醫(yī)藥分開改革下醫(yī)院藥事服務(wù)體系研究

■ 陳 奎 汪 琴 黃佳培 陳予寧 王思爽 葛建一

醫(yī)院藥事服務(wù)是一種讓患者從藥師行為中受益的有效途徑，集管理、技術(shù)、經(jīng)營、服務(wù)于一體。藥事服務(wù)水平的高低，直接影響著醫(yī)院的發(fā)展、患者的臨床治愈率和醫(yī)院的管理水平和形象。隨著自動化、信息化的發(fā)展和醫(yī)藥分開改革的深入推進(jìn)，藥品進(jìn)入“零加成”時代，內(nèi)外環(huán)境推動了藥事服務(wù)體系的構(gòu)建和完善。

1 藥事服務(wù)體系的內(nèi)涵

質(zhì)量安全和成本控制是現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心，也是醫(yī)院生存發(fā)展的基礎(chǔ)。用藥安全是影響醫(yī)療安全最主要的因素之一。隨著醫(yī)藥分開改革的推進(jìn)，以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制逐步得到破除，藥房從醫(yī)院的利潤中心成為成本中心，藥學(xué)部門如何通過改變服務(wù)模式、促進(jìn)患者安全來實現(xiàn)價值提升成為一個值得關(guān)注的問題。傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)主要是門診與住院的處方藥品調(diào)配、進(jìn)藥、藥品庫存管理、提供藥品信息等，難以滿足醫(yī)藥分開背景下現(xiàn)代醫(yī)院不斷發(fā)展的需要。藥事服務(wù)主要包括藥品的供應(yīng)鏈服務(wù)和藥學(xué)服務(wù)，將原先的藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)化為藥品供應(yīng)、藥學(xué)服務(wù)、藥房管理等集成服務(wù)，增進(jìn)患者價值的同時也降低了藥學(xué)部門的運行成本，成為了一個獨立的運行體系。藥事服務(wù)體系包括藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)、藥事管理系統(tǒng)和供應(yīng)保障系統(tǒng)。在提高患者生命質(zhì)量的目標(biāo)下，通過藥事服務(wù)體系的構(gòu)建，醫(yī)院從藥品供應(yīng)、藥品質(zhì)量監(jiān)管、臨床用藥安全、患者藥學(xué)服務(wù)以及藥品院內(nèi)物流等方面進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)模式創(chuàng)新。借助新技術(shù)和管理手段，全方位整合服務(wù)、管理和后勤等多方資源，實現(xiàn)多角度、多層次、多元化的醫(yī)院藥事服務(wù)，有效提升了藥事服務(wù)可及性以及服務(wù)的品質(zhì)和效率。

2 醫(yī)院藥事服務(wù)體系的構(gòu)成

2.1 藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)

目前，我國還處于傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)向臨床藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變的過渡性階段。在傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)過程中，藥師長期得不到重視，作用僅限于藥品的調(diào)劑分發(fā)，專業(yè)技能得不到發(fā)揮。而醫(yī)師雖然擅長診斷，但是更加專注于臨床，藥學(xué)的專業(yè)素養(yǎng)不足，二者相互配合，有助于取得協(xié)同效益，提高診療效果。藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)主要在院內(nèi)為患者提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，主要包括處方醫(yī)囑點評、制定用藥規(guī)范、開展臨床藥學(xué)工作、進(jìn)行個體化用藥指導(dǎo)等。開展臨床藥學(xué)工作，促進(jìn)合理用藥，是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的趨勢[1]。作為藥師的主要職責(zé)之一，藥學(xué)服務(wù)是藥師價值的重要體現(xiàn)，在醫(yī)藥分開改革的新形勢下，藥學(xué)服務(wù)更加貼近臨床，強(qiáng)調(diào)專業(yè)性和技術(shù)性。通過應(yīng)用專業(yè)的藥學(xué)知識向患者提供合理、有針對性的用藥指導(dǎo)，提高診療效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。通過會診、查房，可以促進(jìn)藥師和醫(yī)師的交流學(xué)習(xí)。藥師通過醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床知識可以更好地把握藥品的使用，醫(yī)師通過藥師的處方點評，進(jìn)一步提高自身用藥水平，確保醫(yī)療質(zhì)量，使藥師的價值得到真正體現(xiàn)。

