肛腸疾病問(wèn)答

文/中日醫(yī)院肛腸科主任醫(yī)師 范學(xué)順

肛瘺術(shù)后久不愈合有哪些原因

一般來(lái)講，無(wú)論多么復(fù)雜的肛瘺手術(shù)經(jīng)過(guò)3個(gè)月都會(huì)愈合或基本愈合，如果3個(gè)月后創(chuàng)面仍未愈合甚至創(chuàng)面根本沒(méi)有肉芽生長(zhǎng)的跡象，則應(yīng)視為創(chuàng)面愈合緩慢。究其原因，有患者自身體質(zhì)因素，也有醫(yī)者的失誤造成的。筆者回顧多年來(lái)遇到的一些特殊病例，歸納出致肛瘺術(shù)后久不愈合的幾個(gè)原因。

1.內(nèi)口切開(kāi)，深部遺留瘺管。本人曾經(jīng)有過(guò)失敗經(jīng)歷：一位中年男性肛瘺患者，術(shù)后3個(gè)月創(chuàng)面仍未愈合，而且創(chuàng)口表面時(shí)常有絮狀物出現(xiàn)。起初一直認(rèn)為是創(chuàng)面引流不暢所致，于是在切口外緣將創(chuàng)面延長(zhǎng)以利于引流，但仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；后來(lái)考慮是否為結(jié)核菌感染，但細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果未見(jiàn)結(jié)核菌；再進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，在原切口的深部仍然有沒(méi)有敞開(kāi)的瘺管，經(jīng)過(guò)完全敞開(kāi)并放置引流管徹底引流后，創(chuàng)面才得以愈合。這次失敗的經(jīng)驗(yàn)告訴我，凡是肛瘺術(shù)前必須診斷明確，對(duì)內(nèi)口的位置、瘺管的走行必須搞清楚，才能將瘺管敞開(kāi)徹底，使瘺管內(nèi)的瘢痕組織液化、脫落，新的肉芽才能正常生長(zhǎng)直至將整個(gè)創(chuàng)面“填平”，否則就會(huì)出現(xiàn)中醫(yī)所說(shuō)的“惡肉不祛，新肉不生”的情形。

2.外口切開(kāi)，內(nèi)口沒(méi)有處理。臨床常見(jiàn)一些病例，明明外口切開(kāi)通暢甚至個(gè)別還采取了掛線療法，但創(chuàng)面很長(zhǎng)時(shí)間仍然未愈，經(jīng)過(guò)仔細(xì)檢查才發(fā)現(xiàn)，與該外口相通的內(nèi)口并沒(méi)有得到正確處理(也就是內(nèi)口沒(méi)有敞開(kāi))，雖外口引流通暢，但由于大量細(xì)菌自?xún)?nèi)口侵入管腔，所以創(chuàng)面難以愈合。

3.某些原因引起的維生素缺乏。一位身體素質(zhì)很好的男性患者，會(huì)陰部肛瘺切開(kāi)術(shù)后4個(gè)月了，但創(chuàng)面生長(zhǎng)微乎其微，患者非常焦慮。后來(lái)再次追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)了蛛絲馬跡，原來(lái)患者在手術(shù)前斷斷續(xù)續(xù)地用了一個(gè)月的抗生素。由于不合理使用抗生素，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，而有些腸道細(xì)菌可參與維生素的合成，一旦菌群失調(diào)，其體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)部分維生素缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合。針對(duì)原因，囑患者口服復(fù)合維生素，僅10天創(chuàng)面就完全愈合了。這一病例也提醒我們，肛腸手術(shù)后若患者創(chuàng)面較大，可適量口服復(fù)合維生素，有利于創(chuàng)面的愈合。

4.全身疾病因素。肛瘺患者若同時(shí)患有全身性疾病，也會(huì)影響創(chuàng)面的愈合。如糖尿病患者由于高血糖可直接影響成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)及膠原的合成，糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化及其小血管的分布狀態(tài)也會(huì)影響創(chuàng)面的愈合。其他如貧血、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、腎功能衰竭、各種原因引起的全身營(yíng)養(yǎng)不良等，均會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢。另外腸道慢性炎癥性疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆恩病等，由于腸道內(nèi)排出的刺激性分泌物使創(chuàng)面長(zhǎng)期處于感染狀態(tài)也不容易愈合。

5.局部缺血、缺氧。良好的血液供應(yīng)能為創(chuàng)口愈合提供氧及養(yǎng)料，并運(yùn)走代謝產(chǎn)物，是創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)。如果術(shù)后久坐、換藥填塞敷料過(guò)緊，可造成局部血運(yùn)較差、缺氧，從而影響愈合。所以，肛腸病患者術(shù)后一周，建議隔日換藥，給創(chuàng)面創(chuàng)造輕松生長(zhǎng)條件。另外，術(shù)后過(guò)早頻繁活動(dòng)(包括劇烈運(yùn)動(dòng))也不利于創(chuàng)口的愈合，這是因?yàn)轭l繁活動(dòng)創(chuàng)口持續(xù)受外力，使創(chuàng)面剛剛長(zhǎng)出的肉芽即被“撕開(kāi)”，致創(chuàng)面難以愈合。

