冠脈旋磨術(shù)合并PCI治療高危冠心病的效果觀察

胡慧漣　張靜　張翠蓮

【摘要】 目的：探討冠脈旋磨術(shù)合并PCI治療高危冠心病的效果。方法：選擇102例接受冠脈介入診療的高危冠心病患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，分別實(shí)施常規(guī)PCI治療、冠脈旋磨術(shù)合并PCI治療，比較兩組的療效。結(jié)果：試驗(yàn)組致殘率低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后生活質(zhì)量、隨訪并發(fā)癥均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：冠脈旋磨術(shù)合并PCI用于高危冠心病患者，療效顯著，安全性高，可改善患者的康復(fù)狀況。

【關(guān)鍵詞】 冠脈旋磨術(shù) PCI 高危冠心病

Effect of Coronary Atherectomy Combined with PCI in the Treatment of High-risk Coronary Heart Disease/HU Huilian， ZHANG Jing， ZHANG Cuilian. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： -148

[Abstract] Objective： To analyze the efficacy of coronary atherectomy combined with PCI in the treatment of high-risk coronary heart disease. Method： A total of 102 patients with high-risk coronary heart disease who underwent coronary intervention were randomly divided into the control group and the experimental group. They were respectivelytreated with conventional PCI， coronary atherectomy and PCI， the effects of two groups were compared. Result： The disability rate of the experimental group was lower than that of the control group， the operation time was longer than that of the control group， and the hospital stay was shorter than that of the control group，there were statistical significance（P<0.05）. The quality of life and follow-up complications of the experimental group were better than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Coronary atherectomy combined with PCI for patients with high-risk coronary heart disease has significant curative effect and high safety， it can improve the rehabilitation of patients.

[Key words] Coronary atherectomy PCI High-risk coronary heart disease

First-authors address： Ganzhou City Peoples Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.038

近年來(lái)，伴隨著人口老齡化、基礎(chǔ)疾病群體規(guī)模增加等的影響，冠心病發(fā)病率逐漸升高[1]。高危冠心病具有典型的治療難度高、預(yù)后差等特征[2]。如何改善高危冠心病患者的預(yù)后已成為臨床冠心病管理的重點(diǎn)所在。為了確定冠脈旋磨術(shù)聯(lián)合PCI治療的價(jià)值，本研究針對(duì)102例高危冠心病患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月-2018年3月于本院接受冠脈介入治療的102例高危冠心病患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn);伴嚴(yán)重纖維化病變或鈣化病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他嚴(yán)重并發(fā)癥。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組高危冠心病患者的手術(shù)治療均由同一批醫(yī)務(wù)人員完成。對(duì)照組常規(guī)PCI治療，試驗(yàn)組實(shí)施冠脈旋磨術(shù)合并PCI治療：（1）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)日患者口服300 mg阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg/片，30片/盒）等。依據(jù)冠脈造影檢查結(jié)果選擇適宜的旋磨頭。本組35例高危冠心病患者所選旋磨頭直徑≥2.15 mm，術(shù)前測(cè)試階段，旋磨頭轉(zhuǎn)速設(shè)置為（5.0～7.0）萬(wàn)轉(zhuǎn)/min;本組16例所選旋磨頭直徑<2.14 mm，測(cè)試階段轉(zhuǎn)速控制為（4.0～5.0）萬(wàn)轉(zhuǎn)/min。引導(dǎo)導(dǎo)管規(guī)格參照旋磨頭直徑確定，本組16例患者選擇8F引導(dǎo)導(dǎo)管，12例選擇7F引導(dǎo)導(dǎo)管，23例選擇6F引導(dǎo)導(dǎo)管。（2）冠脈旋磨術(shù)聯(lián)合PCI手術(shù)治療。高危冠心病患者入室后，給予靜脈注射12 500 U肝素（生產(chǎn)廠家：上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022051，規(guī)格：2 mL/支）。置入引導(dǎo)導(dǎo)管后，利用引導(dǎo)導(dǎo)管將旋磨導(dǎo)引鋼絲置入冠脈狹窄處，并停留于冠脈血管遠(yuǎn)端位置。于低速條件下，逐漸將旋磨導(dǎo)管沿旋磨導(dǎo)引鋼絲置入冠脈狹窄近端，將旋磨機(jī)轉(zhuǎn)速調(diào)節(jié)至高速狀態(tài)。術(shù)中按照1 000～2 000 U/h速率追加適量肝素。行旋磨操作時(shí)，注意控制旋磨時(shí)間及所產(chǎn)生的磨屑量，觀察磨屑是否正常清除，以防誘發(fā)遠(yuǎn)端栓塞。術(shù)中持續(xù)經(jīng)冠狀動(dòng)脈加壓滴注旋磨沖洗液（含肝素、異搏定、硝酸甘油三種有效成分）。于同一冠脈病變位置，持續(xù)旋磨2～3次，待旋磨頭接觸冠脈管腔時(shí)的轉(zhuǎn)速達(dá)到近空載狀態(tài)為止。此時(shí)，可將旋磨頭移動(dòng)至病變近端。冠脈狹窄段病變的旋磨進(jìn)度按0.5 mm/s速度處理，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血管痙攣等異常，立即將旋磨頭轉(zhuǎn)移至引導(dǎo)導(dǎo)管內(nèi)。旋磨結(jié)束后，以低速狀態(tài)緩慢將旋磨頭導(dǎo)管退出。經(jīng)造影評(píng)估滿意后，給予患者PCI治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）康復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)住院期間的致殘率和病死率。致殘標(biāo)準(zhǔn)：伴有明顯功能障礙，生活自理能力明顯下降，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。（2）恢復(fù)情況，對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間（手術(shù)開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間）、住院時(shí)間（入院就診到康復(fù)出院的時(shí)間）。（3）心功能與生活質(zhì)量，心功能采用左室射血分?jǐn)?shù)指標(biāo)評(píng)估，50%～70%為正常范圍;生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOL-74）評(píng)估，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。（4）治療安全性，以術(shù)后10個(gè)月為末次隨訪點(diǎn)，評(píng)估兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。再發(fā)心絞痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：心前區(qū)壓榨樣疼痛;休息或口服硝酸酯類(lèi)藥物癥狀緩解;心電圖呈動(dòng)態(tài)演變，或伴T(mén)波倒置;心臟彩超提示局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常。再發(fā)心肌梗死評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（滿足如下標(biāo)準(zhǔn)中兩條即可）：術(shù)后出現(xiàn)缺血性胸痛癥狀;有血清心肌酶譜升高與回落;有心電圖特征性ST-T動(dòng)態(tài)演變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男29例，女22例;平均年齡（65.1±2.8）歲。試驗(yàn)組男30例，女21例;平均年齡（65.4±2.7）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組康復(fù)情況比較 兩組致殘率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組恢復(fù)情況比較 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短于試驗(yàn)組，但住院時(shí)間長(zhǎng)于試驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組心功能與生活質(zhì)量比較 兩組術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個(gè)月，心功能差異不顯著（P>0.05），而對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組治療安全性 術(shù)后隨訪10個(gè)月，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗(yàn)組（字2=4.883 0，P=0.027 1），見(jiàn)表4。

