肝硬化靜脈曲張性與非靜脈曲張性上消化道出血的臨床特征

張曉艷 張海濤 楊立新 張伯鵬 陳靜

我國引起肝硬化最主要的病因是HBV感染和酒精性肝病。彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成是其組織學(xué)特征[1]。上消化道出血(Upper Gastrointestinal Bleeding，UGB)是肝硬化患者臨床常見的并發(fā)癥之一，由于UGB患者病情變化快、進(jìn)展迅速，故死亡率較高，遠(yuǎn)期預(yù)后差，有超過50%的患者因第一次發(fā)生出血而導(dǎo)致死亡[2]。對于肝硬化引起的UGB，可分為靜脈曲張性和非靜脈曲張性出血，出血的原因不同，治療方案不一，患者預(yù)后亦有所不同。本研究通過對比較肝硬化靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血的內(nèi)鏡檢查結(jié)果、臨床資料特點(diǎn)、合并癥、并發(fā)癥以及預(yù)后情況等，探討肝硬化靜脈曲張性與非靜脈曲張性上消化道出血的臨床特征，為臨床治療提供參考。

資料和方法

一、一般資料

選取2014年1月至2017年1月于我院住院的上消化道出血患者390例。其中肝硬化患者226例，占57.95%，非肝硬化患者164例，占42.05%；肝硬化患者中，靜脈曲張性上消化道出血患者102例，占45.13%；非靜脈曲張性上消化道出血患者124例，占54.87%。肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2015年慢性乙型肝炎、丙型肝炎防治指南以及2010年酒精性肝病診療指南等[3-5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。嘔血或者黑便是上消化道出血的主要臨床表現(xiàn)，化驗(yàn)大便分析：潛血、陽性。出血的確診依靠食管胃十二指腸鏡檢查，診斷依據(jù)2000年中華消化內(nèi)鏡學(xué)分會的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除進(jìn)食食物引起的黑便，以及嚴(yán)重心腦血管疾病的患者。

二、研究方法

根據(jù)內(nèi)鏡、患者病情等臨床資料，將收集的患者分為3組。A組：肝硬化靜脈曲張性上消化道出血患者102例(26.15%)；B組：肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血患者124例(31.80%)；C組：非肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血患者164例(42.05%)。觀察A、B兩組患者的一般資料、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)、并發(fā)癥以及3組患者預(yù)后情況。

三、評價(jià)指標(biāo)

觀察A、B兩組患者的一般資料(性別、年齡)、臨床表現(xiàn)(嘔血、黑便、便血、咖啡樣嘔吐物)、肝硬化病因、肝功能Child-Pugh分級、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)(Alb、Hb、PLT、BUN、Cr以及輸血量)、合并癥(糖尿病、高血壓、冠心病)、并發(fā)癥(肝癌、門靜脈血栓、肝腎綜合征、肝肺綜合征)以及患者預(yù)后(再出血、介入或手術(shù)、死亡)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 A、B兩組一般資料與臨床特征比較

A組嘔血發(fā)生率(72.5%)較B組(47.6%)高；咖啡樣嘔吐物發(fā)生率(7.84%)較B組(19.35%)低；肝功能Child A級(31.4%)較B組(18.5%)高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B兩組者在性別、年齡、肝硬化病因，肝功能Child B級、Child C級、黑便、便血方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1和表2。

二、 A、B兩組實(shí)驗(yàn)室檢查與并發(fā)癥比較

A組Alb(33.72±6.79) g/L較B組(30.10±6.56) g/L高，A組BUN(7.85±5.71) mmol/L較B組(9.69±5.92) mmol/L低，A組輸血量(8.99±5.80) U較B組(10.26±2.76)U少；A組冠心病發(fā)病率2.94%較B組12.90%低；A組并發(fā)癥中門靜脈血栓發(fā)病率16.67%較B組4.84%高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B兩組Hb、PLT、Cr、糖尿病、高血壓、肝癌、肝腎綜合征、肝肺綜合征方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3和表4。

三、3組患者內(nèi)鏡特點(diǎn)比較

A組肝硬化靜脈曲張性出血內(nèi)鏡下可見食管靜脈曲張63例(61.76%)，胃底靜脈曲張39例(38.24%)；B、C兩組均以十二指腸潰瘍出血為主，B組十二指腸潰瘍出血發(fā)生率較C組低(37.90%對51.83%)，胃潰瘍出血發(fā)生率較C組高(19.35%對7.93%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

四、3組預(yù)后情況比較

A組再出血發(fā)生率最高17.65%，B組次之7.26%，C組最低4.88%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組患者死亡率最高2.94%；3組患者介入或手術(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 A、B兩組一般資料比較

