影像技術(shù)在梨狀肌綜合征診療中的應(yīng)用進(jìn)展

蔣益民，李 雯

梨狀肌綜合征（piriformis syndrome，PS）是由于炎癥、外傷、慢性勞損等原因?qū)е伦巧窠?jīng)受壓而引起單側(cè)孤立臀部疼痛為主的臨床綜合征。Yeoman[1]在1928年報(bào)道，坐骨神經(jīng)和梨狀肌的關(guān)系異常可引起骨神經(jīng)疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛。Freiberg[2]在1937年首次使用切斷梨狀肌的手段對(duì)不明原因的坐骨神經(jīng)痛進(jìn)行治療，其中坐骨神經(jīng)痛共12例，有效治療10例。Robinson[3]提出梨狀肌綜合征的術(shù)語(yǔ)以及梨狀肌綜合征的六項(xiàng)基本特征：（1）骶髂關(guān)節(jié)及臀部患有外傷病史；（2）梨狀肌處、骶髂關(guān)節(jié)及坐骨大切跡出現(xiàn)疼痛癥狀，且疼痛延伸至腿，從而導(dǎo)致行走困難；（3）若伸腰或彎腰會(huì)引起急性病情加重，通過(guò)對(duì)腿部進(jìn)行牽引可解除其癥狀；（4）呈梭形或香腸狀物質(zhì)聚集在梨狀肌上；（5）Lasegut顯示陽(yáng)性；（6）臀部肌肉萎縮。Pace等[4]報(bào)道，約6%的坐骨神經(jīng)痛是由梨狀肌綜合征引起。長(zhǎng)期以來(lái)PS的診斷主要依靠臨床特征，但PS源性坐骨神經(jīng)痛與腰椎間盤(pán)突出源性坐骨神經(jīng)壓迫癥狀相似，較難區(qū)分，易出現(xiàn)誤診和漏診。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，對(duì)PS的診斷和治療有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，筆者主要就近年來(lái)影像技術(shù)在PS診斷和治療中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 影像技術(shù)在梨狀肌綜合征診斷中的應(yīng)用

1.1 計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT） CT對(duì)于診斷軟骨組織類疾病的敏感度較差，只能對(duì)梨狀肌的形態(tài)進(jìn)行觀察[5]。Vassalou 等[6]的一項(xiàng)橫斷面研究對(duì)116例PS患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)其梨狀肌厚度較非PS者明顯增加。但CT成像對(duì)梨狀肌的內(nèi)部和周邊的信息均無(wú)法檢測(cè)，坐骨神經(jīng)通常不顯示，因此CT基本上用于鑒別和診斷，并排除盆腔疾患或骨神經(jīng)腰椎痛等其他病因[7]。

1.2 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） MRI對(duì)軟骨組織具有良好的辨別能力，通常表現(xiàn)為梨狀肌信號(hào)均勻，檢測(cè)肌纖維結(jié)構(gòu)清晰，T1W1、T2W2和肌組織相比信號(hào)均等。PS在MRI檢測(cè)中的特征明顯：急性期患側(cè)梨狀肌與正常梨狀肌比較明顯增厚，邊界清晰度不高，肌纖維結(jié)構(gòu)模糊，周邊積液，T2W2信號(hào)顯著上升，慢性修復(fù)期的患側(cè)梨狀肌邊界明顯變清晰，內(nèi)部信號(hào)均勻度仍有欠佳，可見(jiàn)脂肪或者纖維索條信號(hào)混雜[8]；若解剖存在變異，將在梨狀肌內(nèi)或梨狀肌上孔可見(jiàn)坐骨神經(jīng)和其分支等表現(xiàn)。有研究報(bào)道，PS患者梨狀肌厚度明顯增加，T2W2信號(hào)強(qiáng)度/密度異常為MRI顯像的特征性改變[6]，壓迫坐骨神經(jīng)時(shí)可致坐骨神經(jīng)前移[9]，MRI診斷PS的敏感度特異性較高[10]。梁青福等[11]對(duì)34例梨狀肌綜合征患者盆腔出口區(qū)的坐骨神經(jīng)及梨狀肌進(jìn)行MRI斜矢狀位顯像發(fā)現(xiàn)，健康志愿者的正常型占65.3%，異常型占34.7%；梨狀肌綜合征患者的異常型占88.2%，正常型占11.8%；坐骨神經(jīng)周圍的脂肪組織消失、特征性條紋結(jié)構(gòu)也消失或不清楚，坐骨神經(jīng)和梨狀肌中的界限模糊不清。

MIR分散加權(quán)成像（DWI）是由于組織中水分子在不斷的改變位置及運(yùn)動(dòng)方向的現(xiàn)象，俗稱布朗運(yùn)動(dòng)。擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)反映的敏感度是擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)能力檢測(cè)的指標(biāo)。劉宇等[12]發(fā)現(xiàn)梨狀肌受損發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連時(shí)，通過(guò)MRI多種成像序列中T1W1顯示為較低信號(hào)，T2脂肪抑脂序列中表現(xiàn)為高信號(hào)，在擴(kuò)散加權(quán)序列DWI中，根據(jù)擴(kuò)散敏感因子（b值）的不同表現(xiàn)為彌散受限狀態(tài)；在MRI外周神經(jīng)成像序列中受損的坐骨神經(jīng)顯示為增粗受擠壓移位。MRI多序列多參數(shù)成像技術(shù)能夠?yàn)榕R床診斷梨狀肌綜合征提供豐富的信息，對(duì)明確診斷梨狀肌綜合征具有較大優(yōu)勢(shì)?；贛RI對(duì)軟組織成像的優(yōu)勢(shì)，對(duì)占位性病變壓迫坐骨神經(jīng)而導(dǎo)致PS亦有幫助。Drampalos等[13]報(bào)道一例反復(fù)臀部疼痛病史患者，MRI成像發(fā)現(xiàn)左側(cè)梨狀肌內(nèi)脂肪瘤壓迫坐骨神經(jīng)，切除病灶后癥狀明顯緩解，MRI可協(xié)助骨盆內(nèi)脂肪瘤與其他占位性病變的鑒別診斷。因此，MRI成像技術(shù)可作為診斷PS的主要選擇之一。

