MRI在產(chǎn)后盆底功能障礙早期評(píng)估中的應(yīng)用

1.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 (廣東 廣州 510080)2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 (廣東 廣州 510080)

李 筠1 楊文生1 羅 武2

盆底功能障礙是由于分娩、年齡增大及長(zhǎng)期便秘等使盆底肌肉松弛或缺陷，導(dǎo)致盆腔臟器功能發(fā)生改變，主要包括盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁，在產(chǎn)后女性十分常見(jiàn)。以往主要憑借臨床癥狀進(jìn)行診斷，缺乏客觀影像學(xué)診斷依據(jù)。近年來(lái)，由于磁共振成像(MRI)可清晰顯示出盆底纖維結(jié)締組織及盆腔結(jié)構(gòu)，分辨率很高，臨床上作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段得到廣泛應(yīng)用。大量臨床研究證實(shí)，MRI對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙的檢測(cè)具有重要的診斷價(jià)值[1-2]。本研究通過(guò)對(duì)比2016年3月-2018年3月收治的產(chǎn)后盆底功能障礙產(chǎn)婦及同時(shí)期產(chǎn)后盆底功能正常的產(chǎn)婦的盆底MR影像差異，探討MRI在產(chǎn)后盆底功能障礙早期評(píng)估的臨床價(jià)值，旨在為臨床診斷早期盆底功能障礙提供有效依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇醫(yī)院2016年3月-2018年3月收治的產(chǎn)后盆底功能障礙產(chǎn)婦80例作為觀察組，另選擇同時(shí)期產(chǎn)后盆底功能正常的產(chǎn)婦80例作為對(duì)照組。盆底功能障礙包括盆底器官脫垂和壓力性尿失禁。盆底器官脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年美國(guó)Bump教授提出的盆底器官脫垂定量分度(POP-Q)；壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組：年齡25-36歲，平均(31.56±2.16)歲；體重54-73kg，平均(68.86±3.02)kg；產(chǎn)次1-3次，平均(1.36±0.29)次。觀察組：年齡24-35歲，平均(30.72±2.59)歲；體重55-74kg，平均(67.37±3.21)kg；產(chǎn)次1-3次，平均(1.29±0.26)次；其中盆腔器官脫垂43例，壓力性尿失禁19例，兩者合并18例。兩組患者的年齡、體重及產(chǎn)次等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床經(jīng)盆腔常規(guī)MR掃描確診為盆底功能障礙的女性患者；(2)盆腔無(wú)腫塊者；(3)無(wú)盆底功能障礙史者；(4)自愿接受MRI檢查者；(5)患者知情并簽署知情同意書(shū)；(6)病例資料完整者。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床經(jīng)盆腔常規(guī)MR掃描診斷為盆底功能正常的女性；(2)產(chǎn)次為1-3次的女性；(3)無(wú)盆底功能障礙史者；(4)自愿接受MRI檢查者；(5)患者知情并簽署知情同意書(shū)；(6)病例資料完整者。

所有患者均排除：(1)伴有中晚孕期引產(chǎn)史者；(2)孕前檢查已有盆底功能障礙者；(3)產(chǎn)后出血或會(huì)陰傷口愈合不良者；(4)分娩時(shí)經(jīng)陰道左側(cè)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)者；(5)伴有盆腔急慢性炎癥者。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法：所有患者取仰臥位，用磁共振成像儀(MR 750 3.0T，購(gòu)自廣州華騰電子有限責(zé)任公司)進(jìn)行磁共振檢查。靜態(tài)采用TSE序列，T2加權(quán)快速自旋回波，TE 15 ms，TR 4500 ms，層厚5.0mm，層距4.2mm，矩陣372×508；動(dòng)態(tài)采用T2穩(wěn)定狀態(tài)下快速成像，TE 80ms，TR 4600ms，層厚5.0mm，層距4.2mm，矩陣382×503。記錄掃描數(shù)據(jù)和圖像，持續(xù)觀察4min，產(chǎn)婦深呼吸后重復(fù)采集記錄，采集時(shí)間約30s。檢查結(jié)束后由兩名高資醫(yī)生進(jìn)行分析。

1.4 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)記錄兩組橫斷位髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌、恥骨直腸肌面積；②測(cè)量?jī)山M肛提肌裂孔寬度、恥骨聯(lián)合到肛直腸連接后緣的連線(xiàn)(LH線(xiàn))、直腸后壁恥骨直腸肌附著點(diǎn)到恥骨聯(lián)合下緣到末端尾椎1-2間隙的連線(xiàn)的垂線(xiàn)(M線(xiàn))的長(zhǎng)度；③統(tǒng)計(jì)記錄兩組髂骨尾骨肌厚度(ICT)、髂骨尾骨肌角(ICA)及肛提肌角(LPA)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行分析，橫斷位盆底肌面積、肛提肌裂孔寬度、LH線(xiàn)、M線(xiàn)長(zhǎng)度、ICT、ICA及LPA用(±s)表示并用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組橫斷位盆底肌面積比較觀察組在靜態(tài)、動(dòng)態(tài)MRI中橫斷位髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌及恥骨直腸肌面積均小于對(duì)照組(t=5.896、5.570、5.748；5.923、5.405、5.926，P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組橫斷位盆底肌面積比較（±s，mm2）

