內鏡套扎治療上消化道出血后再出血的危險因素分析

甘育林 李建華 況洪娟

(江西省八景煤礦職工醫(yī)院內科，高安市 330812)

上消化道出血是臨床中常見的急癥，如治療不及時或療效不佳可能會危及患者生命健康[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，經(jīng)內鏡套扎術逐漸被應用到上消化道出血的治療中，表現(xiàn)出了較好的治療效果。但經(jīng)內鏡套扎治療后，患者發(fā)生再出血的概率較高，且再出血患者病死率也顯著提升[2-3]。對影響上消化道出血經(jīng)內鏡套扎治療后再出血的因素進行分析，可為臨床防治再出血提供針對性的參考，具有重要的臨床價值。本文以我科患者為研究對象，對上消化道出血經(jīng)內鏡套扎治療后再出血的危險因素進行分析?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月至2017年12月在我院接受內鏡套扎治療的46例上消化道出血患者為研究對象，其中男29例，女17例，年齡(55.6±8.5)歲；胃鏡下可見動脈噴血2例，活動性滲血42例，血管滲漏2例。根據(jù)消化內鏡套扎治療后是否發(fā)生再出血將患者分為兩組，其中20例再出血組患者為觀察組，26例未再出血患者為對照組。納入標準：所有患者均為肝硬化致上消化道出血；納入前15 d和研究過程中均未應用激素類藥物；所有患者對研究內容均了解且知情同意，自愿參與研究。排除標準：伴隨嚴重并發(fā)癥，如呼吸衰竭、肝性腦病及腎功能重度不全等。

1.2 方法 采用電子胃鏡先對患者實施常規(guī)胃鏡檢查，進鏡至賁門，對食管情況給予仔細檢查，明確病灶部位。通過消化內鏡直視，針對患者局部病灶給予冷生理鹽水沖洗，通過圈套器將病灶中血痂部分進行刮掉處理，將出血點暴露出來，然后實施內鏡下套扎止血或實施藥物止血，確定出血點后，推進止血夾，促使其止血，同時在潰瘍四周進行注射，每處注射量為1～2 mL，注射總量為8～10 mL。針對血管殘端，于血管殘端處給予硬化劑進行注射。術后給予密切觀察，給予患者心電監(jiān)護，對其生命體征及面部表情等進行觀察，發(fā)現(xiàn)異常時需及時處理。內鏡治療后需進行3～5 min的觀察，確認無再次出血后，停止手術，幫助患者將咬口墊取出，并將其分泌物及血跡擦凈，送回病房。

1.3 術后處理 患者術后需禁食24 h，同時給予抑酸藥物治療，通過輸液糾正水電解質紊亂。如24 h內無再出血后可開始進食流質飲食，至48 h后可指導患者進食半流質飲食，1周后可進食清淡易消化食物。在出血停止的判斷上，主要根據(jù)患者胃管抽出液的性質以及生命體征情況、血紅蛋白、紅細胞壓積等指標進行；如患者1周內未出現(xiàn)再次出血可判斷為出血停止，如期間出現(xiàn)再次出血，給予胃鏡進行止血，如血紅蛋白進行性下降或48 h內輸血量超出1 000 mL，需將患者轉到外科進行治療。

1.4 觀察指標 對兩組患者年齡、性別、出血量、血尿素氮濃度、血小板及血紅蛋白進行統(tǒng)計分析，同時對患者入院時休克情況、內鏡下活動性出血以及病灶噴射樣出血等指標進行統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析用logistic回歸分析法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 上消化道再出血的單因素分析 兩組患者出血量、血尿素氮濃度、血紅蛋白、血小板水平以及患者入院時休克發(fā)生率、惡性腫瘤出血率、活動性出血和病灶噴射樣出血率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 上消化道再出血的單因素分析

2.2 logistics回歸分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素logistics回歸模型，結果顯示出血量、血紅蛋白水平、惡性腫瘤出血、活動性出血及病灶噴射樣出血為患者上消化道再出血的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 上消化道再出血的多因素logistics回歸分析

3 討 論

經(jīng)內鏡套扎術是治療上消化道出血的有效方法，不僅止血速度快，而且操作安全簡便。我科自開展上消化道內鏡套扎治療以來，在上消化道出血治療方面取得了較好成效。但臨床研究顯示上消化道出血經(jīng)內鏡套扎治療后再出血的發(fā)生幾率較高[4]。本研究中，46例上消化道出血經(jīng)內鏡套扎治療患者中仍有20例發(fā)生再出血，與上述研究結果相似。

在以往的研究中，認為上消化道出血經(jīng)內鏡套扎治療后再出血的影響因素主要與深度潰瘍、手術操作不當及患者全身基礎條件有關[5-6]。為了明確上消化道出血經(jīng)內鏡套扎治療后再出血的獨立危險因素，本研究以我院患者為研究對象，通過單因素與多因素分析對患者再出血的危險因素進行了研究。單因素分析結果顯示，兩組患者出血量、血尿素氮濃度、血紅蛋白、血小板水平以及患者入院時休克率、惡性腫瘤出血率、活動性出血率、病灶噴射樣出血率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。值得注意的是，雖然一些研究認為年齡尤其是超過60歲的老年患者較容易發(fā)生再出血[7]，但本研究發(fā)現(xiàn)，年齡因素并不會提高再出血風險。

多因素分析結果顯示，患者出血量越大，發(fā)生再出血的風險也會越大。分析原因可能與血管破潰口徑過大，一般內鏡止血較難控制，雖然能夠暫時性止血，但一半左右的患者會再次出血[8]。另外，患者血紅蛋白低于90 g/L也是導致再出血的危險因素。原因可能與患者血紅蛋白低下會造成病灶血氧供給不足，從而使病灶愈合延遲，繼而導致再出血的發(fā)生[9]。研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤出血也是經(jīng)內鏡套扎治療后再出血的危險因素，主要由于經(jīng)內鏡套扎治療雖然可以做到暫時止血，但受惡性腫瘤生長迅速的影響，往往容易引發(fā)再出血。研究還顯示，活動性出血特別是病灶噴射樣出血，都是經(jīng)內鏡套扎治療后再出血的獨立危險因素，OR值均大于3，可能與經(jīng)內鏡套扎治療的侵入影響大的動脈有關，該類病灶在血管殘端壓力方面較高，從而容易導致患者發(fā)生再出血。

綜上所述，出血量、血紅蛋白水平、惡性腫瘤出血、活動性出血及病灶噴射樣出血是經(jīng)內鏡套扎術后再出血的獨立危險因素。在上消化道經(jīng)內鏡套扎治療過程中需對這些因素給予密切關注，及早防護，以降低患者術后再出血的風險。