異質(zhì)性大小，I2<25%為異質(zhì)性較小，25%≤I2≤50%為異質(zhì)性中等，I2>50%為存在高度異質(zhì)性。計算敏感度對數(shù)與(1-特異度)對數(shù)的Spearman秩相關(guān)系數(shù)檢驗有無閾值效應，若P>0.05，提示不存在閾值效應，反之則存在閾值效應；計算合并敏感度、特異度、診斷比值比(diagnostic odds ratio, DOR)，繪制匯總ROC(summary ROC, SROC)曲線并計算AUC。根據(jù)AUC值評價B-SSFP MRA診斷RAS的價值，AUC為0.7～0.9表示診斷價值中等，AUC>0.9表示具有較高診斷價值。采用Stata 12.0統(tǒng)計分析軟件繪制漏斗圖，Deeks秩檢驗評價發(fā)表偏倚的可能性，P≤0.05提示存在發(fā)表偏倚，反之則不存在。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過電子數(shù)據(jù)庫及手工檢索初檢出相關(guān)文獻57篇，經(jīng)過去重、閱讀標題及摘要、通讀全文后，最終納入12篇文獻[6-17]，其中7篇[6-7,9,11,13-15]包含2名評價者的2組結(jié)果，1篇[16]包含3種MR掃描方法的3組結(jié)果，共計21組結(jié)果。共納入716例患者，1 563支腎動脈/副腎動脈，共59支腎動脈、副腎動脈因圖像質(zhì)量差被排除。文獻篩選流程見圖1；納入文獻的基本特征見表1。

2.2 文獻質(zhì)量評價 1篇[11]評分為15分，9篇評分為14分[6-9,12,13,15-17]，2篇[10,14]評分為13分。風險主要集中于病例選擇及疾病進展。

注：IFIR：流入反轉(zhuǎn)恢復序列；FIESTA:穩(wěn)態(tài)采集快速成像序列; BH:單通道呼吸觸發(fā); 3BH:3通道呼吸觸發(fā);*：第1名評價者分析結(jié)果；#：第2名評價者分析結(jié)果

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.3 統(tǒng)計分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性檢驗Spearman秩相關(guān)系數(shù)為-0.41(P=0.06)，提示不存在閾值效應。本研究敏感度和特異度的P值均<0.05，I2值分別為55%和85%，提示納入文獻存在高度異質(zhì)性，故采用隨機效應模型合并效應量。

2.3.2 Meta分析 SSFP診斷RAS的合并敏感度、特異度分別為0.85[95%CI(0.81，0.88)，I2=56.8%)和0.96[95%CI(0.95，0.97)，I2=85.3%；圖2)。合并DOR為137.94[95%CI(84.75，224.50)；圖3]，SROC曲線的AUC為0.964 4(圖4)。

2.3.3 Meta回歸及亞組分析 回歸分析結(jié)果顯示異質(zhì)性可能來源于發(fā)表年(P=0.038，合并DOR=2.93，表2)。按照納入研究發(fā)表年分為A組(2011年及以后)和B組(2010年及以前)。亞組分析結(jié)果顯示A組敏感度、特異度分別為0.85[95%CI(0.79，0.90)，I2=10%]和0.98[95%CI(0.97，0.99)，I2=33%]，B組敏感度、特異度分別為0.85[95%CI(0.79，0.89)，I2=72%]和0.93[95%CI(0.92，0.95)，I2=88%]。

表2 對引起異質(zhì)性因素的回歸分析結(jié)果

2.3.4 發(fā)表偏倚分析 Deeks線性回歸分析結(jié)果顯示P=0.07，表明納入各研究之間不存在發(fā)表偏倚。

圖2 B-SSFP MRA診斷RAS的合并敏感度(A)及特異度(B)森林圖

3 討論

目前診斷RAS的方法主要有多普勒超聲、DSA、CTA和CE-MRA。超聲檢查易受操作者經(jīng)驗的影響。DSA具有血管損傷和出血風險[2]。CTA和CE-MRA所用對比劑存在腎功能損害和腎纖維化風險[3]。臨床需要無需對比劑的無創(chuàng)影像學方法。B-SSFP MRA是最佳的非CE-MRA腎血管成像技術(shù)，該序列權(quán)重取決于T2/T1的比值，由于血液的T2值較長，T2/T1比值較大，在圖像上呈現(xiàn)為明顯高信號，可與軟組織形成較好的對比；配合反轉(zhuǎn)恢復脈沖進一步抑制背景軟組織和靜脈，可用于腎動脈血管成像。

本研究采用Meta分析系統(tǒng)評價B-SSFP MRA診斷RAS的價值。以CE-MRA為診斷標準時，B-SSFP MRA診斷RAS合并敏感度為0.85，特異度為0.96，AUC為0.964 4，提示其具有較高診斷價值。本研究納入的文獻質(zhì)量評分較高，僅2篇評分為13分，其余均為14或15分。

Meta分析結(jié)果顯示本研究納入文獻存在一定異質(zhì)性，回歸分析結(jié)果顯示研究間異質(zhì)性可能來源于文章發(fā)表年；亞組分析顯示A組(2011年及以后)的合并敏感度(I2=10%)和特異度(I2=33%)的異質(zhì)性明顯減低。納入研究中，近年發(fā)表文獻的腎動脈圖像質(zhì)量明顯高于早年文獻，可能是影響診斷效能及Meta異質(zhì)性結(jié)果的原因之一。

為提高結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性，本研究在Meta分析過程中由2名影像醫(yī)學與核醫(yī)學專業(yè)的研究生獨立提取數(shù)據(jù)、評價文獻質(zhì)量，以減少偏倚，并制定了嚴格的納入標準及排除標準。但本研究仍存在一定局限性：①以CE-MRA為診斷標準，而未采取DSA，診斷效能可能存在偏差，Coenegrachts等[18]發(fā)現(xiàn)，以DSA為金標準時，B-SSFP診斷RAS的敏感度和特異度分別為1.00和0.98，SROC的AUC值為0.99，提示B-SSFP在RAS診斷方面可能具有更高價值，還需多中心研究進一步證實；②部分研究納入患者數(shù)較少，尤其陽性結(jié)果更少，需更多合理設(shè)計的大樣本前瞻性研究進一步驗證；③采用B-SSFP技術(shù)，影響圖像質(zhì)量的關(guān)鍵在于選擇最佳反轉(zhuǎn)時間(inversion time, TI)，而對于年齡和呼吸頻率不同的患者，合適的TI并不同[19-20]，本研究納入文獻的TI為1 200 ms或1 300 ms，未針對不同患者進行參數(shù)優(yōu)化選擇，可能影響腎動脈的顯像效果和對RAS的診斷，也可能是部分患者檢查失敗的原因；④納入文獻中有1篇[13]分別應用3.0T和1.5T MR設(shè)備對16例和51例患者進行檢查，但并不影響診斷腎動脈主干狹窄[21]，未予排除；⑤納入研究采用的MR設(shè)備生產(chǎn)廠家、軟件配置及數(shù)據(jù)的采集方式并不完全相同，可能對腎動脈圖像質(zhì)量有一定影響。

圖3 B-SSFP MRA診斷RAS的合并DOR森林圖

圖4 B-SSFP MRA診斷RAS的SROC曲線

綜上所述，B-SSFP MRA對RAS診斷有較高價值，有望成為腎功能不全患者首選的腎動脈病變檢查方法。