焦作：建立“3+3”醫(yī)保扶貧體系

■文／劉燕 謝明明

“精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧”是新時代打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的戰(zhàn)略決策和部署。從此前人社部印發(fā)的《關(guān)于在打贏脫貧攻堅戰(zhàn)中做好人力資源社會保障扶貧工作的意見》看，醫(yī)保扶貧也力求“精準(zhǔn)”二字。精準(zhǔn)扶貧首先是精準(zhǔn)識別，其次是應(yīng)保盡保，再者是多層次保障。

所謂精準(zhǔn)識別，就是要精準(zhǔn)找出因病致貧、因病返貧人員。顯然，篩查低保人群、邊緣貧困人群和發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出人群是重點。為此，不少地方在工作中采取先與民政部門合作，先行在系統(tǒng)中標(biāo)識貧困人群，而后走村串戶，現(xiàn)場了解情況，對初步確定的貧困戶進(jìn)行“過濾”。同時，進(jìn)一步監(jiān)測那些沒有達(dá)到社會救助標(biāo)準(zhǔn)但生活困難，一旦遭受疾病打擊極易因病致貧、因病返貧的人群。實現(xiàn)應(yīng)保盡保，也與精準(zhǔn)扶貧不無關(guān)系。因為通過政府補助讓貧困人口參加城鄉(xiāng)醫(yī)保，既體現(xiàn)機會公平，也能阻止和化解其因病致貧風(fēng)險。值得注意的是，化解重大特大疾病風(fēng)險，不能僅靠基本醫(yī)保，還應(yīng)推動基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、社會慈善等銜接配合，努力構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系。■

——編者

疾病是造成貧困最重要的因素。隨著脫貧攻堅工作不斷深入，因病致貧、返貧成為脫貧攻堅中難啃的“硬骨頭”，也是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的重要一環(huán)。如何“對癥下藥”，避免群眾遭遇“辛辛苦苦奔小康、一場大病全泡湯”的困境？河南省焦作市按照“盡力而為、量力而行”原則和“兩不愁、三保障”標(biāo)準(zhǔn)，聚焦貧困人口，強化精準(zhǔn)發(fā)力，充分發(fā)揮醫(yī)保政策作用，積極探索醫(yī)療保險與精準(zhǔn)扶貧的制度性結(jié)合，創(chuàng)新建立“3+3”醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步織密扎牢醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，成為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的重要舉措。

實施背景

2014年，焦作市在河南率先啟動困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度，對緩解因病致貧起到重要作用。從2017年1月起，河南推廣焦作市做法，在全省開展困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作。

焦作市在實際工作中發(fā)現(xiàn)，困難群眾醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充醫(yī)療保險報銷后，實際報銷比例由之前的48%提高到63%，最高可達(dá)85%，已經(jīng)明顯減輕了困難群眾家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但是，對于患大病重病的建檔立卡貧困人口，其醫(yī)療費用經(jīng)過三重醫(yī)療保險報銷后，剩余醫(yī)療費用仍是難以負(fù)擔(dān)。為此，焦作市經(jīng)深入調(diào)查、測算和論證后，自2017年7月1日起在武陟縣、溫縣試點實施醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧托底救助工程，著力從工作機制上破解因病致貧返貧難題，創(chuàng)新建立了“3+3”醫(yī)保扶貧長效機制，取得較好的社會效應(yīng)。2018年1月，焦作市全面開展醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧托底救助工作。

2018年，焦作市建檔立卡貧困人口85988名，占全市總?cè)丝诘?.3%。在建檔立卡貧困人口中，因病致貧人口占37.1%，因殘致貧人口占19.5%，60歲以上老人占23.3%，醫(yī)療需求較大群體占比較高（見表1）。特別是未脫貧人口中，因病、因殘致貧人口占建檔立卡貧困人口的77.7%。醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧托底救助籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均140元，由市縣兩級財政按2∶8比例分擔(dān)，籌資總額1204萬元，占焦作市 地方財政收入的0.09%，財政可承受、可持續(xù)。

實施內(nèi)容

“3+3”醫(yī)療保障體系即城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險“三重醫(yī)?！焙兔裾t(yī)療救助、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧托底救助“三重救助”。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民重癥慢性病患者門診報銷不設(shè)起付線，報銷比例為70%；重特大疾病門診病種報銷比例為80%。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分的醫(yī)療費用由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，并且住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例根據(jù)醫(yī)院類別、醫(yī)院級別、住院醫(yī)療費用，按不同比例進(jìn)行報銷，最高報銷比例為85%，最高支付限額為15萬元。

