改良版Munro風險評估量表的編制

廖冬花, 湯彩霞, 羅 懋, 楊 澤, 歐陽文瑞, 吳艷平

(1.南華大學護理學院, 湖南 衡陽, 421001； 2.湖南省長沙市中心醫(yī)院 手術室, 湖南 長沙, 410004)

2016年4月美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)將壓瘡重新定義為壓力性損傷(PI)，是指發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設備接觸處。PI可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛[1]，嚴重威脅患者生命健康，給社會帶來沉重的經濟壓力與醫(yī)療負擔。美國每年用于治療PI的費用高達1億美金[2]。而圍手術期患者常因術前營養(yǎng)狀況、術中麻醉、術后多處帶管等成為PI高風險人群，其發(fā)生率高達3.7%～27.2%[3]，且隨著年齡的增長病死率越高。因此，PI一直是手術室護理領域中研究的熱點與難題[4]。

為了預防PI的發(fā)生，有效的評估工具至關重要，但國內并無標準的統(tǒng)一的評估工具。目前，國內較常用的有Braden、Norton和Waterlow評估表。Braden評估量表在國內外使用較為廣泛，對高危人群具有較好的預測效果，但不適合評估手術患者[5]。Norton評估量表適合老年人[6]。Waterlow評估量表雖然包含有手術相關因素，但并不全面，且評估內容較多，耗時較長，臨床上應用比較困難[7]。2016年美國圍手術護士協(xié)會在中美圍手術期壓瘡預防高峰論壇會議中推薦了專用于手術患者的Munro壓瘡風險評估表(Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale)[8]，該量表從術前、術中、術后三個不同的階段評估PI風險，但經國內應用研究也發(fā)現(xiàn)有缺陷。例如，賈靜等[9]的研究表明，Munro量表靈敏度高，但特異性較差，還需要麻醉醫(yī)生合作評估，且個別項目不是手術室常規(guī)檢測指標，增加了護理工作量。李冬雪等[10]認為，Munro量表對圍術期手術患者發(fā)生壓瘡風險的預測效度一般，有待進一步改進與完善。童琍琍等[11]指出，Munro量表較其他量表可能更適合手術患者的壓瘡風險評估，但術前風險評估部分有待改良?？傊?，現(xiàn)有的PI危險評估表對于圍手術期患者PI風險評估預測性不強，有必要對其進一步加以修訂和完善以適合我國國情。因此，本研究擬在Munro量表的基礎上對其進行優(yōu)化，編制適用我國圍術期患者PI工具，旨在為臨床護理人員預防圍手術期PI發(fā)生提供一定的評估依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組

課題小組共有8人，其中主任護師1名、副主任護師2名、主管護師1名、國際傷口造口治療師1名、湖南省某高校碩士研究生導師1名、護理研究生2名。課題小組的主要任務是制定專家咨詢函，遴選專家，發(fā)放和回收問卷，并對咨詢結果分析、整理與論文撰寫等。

1.2 編制調查問卷

本研究以患者安全理論為基礎[12]，通過前期對相關領域工作經驗豐富的人員進行半結構式訪談，了解目前手術患者PI評估工具使用現(xiàn)狀，以及Munro評估量表臨床應用情況評價，并在參照Munro評估量表及國內外相關文獻的基礎上自行制定第1輪專家咨詢問卷。最終確定指標要求：簡便易行、指標的重要性強、量表實用。問卷內容包括：①致專家信：介紹研究背景、目的、填表說明及要求等。②圍手術期PI評估體系：包括一級指標3項、二級指標29項、以及評價指標依據(jù)表。指標重要性賦值依據(jù)Likert 5級評分法分為1=很不重要，2=不重要，3=一般，4=重要，5=非常重要5個等級，并設意見修改欄。③專家調查表：年齡、學歷、職務、職稱、工作單位、科室、從事臨床護理或PI相關工作年限等。④專家對指標的熟悉程度(Cs)及判斷依據(jù)(Ca)調查表：熟悉程度分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉，分別賦值為(1.0、0.8、0.6、0.4、0.2)；判斷依據(jù)：根據(jù)專家判斷依據(jù)大、中、小3個程度分別賦值為理論分析(0.3、0.2、0.1)、實踐經驗(0.5、0.4、0.3)、參考國內外文獻(0.1、0.1、0.1)、直覺判斷(0.1、0.1、0.1)[13]。

1.3 遴選專家

專家的選擇是Delphi法重要的環(huán)節(jié)，選擇的專家應在研究問題的相關領域中具有豐富的臨床經驗和較高的學術水平[14]。Delphi法選擇的專家一般是指在該領域從事10年以上工作的專業(yè)人員，且專家人數(shù)一般為15～50名[15]。專家納入標準：①中級及以上職稱、本科及以上學歷；②從事臨床治療、臨床護理工作≥10年或從事醫(yī)院圍術期PI管理工作≥5年；③目前參與或熟知圍術期PI管理；④自愿參與本研究，且能在規(guī)定的研究時間內完成2輪專家咨詢者。最終納入不同地區(qū)8所三甲醫(yī)院的25名專家。