3 討論

冠心病是一種與冠狀動(dòng)脈病變有關(guān)的常見(jiàn)病[3]。近年來(lái)，隨著冠心病發(fā)病率的升高，高危冠心病患者的數(shù)量逐漸增加。此類(lèi)患者的典型特征：影像學(xué)檢查可見(jiàn)嚴(yán)重纖維化或冠脈鈣化。從冠心病的臨床治療方法來(lái)看，介入治療已成為冠心病治療的典型方法之一[4-5]，這種治療方法在冠心病治療中的價(jià)值已經(jīng)得到了證實(shí)。但臨床經(jīng)驗(yàn)表明：高危冠心病的治療仍然是介入治療領(lǐng)域的重難點(diǎn)所在[5]。常規(guī)介入治療用于高危冠心病患者，效果尚可，但這種治療方法也存在著一定的不足：由于高危冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變較為復(fù)雜，嚴(yán)重鈣化狀態(tài)對(duì)介入治療操作的實(shí)施帶來(lái)了一定的阻礙[6]。此外，由嚴(yán)重冠脈鈣化帶來(lái)的慢性閉塞病變或成角扭曲病變等，均容易增加介入治療的難度，并增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。針對(duì)上述狀況，如何確定一種更安全有效的治療方法已成為改善高危冠心病的關(guān)鍵所在。

冠脈旋磨術(shù)是一種新型手術(shù)方法，這種治療方法以嚴(yán)重纖維化、嚴(yán)重鈣化病變?yōu)檫m應(yīng)證[9]，其典型特征：術(shù)中可根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度，選擇適宜規(guī)格的旋磨頭，經(jīng)旋磨頭分離伴纖維化、鈣化冠脈硬化斑塊[10]。與其他手術(shù)治療方法相比，這種手術(shù)治療方法的安全性在于：旋磨頭可與正常冠脈血管發(fā)生接觸時(shí)自動(dòng)彈開(kāi)，而當(dāng)接觸到纖維化或鈣化組織時(shí)則可發(fā)揮旋磨、切除作用，改善冠脈狹窄病變[11]。

