我國全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀與發(fā)展策略

劉穎，蔣國平，任菁菁

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，杭州 310003；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院教學(xué)部，杭州 310003）

一、前言

我國正處于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時(shí)期，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，發(fā)揮其在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用是醫(yī)療改革要求的目標(biāo)之一，其中最關(guān)鍵的一環(huán)就是人才培養(yǎng)，尤其是全科醫(yī)生培養(yǎng)。全科醫(yī)生是居民健康和醫(yī)療費(fèi)用的“守門人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，對(duì)于加強(qiáng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、建立分級(jí)診療制度、維護(hù)和增進(jìn)人民群眾健康都具有重要意義[1]?；诖?，本研究通過文獻(xiàn)回顧、調(diào)查研究和專家訪談，總結(jié)分析了我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)現(xiàn)狀和存在的主要問題，在了解國際上主要國家全科醫(yī)生培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國具體國情，提出了應(yīng)對(duì)策略和政策建議。

二、我國全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀

經(jīng)過近30年的不斷探索和實(shí)踐，我國全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)取得了一定的進(jìn)展。截至2017年年底，全國共有全科醫(yī)生25.27萬人，占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總量的比例提高到7.4%。其中，取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書的有15.65萬人，注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的有9.62萬人，平均每萬人口擁有1.82名全科醫(yī)生[2]。尤其是在2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》印發(fā)后，我國初步建立了以“5+3”為主、“3+2”為輔的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。

盡管如此，我國仍面臨嚴(yán)重缺乏合格全科醫(yī)生的情況[3～5]。當(dāng)前我國在崗的全科醫(yī)生，絕大多數(shù)是通過“十一五”和“十二五”期間開展的針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生的在崗培訓(xùn)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)產(chǎn)生的，而非通過2～3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）產(chǎn)生[6]。在城市，基本衛(wèi)生保健主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)生提供；在農(nóng)村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或鄉(xiāng)村診所的許多從業(yè)者都像“赤腳醫(yī)生”，較少接受過正規(guī)培訓(xùn)。2011年國務(wù)院提出，到2020年，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生。到目前為止，在數(shù)字上已逐步接近此目標(biāo)，但在人才質(zhì)量上，如何保證和提高在崗全科醫(yī)生的素質(zhì)仍亟待解決。

同時(shí)，在培全科醫(yī)生的培訓(xùn)質(zhì)量也面臨著一系列的問題。2014年，住培制度正式在我國建立，一批培訓(xùn)基地和培訓(xùn)師資相應(yīng)遴選而生。2017年9月，課題組對(duì)我國全科醫(yī)生住培建設(shè)的定性調(diào)查結(jié)果顯示：在我國現(xiàn)有的醫(yī)療資源分配和師資條件下，應(yīng)在綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科來主導(dǎo)全科醫(yī)生培訓(xùn)，借助綜合醫(yī)院強(qiáng)大的師資隊(duì)伍以及規(guī)范、系統(tǒng)的培訓(xùn)機(jī)制來培養(yǎng)具備崗位勝任力的合格全科醫(yī)生，在分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診中充當(dāng)專科與社區(qū)服務(wù)中心之間的橋梁，同時(shí)培養(yǎng)社區(qū)-全科師資。2018年9月，課題組對(duì)國內(nèi)41家綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)人進(jìn)行了在線問卷調(diào)查，了解到其中約95.12%（39/41）的負(fù)責(zé)人由?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)崗而來，從事全科工作的平均年限在（4±2.7）年，這從側(cè)面反映出當(dāng)前全科培訓(xùn)師資的狀態(tài)。