1.4 Delphi咨詢

咨詢函通過微信、郵件以及現(xiàn)場發(fā)放給25位專家，向專家介紹研究背景、目的，以及填寫注意等。2輪函詢最終收回有效問卷23份和21份。在第1輪專家咨詢函全部回收后，保留指標同時滿足重要性賦值均數(shù)>3.50、變異系數(shù)<0.25，同時結合專家建議及結合臨床實踐，經課題組討論分析，刪除8個條目(空腹時間、體重下降程度、吸煙、高血壓前期或高血壓(血壓>120/80 mm Hg)、哮喘/肺部/呼吸系統(tǒng)高危因素、既往/現(xiàn)存壓力性損傷史、體位支撐用物材質、設備、管道及監(jiān)護導聯(lián)線)，增加1個條目(術后受力點皮膚狀況)，修改年齡、術前白蛋白、BMI指數(shù)、失血量的分段設置，合并部分條目，形成第2輪咨詢表。第2輪函詢保留指標篩選要求同時滿足重要性賦值均數(shù)>3.75、變異系數(shù)<0.20，再結合咨詢專家的修改意見和課題組的討論意見，最終刪除4個(麻醉分級、手術分級、體外循環(huán)、控制性降壓)，對部分條目評價依據(jù)進行調整，專家意見趨于一致。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有專家對全部條目意見的協(xié)調程度用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall's W)顯著性檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 函詢專家一般情況

本研究咨詢專家21名，專業(yè)領域為臨床醫(yī)療、麻醉醫(yī)生、從事手術室臨床護理、護理管理者、傷口造口管理等；年齡33～56歲，平均(42.78±5.13)歲；工作年限10～33年，平均(22.26±7.08)年；具有20年工作年限以上占61.90%。見表1。

表1 2輪函詢專家基本情況表

2.2 專家的積極系數(shù)與權威程度

本研究2輪專家咨詢問卷回收率分別為92.00%、91.30%，而且大多數(shù)專家都結合臨床實踐及自身專業(yè)知識提出了寶貴的建議，共文字性建議人數(shù)分別為20(86.96%)位、11(52.38%)位，2輪專家權威系數(shù)分別為0.88和0.84。

2.3 Kendall和諧系數(shù)分析

2輪函詢結果均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

2.4 專家函詢結果

最終形成初始量表一級指標3個條目，二級指標15個條目，專家對各具體指標評價的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)見表3。

表2 2輪Kendall和諧系數(shù)及顯著性檢驗

表3 圍術期PI風險評估工具具體指標

3 討論

3.1 專家代表性、積極性、權威性及各專家意見協(xié)調程度

參與本研究的專家來自臨床醫(yī)療、麻醉、手術室護理及壓瘡管理、傷口造口專業(yè)等，具有豐富的臨床實踐經驗，熟知PI相關知識，專家的資歷及學術水平具有學科的代表性。研究[16]表明，咨詢問卷回收率>70%則為非常好，本研究2輪研究的回收率分別為92.00%及91.30%，專家提出文字性建議人數(shù)分別為20(86.96%)位、11(52.38%)位，表明專家的積極性高。本研究2輪專家的權威系數(shù)分別為0.88，0.84，均大于0.7，說明參與本次函詢的的專家具有較高的學術權威?？系聽柡椭C系數(shù)為0～1標準，系數(shù)越大，表示專家的協(xié)調程度越高，2輪專家咨詢的Kendall和諧系數(shù)分別為0.416和0.475，說明專家意見協(xié)調程度高，函詢結果可靠。

3.2 與Munro量表相比的改進之處

本次研究在Munro量表的基礎上，結合專家意見及臨床實踐應用情況，對不符合“重要性賦值均數(shù)>3.50且變異系數(shù)<0.25”予以刪除，即刪除原量表中部分條目(空腹時間、體重降低程度、健康不利因素的部分因素、身體狀況/麻醉評分、潮濕程度)。多名專家認為這些條目與PI無顯著相關或在臨床實踐中不易評估測量。將潮濕程度納入術前皮膚狀況評分，并參照相關文獻，將皮膚狀況更加詳細表述，以便臨床護理人員更直觀評估受力點皮膚狀況。其次，增加及修改了一些條目，修改如下：①術前增加了白蛋白指標，術前白蛋白是反映患者長期營養(yǎng)狀況的最準確的指標之一，若血清白蛋白水平低于35 g/L，則術后壓瘡的風險極高，因此，參照謝小燕[17]的研究，將血清白蛋白指標納入評估體系中并對其進行設定分級；修改了BMI指數(shù)，原Munro量表將BMI劃分為 3個等級：BMI<30 kg/m2為1分，BMI 30～35 kg/m2為2分，BMI>35kg/m2為3分，并不符合中國人群，故改為對應的中國標準，分別是BMI 18.5～24 kg/m2為1分，BMI 24～28 kg/m2為2分，BMI>28 kg/m2或BMI<18.5 kg/m2為3分。②術中及術后手術時間是發(fā)生PI的獨立危險因素，增設術中預計的手術時間，以指導護理人根據(jù)預計的手術時間長短及時采取相應的防范措施。受力點皮膚狀況是PI風險評估的必查項目，應該貫穿評估環(huán)節(jié)的始終，因此在原量表的基礎上增加術前、術后受力點皮膚狀況，同時設為四個等級評價標準，使評估條目更加全面。原量表術后評估項目中的“圍手術期時間”(從患者到達術前準備到離開麻醉恢復室的時間)修訂為實際手術時間，專家認為患者到達麻醉恢復室，護理人員已及時解除手術受壓部位，將其修訂為實際手術時間更為貼切實踐，以便麻醉恢復室護理人員與病房交接手術時間，并告知病房護理人員避免受力點繼續(xù)受壓。修訂后的量表更加簡潔、實用，符合中國國情。最終形成圍手術期PI風險評估量表(成人)框架，為臨床護理人員預防圍手術期PI的發(fā)生提供一定的評估依據(jù)，具有重要的臨床應用價值和意義。