2.2 藥事管理系統(tǒng)

藥事管理系統(tǒng)主要對醫(yī)院的藥事工作進(jìn)行管理，如藥品遴選與供應(yīng)、處方調(diào)劑審核、臨床用藥監(jiān)測、抗菌及特殊藥物管理等。藥事管理，是為了保障公民的用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥事管理中最為重要的組成部分。處方質(zhì)量關(guān)系到患者的切身利益，藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)定期開展醫(yī)囑點評，及時發(fā)現(xiàn)處方中的問題，推動處方質(zhì)量的提升?！爸蒯t(yī)輕藥”的現(xiàn)象依然存在，藥事管理還未引起充分的重視，藥學(xué)工作者存在專業(yè)能力不強(qiáng)的問題。因此需要對藥師的專業(yè)能力進(jìn)行培訓(xùn)和提高，鼓勵藥師與患者進(jìn)行直接交流，進(jìn)行用藥咨詢。同時，還要做好抗菌藥物、特殊藥品的管理，對于此類藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)把入院驗收關(guān)，實行雙人復(fù)核入出庫，并做好特殊藥品的存儲管理。醫(yī)院的藥事管理目前還處于起步階段，需要醫(yī)院各部門相互配合，對院內(nèi)藥品流通和使用的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行管理和監(jiān)督，確?；颊叩挠盟幇踩?。同時，開展臨床藥學(xué)工作，促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量，為廣大患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

2.3 供應(yīng)保障系統(tǒng)

醫(yī)院藥品物流具有總量大、品種多的特點，物流管理方面普遍缺乏先進(jìn)的自動化設(shè)備，降低了藥事服務(wù)的總體效率。供應(yīng)保障系統(tǒng)主要負(fù)責(zé)藥品的供應(yīng)保障及藥品分發(fā)，通過將醫(yī)院藥學(xué)部門非核心任務(wù)（如采購、配送、倉儲等）交由第三方承擔(dān)，實現(xiàn)“零庫存”管理。同時，第三方供應(yīng)商信息系統(tǒng)與醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)實時傳遞，在藥品進(jìn)、銷、存方面同步。在院內(nèi)，精細(xì)化物流管理適用于醫(yī)院藥品的集中供應(yīng)和精益管理，是提升藥事管理水平的有效手段。由于藥品種類繁多、數(shù)量巨大，管理也相對嚴(yán)格。當(dāng)前藥庫-藥房-科室三級管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)院藥事服務(wù)的發(fā)展，藥品物流管理需要進(jìn)行優(yōu)化，減少藥師在藥品流通過程中的工作量，使藥師有更多的時間投入到患者的治療工作中。在藥品的流通環(huán)節(jié)，藥庫可以對院內(nèi)各個藥房的申請做到及時處理，藥房的自動化設(shè)備可以對藥品的消耗進(jìn)行統(tǒng)計并預(yù)警，自動生成藥品補(bǔ)充清單，藥師根據(jù)清單審核并申請藥品，藥房配置的自動化設(shè)備進(jìn)行藥品的自動調(diào)配和發(fā)送。