除此之外，在培全科醫(yī)生的培養(yǎng)定位、目標(biāo)和內(nèi)容也在不斷探討和研究中。大部分在培全科醫(yī)生認(rèn)為住培的主要目的是提升臨床專業(yè)知識(shí)；在培訓(xùn)期間，他們的主要工作時(shí)間依次是病歷書寫、基本技能操作、醫(yī)患交流和接診病人，但在獨(dú)立實(shí)踐機(jī)會(huì)上尚需進(jìn)一步改進(jìn)；在帶教上，他們希望能夠參與到培訓(xùn)方案制定中，目前在綜合性醫(yī)院各科室輪轉(zhuǎn)實(shí)踐設(shè)置上希望能得到進(jìn)一步改進(jìn)；社區(qū)帶教師資的帶教積極性、帶教方法、與學(xué)員之間的反饋也需要進(jìn)一步改進(jìn)。在培訓(xùn)期間的收入上，87%的全科住培醫(yī)生在培訓(xùn)期間的年收入在5萬元以下，大部分在培醫(yī)生表示不滿意。

三、我國全科醫(yī)生培養(yǎng)存在的主要問題

（一）國家財(cái)政補(bǔ)助不夠到位，全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力

研究顯示，我國全科醫(yī)生的工資水平與社會(huì)平均工資水平基本一致，而在部分地區(qū)全科醫(yī)生的待遇還達(dá)不到社會(huì)平均收入水平，比如北京、上海、南京、青島、武漢和廣州6個(gè)城市的全科醫(yī)生工資水平與社會(huì)平均工資水平比分別約為1.17、1.10、1.00、0.76、0.90、1.17[7,8]。2014年，國家中央財(cái)政開始按照每人每年3萬元的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)象和培訓(xùn)基地進(jìn)行補(bǔ)助。但部分地區(qū)存在截留、拖延經(jīng)費(fèi)發(fā)放的情況，導(dǎo)致住院醫(yī)師培訓(xùn)期間的正常生活無法得到保障。

近年來，全科等緊缺專業(yè)住院醫(yī)師數(shù)量雖有所增加，但仍不能緩解國民對(duì)全科醫(yī)生的需求。如2016年計(jì)劃全科招收1萬名住院醫(yī)師，實(shí)際招收人數(shù)僅為8047人。全科醫(yī)生數(shù)量缺口較大，究其原因，一方面是社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和重視程度不高，一些地方、部門對(duì)相關(guān)政策的貫徹實(shí)施不到位，對(duì)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的支持力度不夠；另一方面，全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力，全科醫(yī)生待遇低、職稱晉升難、職業(yè)發(fā)展路徑不清晰，政策配套不完善，難以吸引更多高素質(zhì)人才從事全科醫(yī)生工作[8]。

（二）全科醫(yī)生培養(yǎng)制度和體系不夠完善，培養(yǎng)模式單一

我國全科醫(yī)生培養(yǎng)自1999年開始探索，主要借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，至今初步形成以“5+3”為主、“3+2”為輔的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，全科醫(yī)學(xué)引入較晚、基礎(chǔ)薄弱，培養(yǎng)制度和體系相較于國外不夠完善。

就我國國情來看，全科住培醫(yī)生的來源主要由大專生、本科生和研究生組成，就業(yè)方向包括社區(qū)醫(yī)院和綜合醫(yī)院，其中還包括農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，對(duì)于不同的生源和就業(yè)方向，現(xiàn)有的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系較為單一。人才的培養(yǎng)應(yīng)該呈遞進(jìn)模式，不同學(xué)年的培訓(xùn)應(yīng)各有側(cè)重和提升，而我國目前的全科培訓(xùn)大綱只對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容作了要求，對(duì)如何進(jìn)行分層分級(jí)培訓(xùn)和考核，缺乏相應(yīng)的規(guī)范。

本文通過對(duì)兩組患者進(jìn)行分組治療,結(jié)果顯示治療前兩組患者PRL水平下降情況無顯著差異,但在治療后30天、60天、90天研究組顯著優(yōu)于對(duì)照組,分析通過服用甲磺酸溴隱亭片能夠有效作用于患者的PRL水平。甲磺酸α-二氫麥角隱亭屬于選擇性的多巴胺受體激動(dòng)劑,患者使用后會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的副作用。而溴隱亭屬于催乳激素的抑制劑,能夠預(yù)防和制止生理性泌乳及伴隨的閉經(jīng)或不排卵[6]。由于溴隱亭具有多巴胺能的活性,是人工合成的麥角堿衍生物,能夠抑制PRL合成分泌,使得瘤體縮小,泌乳停止,保證患者恢復(fù)正常的排卵周期。因此本文結(jié)果顯示,溴隱亭治療組7.32%不良反應(yīng)顯著低于對(duì)照組24.39%,說明溴隱亭在治療上更加出眾。