表1 兩組橫斷位盆底肌面積比較（±s，mm2）

注：與對(duì)照組對(duì)比，aP＜0.05

組別 時(shí)間 髂骨尾骨肌 恥骨尾骨肌 恥骨直腸肌觀察組 靜態(tài) 20.23±4.61a 22.94±4.67a 23.42±4.79a動(dòng)態(tài) 18.78±4.07a 20.96±4.54a 18.61±4.21a對(duì)照組 靜態(tài) 24.63±4.92 27.21±5.02 28.04±5.36動(dòng)態(tài) 23.02±4.94 25.05±5.02 27.02±5.02

2.2 兩組肛提肌裂孔寬度、

LH線(xiàn)及M線(xiàn)長(zhǎng)度比較觀察組在靜態(tài)、動(dòng)態(tài)MRI中肛提肌裂孔寬度、LH線(xiàn)及M線(xiàn)長(zhǎng)度均大于對(duì)照組(t=5.008、5.739、5.572；5.707、5.945、5.792，P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肛提肌裂孔寬度、LH線(xiàn)及M線(xiàn)長(zhǎng)度比較（±s，mm）

表2 兩組肛提肌裂孔寬度、LH線(xiàn)及M線(xiàn)長(zhǎng)度比較（±s，mm）

注：與對(duì)照組對(duì)比，aP＜0.05

組別 時(shí)間 肛提肌裂孔 LH線(xiàn) M線(xiàn)觀察組 靜態(tài) 50.93±7.05a 5.76±1.14a 2.01±0.19a動(dòng)態(tài) 56.12±10.32a 6.02±1.32a 2.19±0.48a對(duì)照組 靜態(tài) 44.52±9.02 4.82±0.92 1.84±0.12動(dòng)態(tài) 47.11±9.64 4.98±0.84 1.82±0.31

2.3 兩組ICT、ICA及LPA

比較觀察組在在靜態(tài)、動(dòng)態(tài)MRI中ICA及LPA均明顯大于對(duì)照組(t=5.382、5.852；5.997；5.760，P＜0.05)，而ICT明顯小于對(duì)照組(t=5.475、5.959，P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組ICT、ICA及LPA比較（±s）

表3 兩組ICT、ICA及LPA比較（±s）

注：與對(duì)照組對(duì)比，aP＜0.05

組別 時(shí)間 ICT（mm） ICA（0） LPA（0）觀察組 靜態(tài) 2.54±0.35a 33.76±4.43a 41.82±10.25a動(dòng)態(tài) 24.62±5.12a 48.31±9.72a 49.02±10.25a對(duì)照組 靜態(tài) 3.02±0.42 30.12±4.12 33.61±7.24動(dòng)態(tài) 30.05±6.34 39.46±8.93 39.98±9.59

2.4 典型病例分析下圖為女性，27歲，分娩后診斷為盆底功能障礙。MRI檢查顯示肛提肌裂孔增大，LPA角發(fā)生顯著變化，靜態(tài)和動(dòng)態(tài)均顯示H線(xiàn)及M線(xiàn)延長(zhǎng)。如圖1-4。

圖1 橫斷位顯示肛提肌裂孔增大；圖2 矢狀位顯示LPA角度變化；圖3 顯示靜態(tài)H線(xiàn)及M線(xiàn)；圖4 顯示動(dòng)態(tài)H線(xiàn)及M線(xiàn)延長(zhǎng)。

3 討 論

目前，臨床上對(duì)盆底功能的診斷常根據(jù)超聲、X線(xiàn)、磁共振等檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。超聲檢查可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)盆底結(jié)構(gòu)及狀態(tài)，且經(jīng)濟(jì)方便，在盆底肌肉檢查中應(yīng)用較廣，但其視野范圍狹窄，不能深入到盆腔深部檢查，且超聲探頭檢查過(guò)程中帶來(lái)的壓力也會(huì)對(duì)盆底器官的評(píng)估造成一定影響[3-4]。CT軟組織分辨率稍差，對(duì)肌肉的形態(tài)顯示有限，且具有電離輻射，不適用于盆底檢查。大量臨床研究表明，在診斷產(chǎn)后盆底功能障礙時(shí)，MRI發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[5]。MRI檢查主要通過(guò)靜態(tài)觀察盆腔支持結(jié)構(gòu)的生理病理形態(tài)及動(dòng)態(tài)觀察其運(yùn)動(dòng)情況及脫垂程度。MRI可多平面成像，且分辨率較高，可清晰的觀察到各組織狀態(tài)，無(wú)電離輻射，臨床上已被大量應(yīng)用于產(chǎn)后盆底功能檢查，可較好的反映出盆底結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)，對(duì)其進(jìn)行全方位的評(píng)估。大量研究表明，MRI可明確盆底肌損傷部位及功能缺陷，為患者隨后的治療和身體康復(fù)提供影像學(xué)依據(jù)[6-8]。