3 構(gòu)建藥事服務(wù)體系的路徑探索

3.1 轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，拓展藥事服務(wù)內(nèi)涵

我國醫(yī)藥分開改革的不斷深入，對醫(yī)院藥事服務(wù)提出了更多要求。傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)模式及藥師的職責(zé)也發(fā)生了相應(yīng)的變化，藥師已不再是簡單進(jìn)行藥品的分發(fā)調(diào)配，而是與臨床醫(yī)師一起，以患者為中心，依托醫(yī)藥信息系統(tǒng)和自動化的藥房設(shè)備，構(gòu)建完整的藥事服務(wù)體系。藥學(xué)服務(wù)應(yīng)當(dāng)以患者為中心，以提高患者的生活質(zhì)量為目的，向患者或公眾提供服務(wù)和治療決策，促進(jìn)合理用藥。藥師要把工作重點由藥品的分發(fā)調(diào)配轉(zhuǎn)移到患者的用藥安全上，推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型升級，通過提高藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性，指導(dǎo)臨床用藥實踐，努力為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、個性化的用藥服務(wù)。臨床藥師直接面對患者，關(guān)注藥物代謝過程和劑量調(diào)整的研究，工作重點放在藥物的使用過程，通過對藥物進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測和評價，提升藥學(xué)服務(wù)的價值。作為藥師，核心任務(wù)是保證患者用藥的合理、安全和有效。藥師通過參與臨床治療，從患者的病例管理、血藥濃度監(jiān)測到臨床方案制定以及患者情緒管理，都使藥師與患者建立起直接的聯(lián)系。這是藥師職能的一次重要轉(zhuǎn)變，意味著藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)型和藥事服務(wù)內(nèi)涵的拓展。

3.2 建立藥事信息系統(tǒng)，提升藥事管理水平

醫(yī)院藥師需深入臨床，向醫(yī)師、護(hù)士、患者提供用藥咨詢服務(wù)。因患者信息類型的多樣性和用藥個體差異的復(fù)雜性，如何快速高效地與醫(yī)生、護(hù)士溝通，發(fā)揮藥師專業(yè)特長，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的問題[2]。隨著醫(yī)改的逐步深化以及互聯(lián)網(wǎng)和移動醫(yī)療的發(fā)展，藥事服務(wù)也面臨著深刻的變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息化手段對醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行整合可以有效提升臨床科研水平，信息化建設(shè)對醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的促進(jìn)作用越來越明顯。建立醫(yī)院藥事服務(wù)數(shù)據(jù)分析平臺，發(fā)現(xiàn)臨床用藥規(guī)律，支持藥事決策和藥學(xué)科研，是藥事服務(wù)轉(zhuǎn)型升級的一項重要任務(wù)。面向患者、走向臨床，依托網(wǎng)絡(luò)化模式，采用信息化手段，對臨床用藥全過程提供科學(xué)合理、及時有效的藥學(xué)指導(dǎo)與服務(wù)正當(dāng)其時[3]。通過構(gòu)建以藥事管理和藥學(xué)服務(wù)為核心的藥事信息平臺，可以借助物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，改變傳統(tǒng)錯綜復(fù)雜的藥事工作模式，使藥師把精力從繁重的專業(yè)性不高的藥事工作中解放出來，為醫(yī)務(wù)人員、患者提供安全、可靠的藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)院藥學(xué)部門要大力加強(qiáng)信息化建設(shè)，將臨床用藥管理要求通過信息化手段予以體現(xiàn)，通過多媒體、自助查詢機(jī)和微信平臺等，方便患者對藥品的基本信息（如用法、用量、注意事項等）進(jìn)行查詢。

