骨髓間充質干細胞治療下肢缺血性疾病療效的Meta分析

王承恩，楊 敏，佟小強，宋 莉，牛國晨，閆子光，張碧輝，鄒英華

(北京大學第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

下肢缺血性疾病的發(fā)病率逐年上升，嚴重危害患者的健康和生活[1]。下肢血管狹窄、閉塞造成供血減少，常引起下肢疼痛、間歇性跛行，甚至出現潰瘍、壞疽等嚴重并發(fā)癥，可導致截肢、死亡，已成為威脅人類健康的重大疾病[2]。隨著介入治療技術的進步，經皮腔內血管成形術通過球囊擴張或支架植入可解除血管狹窄，使下肢血流得到重建[3]，已逐漸成為治療該病的首選手段；但對于下肢血管彌漫性狹窄、膝下流出道不佳的患者，目前介入技術尚難以獲得良好療效，癥狀改善不明顯，患者預后差、病死率高[4]。骨髓間充質干細胞(bone marrow mesenchymal stem cells, BMSCs)能夠自我更新，具有多向分化潛能，可參與損傷組織的修復和重建[5]。近十余年來，BMSCs逐漸用于臨床治療下肢缺血性疾病，并成為一種極具前景的治療模式[6]，但其療效及安全性仍存在爭議。本文通過Meta分析的方法評價BMSCs治療下肢缺血性疾病的療效，為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索2018年3月20日前在PubMed、EMbase及Cochrane Library數據庫中發(fā)表的BMSCs治療下肢缺血性疾病相關英文臨床對照研究。檢索詞為peripheral arterial disease、diabetic foot、critical limb ischemia、bone marrow、stem cells及其近義詞。

1.2 納入和排除標準 納入標準：研究類型為臨床對照研究；研究對象為下肢缺血性疾病患者；干預措施為采用BMSCs進行治療；結局指標包括截肢率、無截肢生存率、踝肱指數、潰瘍愈合率、疼痛評分及無痛行走距離。排除標準：無對照組；無法獲得可分析數據；重復發(fā)表文獻；基礎實驗、動物實驗及病例報道。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名研究者按照納入、排除標準獨立篩選文獻，判斷不一致時通過討論或咨詢第3名研究者解決。提取的主要信息包括作者、發(fā)表年、例數、性別、年齡等一般資料以及評價療效的指標。

1.4 文獻質量評價 由2名研究者按照Cochrane協(xié)作網提供的偏倚風險評價表分別對文獻質量進行評價，判斷不一致時通過討論或咨詢第3名研究者解決。將文獻質量分為“低風險偏倚” “高風險偏倚”“不清楚”。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用RevMan 5.3統(tǒng)計分析軟件。當I2≤50%，P≥0.1時，認為納入的文獻同質性較好，通過固定效應模型進行Meta分析；當I2>50%，P<0.1時，認為納入的文獻存在異質性，通過隨機效應模型進行Meta分析。計數資料采用相對危險度(relative risk, RR)及95%CI表示，計量資料采用均數差(mean difference, MD)及其95%CI表示。采用漏斗圖對發(fā)表偏倚進行評價。通過逐一剔除納入文獻的方法判斷敏感度，驗證分析結果的穩(wěn)定性。

2 結果

2.1 檢索結果 初步檢索出相關文獻5 985篇，剔除重復文獻757篇，根據納入和排除標準，閱讀題目和摘要后排除不合要求的文獻5 205篇；進一步閱讀剩余文獻全文，排除18篇，最終納入5篇臨床對照試驗研究[7-11]。

2.2 納入文獻的一般信息和質量評價 5篇文獻中共包含180例下肢缺血患者，其中134例接受經皮肌肉注射BMSCs治療，隨訪時間3～6個月。納入研究的一般資料見表1；納入文獻整體質量較好，見圖1。

圖1 納入文獻質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 截肢率 共4篇文獻[7-9，11]報道了BMSCs治療后截肢率，各研究匯總后無明顯異質性(I2=0)，具有較好同質性，選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，BMSCs組與對照組截肢率比較差異無統(tǒng)計學意義[9.02% vs 16.04%，RR=0.52，95%CI(0.24，1.10)，P=0.09]，見圖2。

表1 納入文獻的基本特征

注：#：細胞用量為1×106/kg體質量；*：細胞用量為2×106/kg體質量

圖2 BMSCs組與對照組治療后截肢率森林圖 圖3 BMSCs組與對照組12個月治療后無截肢生存率森林圖 圖4 BMSCs組與對照組治療后踝肱指數森林圖

2.3.2 無截肢生存率 共4篇文獻[7-9，11]報道了BMSCs治療后12個月的無截肢生存率，各研究無明顯異質性(I2=0)，具有較好同質性，選用固定效應模型，Meta分析結果顯示，BMSCs組與對照組無截肢生存率比較差異無統(tǒng)計學意義[89.92% vs 83.65%，RR=1.09，95%CI(0.98，1.21)，P=0.12]，見圖3。