肛瘺掛線術(shù)是如何完善的

很多肛瘺患者可能都聽(tīng)說(shuō)過(guò)肛瘺掛線術(shù)，這就是傳統(tǒng)的“掛線療法”。

掛線術(shù)治療肛瘺起源于我國(guó)中醫(yī)學(xué)，是人們?cè)陂L(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)出的寶貴經(jīng)驗(yàn)。據(jù)文獻(xiàn)記載，明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》(1556年)中引用了現(xiàn)已失傳的元代醫(yī)書(shū)《永類(lèi)鈐方》(1331年)關(guān)于治療肛瘺的記載，主張對(duì)肛瘺采用手術(shù)加掛線的治療方法。術(shù)中對(duì)掛線術(shù)的記載最為詳盡。指出掛線療法的適應(yīng)證是“成漏穿腸，串臀中，有鵝管，年久深遠(yuǎn)者?！彼幘€制作方法“用芫根煮線”；操作方法“上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛錘懸，取速效”。掛線機(jī)理“藥線日下，腸肌隨長(zhǎng)，僻處既補(bǔ)，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消”。療程“線落日期，在瘡遠(yuǎn)近，或旬日半月，不出二旬。線既過(guò)肛，如錘脫落，以藥生肌，百治百中”。明確記載了掛線的方法及脫線時(shí)間。清代對(duì)掛線術(shù)不斷完善，如《外科大成》提出了分次掛線治療復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方法。

傳統(tǒng)的掛線術(shù)是將線從肛瘺外口探入，由管道內(nèi)口引出，再將線的兩頭勒緊，或用鉛錘牽引，使管道勒開(kāi)，起到緩慢勒割的作用。但由于歷史條件原因，中醫(yī)傳統(tǒng)掛線方法對(duì)肛瘺的內(nèi)口(肛腺)缺乏正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)肛瘺與括約肌群的關(guān)系不明確，所以無(wú)論是高位肛瘺還是低位肛瘺一律采用掛線術(shù)，給患者帶來(lái)了不必要的痛苦；特別是傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)瘺管皮膚及皮下組織沒(méi)有部分切開(kāi)，完全是靠外力“牽引勒開(kāi)”，所以痛苦巨大。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳入我國(guó)后，人們?cè)诶^承中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)掛線術(shù)的基礎(chǔ)上，汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖、生理、病理等研究成果，通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐與總結(jié)，不斷完善與發(fā)展了掛線療法，使之更加科學(xué)、有效。如低位切開(kāi)、高位掛線術(shù)即是將肛竇(感染源)以下管道徹底敞開(kāi)，將外括約肌深部以上瘺管掛線勒割，這就很好地解決了高位肛瘺的問(wèn)題，由于肛竇以下括約肌已經(jīng)一次切開(kāi)，掛線只是“勒割”了一小部分肌肉群，所以較之以前的傳統(tǒng)掛線術(shù)縮短了療程。近幾十年來(lái)，人們逐漸以皮筋掛線代替了傳統(tǒng)的絲線掛線，主要是靠皮筋的自身彈性起到慢性勒割作用，直至將深部瘺管全部勒開(kāi)，取代了“掛鉛錘”這一老辦法。

由于掛線術(shù)安全可靠，目前除治療高位肛瘺外，也有人用以治療高位肛周膿腫、肛裂、肛管狹窄、直腸狹窄等，均獲得了一定的臨床效果。

肛瘺掛線術(shù)有哪些優(yōu)缺點(diǎn)

肛瘺掛線術(shù)的機(jī)理首先是依靠掛線逐漸收縮的慢性割勒，其次是通過(guò)周?chē)M織纖維化引起瘺管周?chē)M織與括約肌(肛管直腸環(huán))的炎性反應(yīng)而粘連固定，利用“勒開(kāi)”與“粘連”交替，達(dá)到將瘺管完全敞開(kāi)而又不會(huì)引起肛門(mén)失禁。因此，掛線術(shù)對(duì)于高位肛瘺的治療具有安全可靠的優(yōu)點(diǎn)。另外，通過(guò)掛線的異物刺激能夠使瘢痕組織盡早液化，起到促進(jìn)引流的作用。

然而，在長(zhǎng)期臨床觀察中還發(fā)現(xiàn)，肛瘺掛線術(shù)尚有以下不盡人意的地方。

1.容易復(fù)發(fā)。掛線術(shù)人為地在直腸壁鑿口，而容易忽視真正的內(nèi)口；即使內(nèi)口找準(zhǔn)但因直腸壁愈合較差并且瘢痕刺激，也容易感染復(fù)發(fā)。

2.痛苦大。掛線術(shù)為皮筋的持續(xù)勒割，并且勒割的主要部位為外括約肌深部及恥骨直腸肌部分，這兩塊肌肉受體神經(jīng)支配，所以在脫線以前疼痛較為明顯，直到線脫落后疼痛才能減輕。

3.愈合慢。掛線術(shù)一般脫線時(shí)間為7～12天。如果一次切開(kāi)，若引流通暢，7～12天創(chuàng)口即有足夠的肉芽組織生長(zhǎng)；如果線頭松動(dòng)則必須二次緊線，無(wú)疑會(huì)延長(zhǎng)創(chuàng)口的愈合時(shí)間，

4.不到位。對(duì)于一些特殊的高位肛瘺，比如瘺管走行已超過(guò)了肛提肌，想通過(guò)掛線術(shù)在括約肌間穿行并在很高的直腸壁鑿口，手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)都較大。

數(shù)獨(dú)答案