（三）全科醫(yī)生培養(yǎng)缺乏完善的過程考核機(jī)制，質(zhì)量難以保障

全科醫(yī)生培養(yǎng)缺乏完善的過程考核機(jī)制。國外全科醫(yī)生培養(yǎng)周期長，如美國、澳大利亞等國，在成為注冊(cè)全科（家庭）醫(yī)生前，要經(jīng)過多項(xiàng)考核，考核通過后方能進(jìn)行下一階段的培訓(xùn)。我國全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)包括臨床基地輪轉(zhuǎn)和社區(qū)基地實(shí)踐學(xué)習(xí)，按規(guī)定完成大綱要求的培訓(xùn)內(nèi)容后，即可參加各省市衛(wèi)生部門組織的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)技能和臨床考核。兩項(xiàng)考核均通過者，可獲得各省市衛(wèi)生部門頒發(fā)的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，缺乏對(duì)過程考核的要求，人才培養(yǎng)評(píng)價(jià)體系松散，缺乏淘汰分流機(jī)制。

（四）全科住培基地準(zhǔn)入和再認(rèn)證機(jī)制不完善

2014年，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技教育司組織制定的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中，對(duì)全科培訓(xùn)基地做了嚴(yán)格的要求。其要求基地必須是三甲醫(yī)院，擁有齊全的科室，并且有設(shè)置全科（或具有全科醫(yī)療科功能的科室，如老年科、綜合保健科等），同時(shí)對(duì)床位數(shù)、工作量、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等做了嚴(yán)格的要求。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地由以綜合醫(yī)院為主體的臨床培訓(xùn)基地和基層實(shí)踐基地（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、疾病預(yù)防控制中心等機(jī)構(gòu)）共同組成。除國家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，部分省份認(rèn)證了省級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，并建立以國家級(jí)住培基地為核心的住院醫(yī)師培訓(xùn)聯(lián)合體，形成相對(duì)獨(dú)立的住院醫(yī)師培養(yǎng)體系。

2016年，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)專家委員會(huì)及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)生分會(huì)對(duì)全國20個(gè)?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作開展現(xiàn)場評(píng)估，在已完成的47家基地評(píng)審中，尚有61.7%的基地沒有建立獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科。部分全科住培基地的管理仍依附于其他科室（如老年科、急診科、大內(nèi)科等），基地的管理工作欠完善，且缺乏良好的再認(rèn)證評(píng)價(jià)機(jī)制，導(dǎo)致部分住院醫(yī)師的教學(xué)資源不能得到很好的保障，如培訓(xùn)大綱要求的疾病、技能種類與數(shù)量，帶教教師資源，教學(xué)實(shí)施設(shè)備資源及管理資源等。

（五）全科醫(yī)生持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育亟待規(guī)范

英國全科醫(yī)生在服務(wù)期間，每年須提交工作報(bào)告，并接受檢查評(píng)估。注冊(cè)后，還要參加皇家全科醫(yī)生組織的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。在美國，取得全科醫(yī)生資格證書的全科醫(yī)生每3年必須獲得醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育150學(xué)分，每6年必須參加美國家庭實(shí)踐委員會(huì)組織的全科醫(yī)生資格再認(rèn)證考試，合格者方能再注冊(cè)執(zhí)業(yè)。