肛提肌是盆底肌最重要的支持結(jié)構(gòu)，主要包括髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌及尾骨肌。肛提肌功能的下降可導(dǎo)致盆底支撐組織松弛或缺損，進(jìn)而導(dǎo)致盆底功能障礙。MRI檢查可直接觀察測(cè)量靜態(tài)和動(dòng)態(tài)相應(yīng)的徑線(xiàn)及角度的變化，從而反映出盆底支持結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。髂骨尾骨肌在正常狀態(tài)下呈穹窿狀，ICA是髂骨尾骨肌與坐骨棘連線(xiàn)的夾角，可顯示髂骨尾骨肌的傾斜程度，以評(píng)估髂骨尾骨肌的功能。有研究結(jié)果表明，盆底功能障礙患者的ICA會(huì)顯著增大[9-10]。LPA是指肛提肌板的傾斜角度，正常狀態(tài)下，肛提肌板與恥骨尾骨線(xiàn)呈平行或輕度角度狀態(tài)，其數(shù)值增大表示肛提肌后部支持力量減弱。大量研究表明，LPA可作為肛提肌受損的預(yù)測(cè)指標(biāo)[11]。LH線(xiàn)是盆膈裂孔的前后徑，可直接反映恥骨直腸肌的收縮能力，其正常值不超過(guò)5cm。M線(xiàn)是恥骨直腸肌附著點(diǎn)到恥骨聯(lián)合下緣的連線(xiàn)，提示盆膈裂孔在腹背側(cè)的移動(dòng)速度，一般不超過(guò)2cm為M線(xiàn)的正常值。LH線(xiàn)及M線(xiàn)通過(guò)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的變化可較精確的量化盆底松弛度，反映肛提肌的彈性和收縮功能。有研究表明，LH線(xiàn)及M線(xiàn)可用來(lái)反映盆地松弛程度[12]。

本研究結(jié)果表明，靜態(tài)和動(dòng)態(tài)MRI檢查中觀察組的橫斷位髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌、恥骨直腸肌面積及ICT均較小，肛提肌裂孔寬度、LH線(xiàn)及M線(xiàn)長(zhǎng)度均較大，提示髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌及恥骨直腸肌均明顯萎縮，髂骨尾骨肌變薄，在肛提肌裂孔寬度增加的同時(shí)，其水平位置也相應(yīng)的發(fā)生變化。這與翟鳳丹等[13]結(jié)果類(lèi)似，產(chǎn)婦產(chǎn)后肛提肌裂隙增大，髂骨尾骨肌變薄，收縮能力減弱。在妊娠和分娩過(guò)程中肌肉的過(guò)度延伸可能導(dǎo)致了盆底肌的損傷，髂骨尾骨肌萎縮可導(dǎo)致子宮膀胱等臟器膨出，恥骨尾骨肌及恥骨直腸肌的萎縮可降低盆底對(duì)陰道壁及直腸的支撐能力，嚴(yán)重者甚至引起脫垂。肛提肌裂孔增寬則不能維持正常的肌力，LH線(xiàn)及M線(xiàn)可反映出肛提肌變化的寬度和水平位置，隨著LH線(xiàn)及M線(xiàn)的延長(zhǎng)盆底肌的力量也逐漸減弱。江勇等[14]研究報(bào)道稱(chēng)，MRI掃描可更清晰顯示出盆底肌各器官變化情況，反映出產(chǎn)后早期盆底功能受損情況。本研究中，靜態(tài)和動(dòng)態(tài)MRI檢查中觀察組的ICA及LPA均明顯增大，這說(shuō)明盆底韌帶和筋膜組織的功能受損。朱華珍等[15]研究結(jié)果表明，產(chǎn)后盆底功能障礙的產(chǎn)婦韌帶和筋膜有不同程度的松弛現(xiàn)象。推測(cè)由于妊娠和分娩導(dǎo)致肌肉損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)肌肉薄弱，筋膜和韌帶撕裂，ICA及LPA隨之增大，筋膜組織松弛而出現(xiàn)盆底功能障礙。臨床研究也表明，盆底筋膜韌帶受損時(shí)可導(dǎo)致肌肉力量下降，出現(xiàn)功能性障礙[16-17]。

綜上所述，MRI檢查對(duì)于產(chǎn)后盆底功能障礙的早期評(píng)估有非常重要的應(yīng)用價(jià)值。