冠脈旋磨術(shù)在高危冠心病患者手術(shù)治療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)具體體現(xiàn)：（1）確保冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁光滑。對(duì)于因嚴(yán)重纖維化或嚴(yán)重鈣化而增加手術(shù)治療難度的高危冠心病患者，既往手術(shù)治療多采用球囊擴(kuò)張方法，糾正局部冠狀動(dòng)脈狹窄[12]。但狹窄段冠狀動(dòng)脈經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)處理后，局部血管內(nèi)皮平整度較差，而相比之下，冠脈旋磨術(shù)中適宜尺寸旋磨頭與旋磨轉(zhuǎn)速的控制，可充分調(diào)整磨屑大小，保障最終狹窄段冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁的光滑程度[13]。這一優(yōu)勢(shì)為冠脈旋磨術(shù)在高危冠心病患者臨床治療中的推廣奠定了基礎(chǔ)。（2）術(shù)中牽張作用較小。局部冠狀動(dòng)脈因病變影響產(chǎn)生彈性變差、脆性增加等改變，在手術(shù)治療過(guò)程中，如術(shù)中操作對(duì)冠狀動(dòng)脈血管的牽拉作用較大，則容易增加手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能誘發(fā)血栓形成[14]。而冠脈旋磨術(shù)與局部冠狀動(dòng)脈病變之間的契合性則決定著旋磨頭于高速條件下，可以較小牽張力作用，清除冠脈血管內(nèi)鈣化斑塊[15]。由于術(shù)中對(duì)冠狀動(dòng)脈形成的牽拉作用處于安全水平，因此這種手術(shù)治療方法的安全性可以得到一定的保障。（3）為介入治療的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。目前臨床仍然將介入治療作為冠心病治療的首選方法[15]，高危冠心病患者的治療也不例外。高危冠心病患者直接實(shí)施介入治療的難度較高，而引入冠脈旋磨術(shù)后，經(jīng)冠脈旋磨術(shù)處理的冠狀動(dòng)脈血管條件符合實(shí)施介入治療的要求[16-17]。（4）改善預(yù)后。相對(duì)于冠心病患者而言，高危冠心病患者在病情嚴(yán)重程度方面的特殊性決定著這一群體更容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而影響康復(fù)狀況與預(yù)后[18]。給予冠脈旋磨術(shù)治療后，這種手術(shù)治療方法對(duì)異常冠狀動(dòng)脈的處理可從根源上減少或避免術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此這種治療方法在改善高危冠心病患者預(yù)后方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[19]。（5）改善冠脈血管條件。冠脈旋磨術(shù)按照先遠(yuǎn)端、后近端的順序，逐一清除病變冠脈的鈣化斑塊，改善冠脈血管條件。術(shù)中可根據(jù)病變冠脈血管條件，選擇適宜的旋磨頭尺寸;術(shù)中對(duì)旋磨速度、磨屑產(chǎn)生量的合理控制，可有效恢復(fù)冠脈血管的通暢。

本研究為評(píng)估冠脈旋磨術(shù)合并PCI治療的價(jià)值，分別于對(duì)照組、試驗(yàn)組高危冠心病患者的治療中，推行常規(guī)PCI治療、冠脈旋磨術(shù)合并PCI治療，結(jié)果提示：試驗(yàn)組致殘率和死亡率均低于對(duì)照組，但僅致殘率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)果表明：冠脈旋磨術(shù)的引入具有一定的控制高危冠心病死亡率的作用，其原因可能為：常規(guī)介入治療在處理因鈣化或纖維化而形成的嚴(yán)重狹窄段區(qū)域時(shí)，容易因明顯牽拉作用、手術(shù)操作失誤等提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);而冠脈旋磨術(shù)則以可在充分減少對(duì)正常冠狀動(dòng)脈血管損傷的基礎(chǔ)上，恢復(fù)狹窄段冠脈的通暢[20]。因此，試驗(yàn)組致殘率和死亡率均偏低，試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），提示冠脈旋磨術(shù)合并PCI治療方案，有助于加速高危冠心病患者的術(shù)后康復(fù)。這可能與冠脈旋磨術(shù)在控制血管牽拉作用、旋磨轉(zhuǎn)速可調(diào)控等方面的優(yōu)勢(shì)有關(guān)。而兩組隨訪結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。表明冠脈旋磨術(shù)在長(zhǎng)效改善高危冠心病患者預(yù)后方面具有一定的價(jià)值。

綜上所述，冠脈旋磨術(shù)合并PCI治療方案的引入，可保障高危冠心病患者的治療安全及有效性。

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（收稿日期：2019-02-18） （本文編輯：程旭然）