1.3 超聲 目前臨床上PS超聲檢查，國(guó)外較側(cè)重超聲下對(duì)梨狀肌內(nèi)或坐骨神經(jīng)周圍進(jìn)行注射藥物治療，而對(duì)使用超聲檢查診斷的梨狀肌綜合征的國(guó)內(nèi)外研究較少。因此，梨狀肌綜合征的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠詳細(xì)。在近二十年前，有專家認(rèn)為超聲檢查能提供解剖結(jié)構(gòu)的詳細(xì)信息，超聲檢查是肌肉骨骼疾病的最佳診斷方法，同時(shí)能觀察外周神經(jīng)病變的結(jié)構(gòu)改變、內(nèi)徑變化及水腫情況。Taha[14]認(rèn)為只要尋找到坐骨神經(jīng)大孔，使用超聲檢查就能迅速、成功的表現(xiàn)出臀部坐骨神經(jīng)和梨狀肌，為后續(xù)的PS診斷解剖學(xué)提供了參考依據(jù)。超聲下，梨狀肌損傷后會(huì)有形態(tài)及充血等病理生理改變，表現(xiàn)在超聲上為梨狀肌厚度增加，梨狀肌下孔厚度明顯縮小[15]，梨狀肌邊界形態(tài)及內(nèi)部肌紋理回聲也隨之改變，梨狀肌的后方坐骨神經(jīng)模糊不清，蜂窩狀結(jié)構(gòu)表現(xiàn)模糊，坐骨神經(jīng)的內(nèi)徑變小、縱斷面部分走行迂曲[16,17]；張卓等[18]報(bào)道CT和MRI診斷 PS 的標(biāo)準(zhǔn)為梨狀肌兩側(cè)厚度的差值≥2 mm，超聲診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。PS患者坐骨神經(jīng)的超聲改變目前亦沒(méi)有定量指標(biāo)來(lái)診斷；超聲診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；PS患者坐骨神經(jīng)的超聲改變目前亦沒(méi)有定量指標(biāo)來(lái)診斷。

2 影像技術(shù)在梨狀肌綜合征治療中的應(yīng)用

2.1 CT 梨狀肌綜合征的治療主要是對(duì)坐骨神經(jīng)周圍的梨狀肌進(jìn)行局部封閉注射。研究表明，在CT指導(dǎo)下經(jīng)皮注射麻醉藥和皮質(zhì)類固醇治療后疼痛明顯減輕，癥狀緩解隨著注射時(shí)間增加而減輕，在12個(gè)月后最為明顯[16-18]。Ozisik等[19]研究表明通過(guò)CT對(duì)梨狀肌內(nèi)進(jìn)行注射較盲穿有更高的準(zhǔn)確性，在臨床上治療效果較好。Fanucci等[20]認(rèn)為PS患者對(duì)梨狀肌內(nèi)進(jìn)行注射肉毒毒素后，疼痛明顯緩解，并在治療后使用MRI來(lái)評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)梨狀肌的形態(tài)明顯發(fā)生改變。CT對(duì)梨狀綜合征的注射引導(dǎo)治療是安全有效的方法[21,22]。

2.2 超聲 因超聲引導(dǎo)下注射具有廉價(jià)、無(wú)輻射、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，近年國(guó)內(nèi)外較多應(yīng)用超聲引導(dǎo)下技術(shù)進(jìn)行梨狀肌注射治療PS[23,24]。Jeong等[25]研究表明，通過(guò)超聲對(duì)患者的下梨狀肌內(nèi)進(jìn)行注射糖皮質(zhì)激素，使梨狀肌粘連、水腫減輕，減輕坐骨神經(jīng)的壓迫，多數(shù)患者的疼痛可以緩解。Bevilacqua等[26]研究顯示，梨狀肌局部注射麻醉劑和類固醇后，PS患者臀部疼痛明顯減輕。超聲引導(dǎo)注射技術(shù)提高了梨狀肌定位的準(zhǔn)確性[27]。

3 結(jié) 語(yǔ)

MRI是診斷PS影像學(xué)的重要診斷方法，而超聲對(duì)淺表肌肉、神經(jīng)顯示具有多種優(yōu)勢(shì)，且其無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)為PS的診斷帶來(lái)更多選擇，但仍需要有更多的研究加以證實(shí)超聲診斷PS的可靠性。應(yīng)用CT及超聲引導(dǎo)對(duì)PS 的局部封閉治療方法安全有效，超聲引導(dǎo)注射技術(shù)提高了梨狀肌定位的準(zhǔn)確性。