當(dāng)前我國全科醫(yī)學(xué)持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育存在多種問題，如未設(shè)立專門的持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育基地；培訓(xùn)師資數(shù)量不足、質(zhì)量參差不齊；培訓(xùn)內(nèi)容安排不合理，培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)督體系不完善；全科醫(yī)生未充分意識(shí)到其重要性，導(dǎo)致其無針對(duì)性的盲目追求培訓(xùn)證書和學(xué)分，而忽略了真正意義上需提升的醫(yī)療服務(wù)能力。

四、國外全科醫(yī)生培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)

1. 美國全科醫(yī)生培養(yǎng)

2. 英國全科醫(yī)生培養(yǎng)

在英國，要想成為全科醫(yī)生至少需要9年的醫(yī)學(xué)教育和崗位培訓(xùn)，即5年醫(yī)學(xué)院校、1～2年畢業(yè)后臨床實(shí)踐（注冊(cè)為醫(yī)生）、3年臨床培訓(xùn)。3年臨床培訓(xùn)包括18個(gè)月的醫(yī)院臨床實(shí)踐（3個(gè)專科）和18個(gè)月的全科診所學(xué)習(xí)[9]，最后要通過皇家全科醫(yī)生學(xué)院的考試，方能取得全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。取得執(zhí)業(yè)資格后，每年須提交工作報(bào)告，并接受檢查評(píng)估，方能繼續(xù)執(zhí)業(yè)。

3. 澳大利亞全科醫(yī)生培養(yǎng)

目前澳大利亞有兩個(gè)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)，一是澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)（RACGP）；二是澳大利亞農(nóng)村與偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACRRM）[10]。澳大利亞全科醫(yī)生培養(yǎng)主要分四個(gè)階段：第一階段：6年本科（3年基礎(chǔ)+3年輪轉(zhuǎn)）。如果本科專業(yè)為非醫(yī)學(xué)專業(yè)，畢業(yè)后再學(xué)醫(yī)，需要進(jìn)行4年的醫(yī)學(xué)教育。第二階段：為期1年的實(shí)習(xí)醫(yī)師階段（相當(dāng)于第一年住院醫(yī)生）。此時(shí)有處方權(quán)，但需要上級(jí)醫(yī)生監(jiān)管，結(jié)束后可以獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證。第三階段：至少1年的住院醫(yī)師階段。如醫(yī)師對(duì)某些專科感興趣，可以延長本階段培訓(xùn)時(shí)間來學(xué)習(xí)一些?？萍夹g(shù)，如麻醉、產(chǎn)科等。該階段相當(dāng)于中國住院醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)一般全部在醫(yī)院內(nèi)完成。第四階段：一般從進(jìn)入醫(yī)院的第3年或第4年后轉(zhuǎn)入全科醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)階段，時(shí)間是3～4年，需在診所完成，這時(shí)的醫(yī)生稱為注冊(cè)醫(yī)師，已經(jīng)相當(dāng)于國內(nèi)的主治醫(yī)師水平。進(jìn)入?？婆嘤?xùn)前需要進(jìn)行考試，?？婆嘤?xùn)結(jié)束時(shí)還有結(jié)業(yè)考試，考試完成后，可成為RACGP或ACRRM的會(huì)員。拿到這兩個(gè)會(huì)員之一，就標(biāo)志著整個(gè)培訓(xùn)的結(jié)束。

綜合以上情況，全科醫(yī)生（或家庭醫(yī)生）的培養(yǎng)，在高收入國家和地區(qū)不盡相同，但總結(jié)起來，呈現(xiàn)出以下幾個(gè)特點(diǎn)[3,11]：①全科醫(yī)生，同其他任何醫(yī)生一樣，都有共同的醫(yī)學(xué)院校教育基礎(chǔ)，其培養(yǎng)著力點(diǎn)在畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)教育階段；②全科醫(yī)生的培養(yǎng)周期很長，從大學(xué)教育開始計(jì)算，在高收入國家和地區(qū)需要10年左右；③全科醫(yī)生是接受過系統(tǒng)、規(guī)范的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)生，屬于“?？漆t(yī)生”的一種；④在高收入國家和地區(qū)，作為高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員的醫(yī)生（包括全科和專科醫(yī)生），其平均薪酬均明顯高于一般工作者[12]。全科醫(yī)生同?？漆t(yī)生的收入差距不大，2015年美國家庭和全科醫(yī)生年平均工資為192 120美元，是人均GDP的3.44倍，是全社會(huì)年平均工資的3.98倍[12]。