3.3 增加藥房智能設(shè)備，提高藥事工作效率

智能藥房由快速發(fā)藥系統(tǒng)、智能存取系統(tǒng)和自動分包機(jī)3部分組成。通過將自動化和信息化有機(jī)結(jié)合，運用計算機(jī)管理藥品，實現(xiàn)整個配藥、拿藥過程的智能化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備智能藥房，可以完善各種配藥流程，逐步實現(xiàn)人機(jī)對話和智能發(fā)藥。患者憑借個人身份證件與門急診記錄在藥房自助取藥，專人專號，有效縮短取藥時間，提高就診滿意度。藥房自動化是在醫(yī)院管理信息化的基礎(chǔ)上，將收費后的醫(yī)生電子處方傳送到自動藥品發(fā)放設(shè)備的系列過程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的供應(yīng)鏈自動化、信息化優(yōu)化提升，綜合信息平臺與自動化終端應(yīng)用異構(gòu)整合，在業(yè)務(wù)、流程以及數(shù)據(jù)上進(jìn)行深度結(jié)合，才能夠真正有效建立一體化的醫(yī)院藥事服務(wù)體系?？焖侔l(fā)藥系統(tǒng)采用“全屏落藥模式”，可以實現(xiàn)一次性全屏落藥，避免了藥品在落藥過程中損壞的可能性，提高了藥品的安全性。智能存取系統(tǒng)可應(yīng)用于各種藥房、各種模式下的藥品存儲。智能調(diào)配機(jī)應(yīng)用于各種藥房、各種模式下的藥品存取，可存儲各類藥品。發(fā)藥系統(tǒng)還可以與醫(yī)院HIS實現(xiàn)無縫隙鏈接，確保醫(yī)囑和處方信息無障礙傳輸，實現(xiàn)向指定地點傳輸整盒的中、西藥品，滿足了醫(yī)院藥房對藥品補(bǔ)充速度的要求。通過對自動化藥房設(shè)備的應(yīng)用，可以實現(xiàn)用藥環(huán)節(jié)的有效聯(lián)通，大大提高了藥事服務(wù)的效率和準(zhǔn)確性。

3.4 應(yīng)用藥品物流系統(tǒng)，強(qiáng)化藥品供應(yīng)保障

將現(xiàn)代物流管理技術(shù)用于醫(yī)院藥品管理，可以有效降低藥品流通成本，減少藥師的工作量，提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的工作效率。藥品物流系統(tǒng)是一種以醫(yī)院藥劑管理部門為主導(dǎo)、以物流信息手段為工具，通過合理使用社會資源，實現(xiàn)對醫(yī)院藥品統(tǒng)一管理的模式[4]。應(yīng)用藥品物流系統(tǒng)，應(yīng)當(dāng)融入現(xiàn)代信息技術(shù)和自動化設(shè)備對藥品運輸進(jìn)行全流程管理。藥品物流系統(tǒng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用主要體現(xiàn)在對藥庫的藥品供應(yīng)方面，以及院內(nèi)各調(diào)劑室、病區(qū)、診室、手術(shù)室等藥品使用部門的藥品流通管理，可以有效減少藥師和護(hù)士的工作量，同時促進(jìn)藥品流通效率的提升。通過應(yīng)用藥品物流系統(tǒng)，醫(yī)院人員進(jìn)一步專業(yè)化分工，減少了藥師的工作量，讓醫(yī)院藥師更加專注于藥事服務(wù)，有效提升了 醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，降低了醫(yī)院人員管理壓力和運營成本。同時，由于系統(tǒng)記錄了醫(yī)院采購、接收藥品明細(xì)，通過數(shù)據(jù)支持，可對藥品到貨時間、缺貨品種、補(bǔ)貨時間等進(jìn)行統(tǒng)計，一定程度上可以考核藥品供應(yīng)商供貨能力，減少了醫(yī)院藥品短缺情況的發(fā)生。

4 結(jié)語

藥事服務(wù)模式的創(chuàng)新，對完善藥事服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和運行機(jī)制具有重要作用。藥事服務(wù)體系能夠在促進(jìn)藥事服務(wù)轉(zhuǎn)型，推動藥學(xué)從業(yè)人員最大化發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢，以及醫(yī)院合理用藥方面發(fā)揮至關(guān)重要的作用。引進(jìn)藥事服務(wù)概念并拓展藥事服務(wù)體系，對于醫(yī)院醫(yī)藥部門的發(fā)展和醫(yī)院運行具有重要意義，是應(yīng)對醫(yī)藥分開改革的現(xiàn)實途徑。但不可否認(rèn)的是，藥事服務(wù)體系的構(gòu)建和完善面臨著諸多體制機(jī)制上的障礙，需要加強(qiáng)對藥事服務(wù)雙方行為與需求的深入了解，實現(xiàn)政策機(jī)制創(chuàng)新與服務(wù)模式創(chuàng)新的有機(jī)結(jié)合，以有的放矢。