腦室-腹腔分流術(shù)失敗后行腦室-心房分流改良術(shù)治療難治性腦積水5例報(bào)告☆

羅海濤 呂世剛 肖爵賢 沈亞徐 劉俊 陳鵬 張焱 祝新根 程祖玨

腦積水是神經(jīng)外科常見(jiàn)的疾病[1]，首選治療方式是腦室-腹腔分流術(shù)[2]。腦室-腹腔分流術(shù)存在分流管阻塞、感染等并發(fā)癥導(dǎo)致患者臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)甚至加重。部分患者即使多次進(jìn)行調(diào)整分流管位置、調(diào)整壓力閥的壓力或反復(fù)行腦室-腹腔分流手術(shù)，分流效果仍不理想，臨床上將這類病人的腦積水稱為難治性腦積水。我科自2016年以來(lái)，對(duì)5例難治性腦積水患者運(yùn)用改良微創(chuàng)技術(shù)行腦室-心房分流術(shù)[3]，術(shù)后短期及長(zhǎng)期療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象2016年1月至2017年6月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受腦室-心房分流改良術(shù)的難治性腦積水患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者腦積水診斷明確，既往曾行腦室-腹腔分流術(shù)或分流端調(diào)整術(shù)2～3次，術(shù)前復(fù)查顱腦CT及MRI確診腦室-腹腔分流術(shù)失?。虎诨颊哂忻黠@臨床癥狀如頭痛頭暈、惡心嘔吐、反復(fù)發(fā)熱、意識(shí)障礙、步態(tài)不穩(wěn)、腹部疼痛不適等；③患者及家屬有意愿行腦室-心房分流改良術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)感染、腹腔感染、引流管外露等；②心功能不全、房顫、先天性心臟病等；③凝血功能異常；④惡病質(zhì)。5例患者中男3例，女2例，年齡35～74歲，平均53歲，曾行腦室-腹腔分流術(shù)或分流端調(diào)整術(shù)3～9次，平均4次。臨床表現(xiàn)：頭痛頭暈4例，惡心嘔吐2例，反復(fù)發(fā)熱2例，意識(shí)障礙3例，步態(tài)不穩(wěn)3例，腹部膨隆4例，腹痛2例，腹部包塊1例。再次行手術(shù)原因：分流管腹腔端包裹3例，包裹性積液2例。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉成功后，患者取平臥位，將原手術(shù)側(cè)肩部抬高，使左側(cè)（原術(shù)側(cè)）肩部及枕部呈過(guò)伸體位，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，雙膝墊枕。切開(kāi)耳后原手術(shù)切口，向頸側(cè)延伸至2cm左右，將腹腔端分流管從此處拔出，按壓檢查原儲(chǔ)液囊后見(jiàn)引流管有腦脊液滴出，確定分流管通暢后在近端分流管距壓力閥1cm處結(jié)扎離斷分流管，大致測(cè)量壓力閥至同側(cè)鎖骨中線第二肋間隙的距離，也即術(shù)前一天胸片定位標(biāo)記心房大致位置，將分流管予以裁剪，并置入肝素鈉鹽水(20mg：100mL)中浸泡沖洗、備用。上訴操作較傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式的改良處體現(xiàn)在：較常規(guī)腦室-心房分流術(shù)省去了腦室穿刺引流術(shù)這一手術(shù)步驟，重復(fù)使用腹腔分流管，亦省去了重置分流管的操作。行頸內(nèi)靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)大概位于鎖骨與胸鎖乳頭肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，穿刺針與體表呈30°～45°夾角，其刺入頸內(nèi)靜脈后，根據(jù)回抽血液顏色確認(rèn)穿刺成功，置入深靜脈置管導(dǎo)絲，將肝素鈉鹽水預(yù)處理過(guò)的、裁剪至合適長(zhǎng)度的分流管地沿著導(dǎo)絲導(dǎo)入上腔靜脈-右心房交界處，此時(shí)行C臂機(jī)床頭攝片確定引流管置于心房處，拔出導(dǎo)絲后將分流管縫線固定于皮下防止移動(dòng)。本改良技術(shù)采用頸內(nèi)靜脈穿刺留置導(dǎo)絲將分流管直接送入右心房的方法，相比與傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式[4]（需解剖分離出面總靜脈和頸內(nèi)靜脈，通過(guò)頸內(nèi)靜脈、無(wú)名靜脈、上腔靜脈達(dá)到右心房），具有行程短、準(zhǔn)確性高、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)。在穿刺點(diǎn)處順著皮紋方向橫向切開(kāi)1cm大小切口，在通條粗絲線引導(dǎo)下將分流管逆行引導(dǎo)至耳后切口，將過(guò)長(zhǎng)引流管修剪與原引流管的分流閥連接、固定。逐層縫合各切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 療效評(píng)估術(shù)后采用Salmon評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[5]，將臨床癥狀分為6個(gè)級(jí)別：基本恢復(fù)正常，明顯好轉(zhuǎn)，輕度改善，無(wú)變化，惡化，術(shù)后死亡。術(shù)后需要關(guān)注的并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、靜脈血栓形成、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后近期療效5例患者手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)后1周復(fù)查顱腦CT示各腦室系統(tǒng)均有不同程度縮小，術(shù)后臨床癥狀5例均有顯著改善。術(shù)后Salmon評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到“明顯好轉(zhuǎn)”及以上級(jí)別者認(rèn)為治療有效，5例術(shù)后近期治療均有效。

