剪切波彈性成像對(duì)食管靜脈曲張的診斷價(jià)值

趙 瑋，于 寧，種 靜

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，山東 青島 266003)

食管靜脈曲張(esophageal varices， EV)破裂是肝硬化上消化道出血的最常見原因。肝硬化患者中，EV發(fā)病率達(dá)50%，EV破裂出血的死亡率為20%～35%，患者可因救治不及時(shí)而導(dǎo)致失血性休克乃至死亡[1-2]。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)可減少EV破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率。內(nèi)鏡是檢查EV的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于價(jià)格及其操作過程中可引起患者不適等，不能達(dá)到隨診要求。剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)作為一種無創(chuàng)超聲檢查技術(shù)，具有安全、方便、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。既往研究[3-4]多以瞬時(shí)彈性成像(transient elastography, TE)、聲脈沖輻射彈性成像(acoustic radiation force impulse imaging， ARFI)預(yù)測(cè)EV破裂。本研究探討SWE對(duì)EV分級(jí)和破裂出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2018年2月我院臨床確診的肝硬化患者103例，男84例，女19例，中位年齡52.0歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用SWE技術(shù)成功測(cè)量肝硬度(liver stiffness， LS)、脾硬度(spleen stiffness， SS)及其他參數(shù)；②接受實(shí)驗(yàn)室及內(nèi)鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、脾腫瘤及其他腫瘤；②門靜脈血栓；③乙型病毒性肝炎外的其他類型肝硬化；④手術(shù)治療門靜脈高壓史(包括脾栓塞術(shù)、經(jīng)皮肝門體分流術(shù)及脾切除術(shù)等)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 SWE檢查 采用Supersonic imagine Aixplorer超聲診斷儀，SC6-1凸陣探頭，頻率3.5 MHz，囑患者仰臥，在B型超聲的基礎(chǔ)上行SWE檢查，測(cè)量深度為肝包膜下1 cm，避開脈管系統(tǒng)。測(cè)量肝臟時(shí)，囑患者上抬右上肢，以充分暴露肋間隙；將探頭置于右側(cè)第7～9肋間，由B型超聲切換為SWE模式，囑患者屏氣，測(cè)量LS，重復(fù)5次，取其均值。測(cè)量脾臟時(shí)囑患者上抬左上肢，將探頭置于左側(cè)第9～11肋間，測(cè)量脾長(zhǎng)徑，切換為SWE模式測(cè)量SS，重復(fù)5次，取均值。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室及胃鏡檢查 超聲檢查后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查。由臨床醫(yī)師進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)，計(jì)算LS×脾長(zhǎng)徑與血小板計(jì)數(shù)的比值指數(shù)(LSPS)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase， AST)與血小板計(jì)數(shù)的比值指數(shù)(aspartate aminotransferase and platelet count ratio index, APRI)：LSPS=LS×脾長(zhǎng)徑/血小板計(jì)數(shù)，APRI=(AST/AST正常上限值×100)/血小板計(jì)數(shù)，AST正常上限值=40 U/L。由1名臨床醫(yī)師于完成超聲及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查后1周內(nèi)行內(nèi)鏡檢查。

采用文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)診斷EV，并將EV分為F1～F3，紅色征是EV破裂出血的高危因素。低危EV定義為F1無紅色征、無Child-Pugh C；高危EV定義為F2～F3、F1伴紅色征或伴Child-Pugh C。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0及MedCalc 15、Graphpad Prism 6統(tǒng)計(jì)分析軟件，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布計(jì)量資料。采用χ2檢驗(yàn)比較有無EV、低危與高危EV、有無EV破裂出血患者間性別和Child-Pugh分級(jí)，對(duì)年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、LSPS、APRI、LS、SS采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)納入多因素Logistic回歸方程。采用Spearman相關(guān)分析觀察有無EV與Child-Pugh分級(jí)、LSPS、APRI、LS和SS的相關(guān)性(∣r∣≤0.40為相關(guān)性弱，0.40<∣r∣≤0.60為相關(guān)性中等，0.60<∣r∣≤0.80為相關(guān)性強(qiáng)，0.80<∣r∣≤1.0為相關(guān)性很強(qiáng))。繪制SS診斷有無EV、低危與高危EV、有無EV破裂出血的ROC曲線，計(jì)算AUC、特異度、敏感度、約登指數(shù)、陽性似然比(positive likelihood ratio， +LR)和陰性似然比(negative likelihood ratio， -LR)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