表2 A、B兩組肝功能和臨床表現(xiàn)比較 [n(%)]

表3 A、B兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

注：Alb：白蛋白，Hb：血紅蛋白，PLT：血小板計(jì)數(shù)，BUN：尿素氮，Cr：血肌酐

表4 A、B兩組合并癥、并發(fā)癥比較[n(%)]

表5 B、C兩組內(nèi)鏡特點(diǎn)比較[n(%)]

討 論

肝硬化并發(fā)上消化道出血的的原因大體可分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血。靜脈曲張性出血最常見的是食管胃底靜脈曲張破裂出血，以嘔血為主要臨床表現(xiàn)；非靜脈曲張性出血以咖啡樣嘔吐物為主要臨床表現(xiàn)，常見病因有消化性潰瘍、門脈高壓性胃病、急性胃黏膜病變、胃癌等[7]。除此之外，異位靜脈曲張、胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥以及肝源性胃腸功能衰竭等少見的病因亦可引起上消化道出血[8]。因肝硬化靜脈曲張性出血與非靜脈曲張性出血的病因、治療方案不同，故探尋二者的病因以及臨床特點(diǎn)，對臨床針對性個(gè)體化治療，改善患者預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。

門靜脈高壓是靜脈曲張性出血與消化性潰瘍、門脈高壓性胃病形成的重要條件。引起上消化道出血考慮與以下機(jī)制有關(guān)：(1)食管下段與胃底部血流經(jīng)過胃冠狀靜脈最后回流至門靜脈主干，由于胸腔負(fù)壓作用，靜脈回流增多，胃酸及胃內(nèi)酸性反流物等侵蝕食管，再加上粗糙飲食或者飲酒等因素，曲張靜脈更容易發(fā)生破裂出血；(2)門靜脈壓力升高，胃粘膜毛細(xì)血管通透性增加、血管擴(kuò)張，可引起血液淤積、循環(huán)血量不足、胃黏膜防御機(jī)制減弱等等，導(dǎo)致胃黏膜屏障破壞；(3)肝硬化患者肝臟功能受損，凝血因子及纖維蛋白原合成減少，凝血-抗凝平衡功能紊亂，導(dǎo)致上消化道出血的發(fā)生率增加[9,10]。

本研究中，肝硬化上消化道出血患者男性明顯多于女性患者，考慮與男性所從事勞動時(shí)間較長、勞動強(qiáng)度較高，所承擔(dān)的社會壓力較女性大，可能會通過飲酒等方式釋放壓力，而導(dǎo)致不良的生活習(xí)慣，加重肝臟的負(fù)擔(dān)[11]。肝硬化靜脈曲張組嘔血發(fā)生率較非靜脈曲張組高，咖啡樣嘔吐物發(fā)生率低，這與Rotondano等[12]研究結(jié)果相符。與非靜脈曲張組相比較，靜脈曲張組ALB濃度、門靜脈血栓發(fā)病率較高；BUN濃度、輸血量較少(P<0.05)。考慮靜脈曲張性出血患者病情通常平穩(wěn)，將進(jìn)行進(jìn)一步的診治。隨著胃鏡的進(jìn)展，臨床對肝硬化非靜脈曲張性出血作為一突發(fā)事件給予高度重視，24 h內(nèi)急診行內(nèi)鏡檢查有助于提高診治效果[13]。

本研究中，肝硬化靜脈曲張性出血以食管靜脈曲張破裂出血所占比例最高，肝硬化非靜脈曲張性出血和非肝硬化非靜脈曲張性出血均以十二指腸潰瘍出血為主?；颊哳A(yù)后情況方面比較，A組再出血發(fā)生率最高，B組次之，C組最低。A組患者死亡率最高，說明肝硬化患者由于門靜脈壓力增加，對靜脈曲張性患者的預(yù)后影響較大，容易引起上消化道出血，并且再出血發(fā)生率、死亡率亦較非靜脈曲張性患者高。非靜脈曲張性出血患者遠(yuǎn)期預(yù)后較好，死亡率較低。

綜上所述，肝硬化靜脈曲張性上消化道出血的發(fā)生率低于非靜脈曲張性出血，并發(fā)癥門靜脈血栓、再出血發(fā)生率、死亡率高于非靜脈曲張性上消化道出血。由于二者的治療方案、遠(yuǎn)期預(yù)后有所差異，故早期行內(nèi)鏡檢查，明確出血病因，對于指導(dǎo)臨床治療，改善病人的預(yù)后具有重要的臨床意義。