2.3.3 踝肱指數 共4篇文獻[7-9,11]報道了BMSCs治療后患者的踝肱指數，其中BMSCs組86例，對照組70例，匯總后檢測到異質性(I2=34%)，具有較好同質性，選用固定效應模型，Meta分析結果顯示，與對照組相比，BMSCs組患者踝肱指數提高0.15，2組差異有統(tǒng)計學意義[MD=0.15，95%CI(0.12，0.18)，P<0.000 01]，見圖4。

2.3.4 潰瘍愈合率 共3篇文獻[7-9]報道了BMSCs治療后患者的潰瘍愈合率，其中BMSCs組50例，對照組52例，各研究間存在異質性(I2=79%)，選用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，BMSCs組與對照組潰瘍愈合率比較差異有統(tǒng)計學意義[88.89% vs 55.32%，RR=1.42，95%CI(0.82，2.46)，P=0.021)，見圖5。

2.3.5 疼痛評分 共4篇文獻[7-9,11]報道了BMSCs治療后患者的疼痛評分，BMSCs組86例，對照組70例，各研究匯總后無明顯異質性(I2=0)，具有較好同質性，選用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與對照組比較，BMSCs組患者的疼痛感明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.38，95%CI(-1.65，-1.11)，P<0.000 01)，見圖6。

2.3.6 無痛行走距離 共3篇文獻[9-11]報道了BMSCs治療后患者無痛行走距離，BMSCs組70例，對照組53例，各研究間無明顯異質性(I2=0)，具有較好同質性，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與對照組相比，BMSCs組治療后患者無痛行走距離明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(MD=202.20，95%CI(154.30，250.10)，P<0.000 01)，見圖7。

圖5 BMSCs組與對照組治療后潰瘍愈合率森林圖 圖6 BMSCs組與對照組治療后疼痛評分森林圖 圖7 BMSCs組與對照組治療后無痛行走距離森林圖

2.4 發(fā)表偏倚 以截肢率和無截肢生存率為例對納入的研究進行漏斗圖分析，散點大致呈漏斗狀，對稱分布于有效線兩側，均在95%的線性范圍內，Meta分析結果受發(fā)表偏倚的影響較小。

2.5 敏感度分析 通過檢測每個單項研究對總合并效應量的影響，發(fā)現截肢率、無截肢生存率、踝肱指數、疼痛評分、無痛行走距離的結果具有良好的穩(wěn)定性，較為可信。

3 討論

隨著介入治療技術的廣泛推廣，血管腔內成形術已經逐漸成為治療下肢缺血性疾病的重要手段。但對于嚴重下肢缺血、血管彌漫性病變的患者，介入治療往往難以改善患者癥狀、降低截肢率，采用再生醫(yī)學的理念促進缺血部位形成側支血管可能是治療下肢缺血最有前景、甚至是最后的治療方法[12]。近十余年來，隨著對干細胞治療領域研究的不斷深入，干細胞治療下肢缺血性疾病被認為可以促進血管形成，加速側支循環(huán)建立[13]。BMSCs是骨髓中除造血干細胞之外的另一種重要的成體干細胞，具有多向分化潛能、低免疫原性、取材方便、擴增迅速、遺傳背景穩(wěn)定等特點，在組織工程、細胞及基因治療等方面具有廣闊應用前景。隨著對BMSCs治療研究的不斷深入，動物研究[14]證實，BMSCs移植后，下肢缺血癥狀可得到改善；另有學者[15]采用BMSCs治療13例糖尿病足患者，結果顯示患者足部疼痛改善率可達84.6%，保肢率達80%；但由于缺少對照組或安慰劑對照，并不能充分說明下肢缺血癥狀的改善系由BMSCs引起。

本研究對納入的5篇BMSCs治療下肢缺血性疾病的臨床對照研究進行Meta分析，以截肢率和無截肢生存率、踝肱指數、潰瘍愈合率、疼痛評分和無痛行走距離作評價指標，結果顯示，與對照組比較，下肢缺血患者BMSCs治療后截肢率、無截肢生存率差異均無統(tǒng)計學意義，但踝肱指數、疼痛評分和無痛行走距離改善較明顯，提示BMSCs可更好地改善下肢缺血患者的部分臨床癥狀，提高患者生活質量。BMSCs治療下肢缺血性疾病的具體機制目前尚未完全明確，可能因干細胞在缺血部位可以分化為內皮細胞，并參與構成新生血管壁；此外，干細胞自身可以分泌多種細胞活性因子，通過自分泌或旁分泌效應來促進缺血部位血管形成和血流的恢復，從而改善缺血相關癥狀。

本研究的局限性：①納入研究文獻的質量不同，部分文獻中未提到具體采用何種隨機方法、是否采用盲法評價等；②各試驗中使用的BMSCs來源不同、細胞量也不統(tǒng)一；③納入試驗樣本量較少，隨訪時間較短，仍需更大樣本、更長時間的臨床隨機對照研究，以進一步評估BMSCs治療的遠期療效。

綜上所述，BMSCs治療下肢缺血性疾病雖然不能顯著降低截肢率和提高無截肢生存率，但可以改善臨床癥狀。