表1 因病致貧、因殘致貧、60歲以上老人占比

城鄉(xiāng)居民大病保險。參保居民一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含門診重癥慢性病、重特大疾病醫(yī)療費用）經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線的部分，由大病保險資金按比例分段支付。2018年，焦作市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為50元，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，不再額外向城鎮(zhèn)居民收取費用。城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額為40萬元。

2018年，河南省調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險政策，向農(nóng)村貧困人口實施傾斜性精準(zhǔn)支付政策，提高貧困人口受益水平。2018年至2020年脫貧攻堅期內(nèi)，參加河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的農(nóng)村貧困人口，享受大病保險“一降一提高”傾斜政策，即：起付線由1.5萬元降至0.75萬元；合規(guī)自付醫(yī)療費用報銷比例，0.75萬元至5萬元(含5萬元)的由50%提高至80%，5萬元至10萬元(含10萬元)的由60%提高至85%，10萬元以上由70%提高至95%。

困難群眾大病補充醫(yī)療保險。困難群眾大病補充醫(yī)療保險是由政府出資，按照保障最需、精準(zhǔn)扶貧的原則，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度的基礎(chǔ)上,對困難群眾大病患者發(fā)生的醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的制度。按照醫(yī)療費用高低分段確定支付比例,起付線為3000元,起付線以上分段按比例報銷，不設(shè)封頂線，原則上醫(yī)療費用越高報銷比例越高。

民政醫(yī)療救助。民政醫(yī)療救助包括特殊病種門診救助、住院救助和重特大疾病醫(yī)療救助。建檔立卡貧困人口符合要求的就醫(yī)費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險報銷后的合規(guī)費用，民政救助最高2萬元。

慈善醫(yī)療救助。建檔立卡貧困人口在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險、民政醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，個人承擔(dān)的醫(yī)療費用仍有困難的，經(jīng)“四議兩公開”程序確定為救助對象后，由慈善組織根據(jù)實際情況給予幫扶救助。

醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧托底救助?；I資標(biāo)準(zhǔn)為人均140元，市縣兩級財政按2∶8比例分擔(dān)，實行合規(guī)醫(yī)療費用“三個全額報銷”，即在住院治療方面，年度住院費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險報銷和醫(yī)療救助后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院個人負(fù)擔(dān)的住院合規(guī)費用全額報銷；在縣級和市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人負(fù)擔(dān)總費用累計達(dá)到4000元和6000元的合規(guī)費用全額報銷。在門診治療方面，符合省市規(guī)定的重特大疾病和重癥慢性病的，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險報銷和醫(yī)療救助后的門診合規(guī)費用全額報銷。

表2 河南省城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例

表3 河南省農(nóng)村貧困人口城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例（2018年至2020年）

表4 河南省困難群眾大病補充醫(yī)療保險報銷比例

主要做法

凝聚工作合力，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。為確保建檔立卡貧困人口全部納入保障范圍，焦作市在“入口處”主動服務(wù)。通過人社部門與扶貧、民政、公安、地稅等部門密切協(xié)作，摸清底數(shù)，以實施全民參保登記計劃為抓手，加強數(shù)據(jù)比對，精準(zhǔn)定位未參保貧困人員。抓住入戶調(diào)查時機上門提供政策宣講和參保登記等服務(wù)，力促參保。對繳不起城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用的建檔立卡貧困人口，由當(dāng)?shù)卣U，確保不漏一戶、不落一人。全市85988名建檔立卡貧困人口全部參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參保率100%。

擴大政策宣傳，提高政策知曉率。焦作市充分認(rèn)識到政策宣傳工作的重要性，讓建檔立卡貧困人口充分認(rèn)識到參加醫(yī)保的好處，提高群眾參加醫(yī)療保險的自覺性。一方面統(tǒng)一設(shè)計政策宣傳欄內(nèi)容，將醫(yī)保政策用直觀明了的圖表形式懸掛在全市定點醫(yī)療機構(gòu)病室、醫(yī)院大廳，發(fā)放到病人手中。另一方面開展市縣鄉(xiāng)三級政策宣講活動，組織政策宣講團(tuán)，逐縣逐鄉(xiāng)為駐村第一書記、村干部、建檔立卡貧困戶幫扶責(zé)任人、簽約醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保扶貧政策培訓(xùn)。