五、加快我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的政策建議

（一）切實(shí)提升全科醫(yī)生待遇，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊缺人才引進(jìn)綠色通道

增加中央財(cái)政和地方財(cái)政對(duì)全科專業(yè)培訓(xùn)學(xué)員的支持力度，保障全科學(xué)員在培訓(xùn)期間的待遇，逐步提高全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)擬從事全科醫(yī)療工作的醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，放寬開考比例限制，簡化就業(yè)入職程序，并在編制總額內(nèi)優(yōu)先納入編制管理。同等情況下優(yōu)先給予工作在一線的社區(qū)全科醫(yī)生晉升，設(shè)立榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，如特殊貢獻(xiàn)鄉(xiāng)村全科醫(yī)生。對(duì)于愿意到邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的全科醫(yī)生給予政策傾斜，尤其是在子女教育、收入等方面。

（二）同質(zhì)化培養(yǎng)全科醫(yī)生，建立多路徑導(dǎo)航式分層遞進(jìn)人才培養(yǎng)模式

建議逐步取消“3+2”助理全科住培，統(tǒng)一為“5+3”全科住培模式，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生同質(zhì)化培養(yǎng)。

遵循分層遞進(jìn)人才培養(yǎng)原則，形成多維度分層遞進(jìn)的培養(yǎng)方案，規(guī)劃不同學(xué)年的培養(yǎng)目標(biāo)，打造連續(xù)遞進(jìn)式人才培養(yǎng)模式，避免碎片化培養(yǎng)，持續(xù)關(guān)注住培醫(yī)生知識(shí)和服務(wù)技能提升情況，定向路徑輸出具有合格崗位勝任力的全科人才。

（三）以崗位勝任力為導(dǎo)向，建立完善的全科醫(yī)生培訓(xùn)過程考核體系

以崗位勝任力為導(dǎo)向，建立完善的全科醫(yī)生培訓(xùn)過程考核體系，按分層分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行階段考核。同時(shí)引入退出和淘汰分流機(jī)制，切實(shí)提升全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍的質(zhì)量。

（四）統(tǒng)一全科住培基地準(zhǔn)入條件，建立常態(tài)化基地評(píng)估認(rèn)證機(jī)制

統(tǒng)一全科住培基地準(zhǔn)入條件，承擔(dān)全科醫(yī)生培養(yǎng)任務(wù)的綜合醫(yī)院應(yīng)獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，并建立由綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科牽頭、相關(guān)臨床輪轉(zhuǎn)科室協(xié)同、城鄉(xiāng)基層實(shí)踐基地共同參與的全科專業(yè)培訓(xùn)體系。充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的評(píng)估認(rèn)證職能，形成常態(tài)化基地評(píng)估認(rèn)證機(jī)制和全國統(tǒng)一基地認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行。

（五）設(shè)置全科持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育基地，探索全科醫(yī)生亞專長培養(yǎng)模式

設(shè)立全科持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育基地，規(guī)范全科醫(yī)生持續(xù)職業(yè)發(fā)展路徑和階段要求，定期對(duì)其執(zhí)業(yè)水平進(jìn)行考核和評(píng)估。組織全科領(lǐng)域?qū)＜?，根?jù)全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展需求，開設(shè)具有全科特色的持續(xù)職業(yè)發(fā)展精品課程，在全國進(jìn)行示范推廣。根據(jù)民眾醫(yī)療服務(wù)實(shí)際需求，結(jié)合實(shí)際工作，合理布局，提升全科醫(yī)生亞專長服務(wù)能力，培養(yǎng)“全有所?！钡娜漆t(yī)生[13]。