103例患者中，28例無EV，75例有EV(43例低危EV、32例高危EV；58例無EV破裂出血，17例有EV破裂出血)。

有無EV患者的性別、年齡、BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，Child-Pugh分級(jí)、LSPS、APRI、LS、SS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1和圖1、2。LS(診斷比值比為1.98)、SS(診斷比值比為2.57)為預(yù)測(cè)EV的獨(dú)立影響因素。

低危與高危EV患者Child-Pugh分級(jí)、LS、SS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，LSPS、APRI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。有無EV破裂出血患者的SS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3；SS為預(yù)測(cè)低危與高危EV及有無EV破裂出血的獨(dú)立影響因素(診斷比值比分別為2.16、2.37)。

ROC曲線分析結(jié)果顯示的LSPS、APRI、LS、SS診斷EV的閾值及效能見表4和圖3A。LS、SS診斷低危和高危EV的閾值及效能見表5和圖3B。SS診斷有無EV破裂出血的AUC為0.93(P<0.01)，閾值為39.30 kPa，特異度98.43%、敏感度76.74%，約登指數(shù)0.77，+LR 3.05，-LR 0.23。

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，有無EV與Child-Pugh分級(jí)相關(guān)性較弱(r=0.35，P<0.05)，與LSPS、APRI、LS相關(guān)性中等(r=0.52、0.45、0.51，P均<0.05)，與SS相關(guān)性強(qiáng)(r=0.61，P<0.05)。

3 討論

超聲彈性成像技術(shù)可客觀、定量分析LS，目前應(yīng)用較多的主要有TE、ARFI、SWE等技術(shù)。TE是較早用于臨床的彈性成像技術(shù)[6]，不僅用于肝纖維化分級(jí)的研究，還可用于預(yù)測(cè)EV及門靜脈高壓等[7-8]。但TE存在諸多局限性：肥胖、嚴(yán)重腹腔積液、肋間隙過窄常導(dǎo)致測(cè)量失敗，且無二維成像功能。SWE較多用于判斷肝纖維化分級(jí)[7,9]。本研究評(píng)價(jià)SWE及其他參數(shù)診斷EV嚴(yán)重程度及破裂出血的效能。

表1 有無EV患者各參數(shù)比較

表2 低危與高危EV患者Child-Pugh分級(jí)、LSPS、APRI、LS、SS比較

表3 有無EV出血患者Child-Pugh分級(jí)、LSPS、APRI、LS、SS比較

表4 LSPS、APRI、LS、SS診斷EV的效能

表5 LS、SS診斷低危與高危EV的效能

圖1 肝硬化患者，男，56歲，無EV，SWE測(cè)量圖 A.LS； B.SS 圖2 肝硬化患者，男，47歲，有EV，SWE測(cè)量圖 A.LS; B.SS 圖3 ROC曲線 A.LSPS、APRI、LS、SS診斷EV； B.LS、SS診斷高危EV

門靜脈高壓是導(dǎo)致EV及破裂出血的主要危險(xiǎn)因素。Egawa等[13]指出肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient， HVPG)>10 mmHg是EV破裂出血的重要危險(xiǎn)因子，但測(cè)量HVPG為有創(chuàng)檢查。本研究發(fā)現(xiàn)SS可預(yù)測(cè)EV破裂出血，且診斷效能較高(AUC=0.93)，將39.30 kPa作為預(yù)測(cè)EV破裂出血的閾值，其特異度為98.43%，敏感度為76.74%。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)SWE對(duì)于EV分級(jí)及破裂出血的診斷效能較高，隨著EV程度增加，LS、SS均增加，但SS診斷效能優(yōu)于LS，考慮其原因在于LS的測(cè)量值不僅受肝臟炎癥、淤血、膽汁淤積等影響，還受谷丙轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素的影響。

本研究的不足：樣本量有限，有關(guān)LS、SS對(duì)EV的診斷價(jià)值尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以驗(yàn)證；為單中心、回顧性研究，所獲結(jié)果尚需進(jìn)行多中心研究證實(shí)。