優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，實現(xiàn)即時結(jié)算。建立醫(yī)療費用“一站式”即時結(jié)算服務(wù)工作機制。通過實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、大病保險承辦機構(gòu)和醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)對接，參保人員在市縣兩級177家定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療費用實行基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險、民政醫(yī)療救助即時結(jié)算，病人不用墊付相關(guān)費用，做到網(wǎng)絡(luò)多跑路、群眾少跑腿。

主要成效

提高了醫(yī)療費用實際報銷比例。2018年上半年，焦作市符合救助條件的4766名建檔立卡貧困人口就醫(yī)8947人次，醫(yī)療總費用為1990萬元，合規(guī)費用1765萬元，非合規(guī)費用225萬元，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險、醫(yī)療救助報銷共計1552萬元，剩余213萬元合規(guī)費用給予托底救助，人均托底救助446.89元，累計報銷1765萬元，人均報銷3704.24元，人均負(fù)擔(dān)費用為472.93元，實際報銷比例由78%提高至89%。

解決了慢性病和重特大疾病門診合規(guī)自付費用。2018年上半年，符合門診救助條件的建檔立卡貧困人口2173名，占總救助人數(shù)45%，涉及5463人次，醫(yī)療總費用為422萬元，合規(guī)費用401萬元，非合規(guī)費用21萬元，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險、醫(yī)療救助報銷共計325萬元，剩余76萬元合規(guī)費用給予托底救助，人均托底救助350.26元，最高救助10200.38元，人均個人門診負(fù)擔(dān)為97.29元，門診實際報銷比例由77%提高至95%。

表5 焦作市醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧托底救助標(biāo)準(zhǔn)

2018年上半年焦作市醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧托底救助醫(yī)療總費用組成圖

醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧托底救助政策重點解決了腎透析、惡性腫瘤放化療、器官移植等重特大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2018年上半年，全市124名腎透析病人享受醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧托底救助313811.69元，占門診救助總費用41.2%，最高托底救助7548.7元，人均托底救助2531.26元，對于人均年收入不足4000元的貧困人口來說，確實是減少了較大的醫(yī)療費用支出，有效避免了因病致貧問題。

減輕了基層住院和大額醫(yī)療費用住院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2018年上半年，符合住院救助條件的建檔立卡貧困人口2797名，占總救助人數(shù)58%，涉及3484人次，醫(yī)療總費用為1569萬元，合規(guī)費用1365萬元，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險、醫(yī)療救助報銷共計1228萬元，剩余137萬元合規(guī)費用給予托底救助，人均托底救助489.38元，最高救助14655.89元，人均住院負(fù)擔(dān)為730.26元，住院實際報銷比例由78.3%提高至87%。

解除了老年人和因病致貧特殊人群就醫(yī)的后顧之憂。焦作市醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧托底救助政策較好地解決了慢性病和重特大疾病較集中的60歲以上老人和因病致貧兩類人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2018年上半年，符合醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧托底救助條件的建檔立卡貧困人口中60歲以上老人占比59.4%，救助費用占比49.5%；因病致貧人口占比59%，救助費用占比60.7%。其中符合門診救助條件的建檔立卡貧困人口中，60歲以上老人1096人，占享受門診救助人數(shù)50.4%，托底救助24萬元，占門診救助30.9%；因病致貧的貧困人口1329人，占享受門診救助人數(shù)61.2%，托底救助57萬元，占門診救助75.4%。符合住院救助條件的建檔立卡貧困人口中，60歲以上老人1733人，占享受住院救助人數(shù)62%，托底救助82萬元，占住院救助60%；因病致貧的貧困人口1483人，占享受住院救助人數(shù)53%，托底救助72萬元，占住院救助52.6%。醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧托底救助政策較好地解決了慢性病和重特大疾病較集中的60歲以上老人和因病致貧兩類人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，把寶貴的資金更多用于民生?！?/p>

作者單位：河南省焦作市社會醫(yī)療保險中心鄭州大學(xué)商學(xué)院

9月8日，中國勞動和社會保障科學(xué)研究院在北京召開了“按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）國際經(jīng)驗與國內(nèi)試點研討會”。根據(jù)國務(wù)院關(guān)于在深化醫(yī)保支付方式改革過程中積極開展DRGs付費試點的要求，目前，北京、云南、遼寧和浙江金華、江西南昌等地區(qū)已經(jīng)開展了按病種分值結(jié)算或DRGs相關(guān)探索實踐。國家醫(yī)保局、部分省市醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)人，以及部分專家學(xué)者就DRGs發(fā)展的國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐情況進(jìn)行了深入的探討和交流。（鄒萃 錢圣哲）