2.2 術(shù)后遠(yuǎn)期療效術(shù)后對(duì)5例患者進(jìn)行電話和門(mén)診隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查顱腦CT提示5例患者的腦室較術(shù)前均有不同程度縮小，未再出現(xiàn)腦積水復(fù)發(fā)及加重。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥2例患者術(shù)后住院期間出現(xiàn)低熱，行腦脊液、血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性加強(qiáng)廣譜抗生素治療后恢復(fù)正常。5例患者在隨訪期間均無(wú)腦積水復(fù)發(fā)、顱內(nèi)感染、靜脈血栓形成、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 腦室-心房分流改良術(shù)術(shù)前顱腦CT示各腦室均有不同程度擴(kuò)大，雙側(cè)腦室穿刺引流管在位

圖2 腦室-心房分流改良術(shù)后1周復(fù)查顱腦CT示各腦室系統(tǒng)均有不同程度縮小，胸部X線示分流管位于上腔靜脈-右心房交界處

圖3 術(shù)后12月隨訪復(fù)查顱腦CT提示腦積水未再?gòu)?fù)發(fā)

3 討論

腦積水手術(shù)治療方式主要包括腦室-腹腔分流術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、腦室-矢狀竇分流術(shù)[6]、腰大池-腹腔分流術(shù)[7]及第三腦室造瘺[8]等。腦室-腹腔分流術(shù)是目前臨床上治療腦積水的首選方法，但仍可能出現(xiàn)腹腔端大網(wǎng)膜包裹、引流堵塞、不暢等并發(fā)癥[9]。有時(shí)經(jīng)反復(fù)調(diào)整腹腔端或分流閥壓力值，仍然不能改善臨床癥狀，進(jìn)而形成難治性腦積水。隨著腦室-心房分流術(shù)的手術(shù)方式及材料的不斷改進(jìn)[10]，我們認(rèn)為，腦室-心房分流術(shù)可以為治療難治性腦積水一種輔助補(bǔ)救手段。

本研究中所提出的腦室-心房分流改良術(shù)式較傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式的改良處體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①采用腦室-心房分流改良技術(shù)，可以避免再次行腦室穿刺術(shù)，減少患者可能的醫(yī)源性顱腦損傷，縮短麻醉及手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中采用頸內(nèi)靜脈穿刺留置導(dǎo)絲將分流管直接送入右心房的方法，省去了傳統(tǒng)術(shù)式中的切開(kāi)皮膚、解剖分離分流面靜脈和頸內(nèi)靜脈等步驟，具有準(zhǔn)確性高、操作簡(jiǎn)便、縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)源性損傷，減輕患者痛苦等特點(diǎn)；③降低手術(shù)耗材，沿用原有的分流裝置的腹腔引流管，無(wú)需使用新的引流裝置，明顯降低了手術(shù)費(fèi)用。

本組采用改良技術(shù)的注意點(diǎn)：①首先明確原有分流管引流通暢，術(shù)前按壓儲(chǔ)液囊，儲(chǔ)液囊可以很好彈回復(fù)位，術(shù)中離斷腹腔端后按壓儲(chǔ)液囊，儲(chǔ)液囊復(fù)位無(wú)阻力，腦脊液引流通暢；②置入心房導(dǎo)管時(shí)，如患者出現(xiàn)心律的改變，導(dǎo)管置入應(yīng)予以暫停，若停止置管后患者心律未恢復(fù)至正常，需將置入的導(dǎo)管拔除心房并予以調(diào)整后重新置入；③術(shù)中需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；④裁剪引流管時(shí)要有一定預(yù)留，待重新置入后進(jìn)一步修剪；⑤深靜脈穿刺可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以確保穿刺成功率；⑥選擇的深靜脈導(dǎo)絲應(yīng)長(zhǎng)于預(yù)留置入的引流導(dǎo)管長(zhǎng)度，便于穿刺成功后順利將導(dǎo)絲拔除；⑦穿刺深靜脈預(yù)留引流管應(yīng)行肝素化處理，防止血栓形成。

綜上所述，本研究中所提出的腦室-心房分流改良術(shù)治療難治性腦積水具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、減少手術(shù)步驟及耗材等優(yōu)點(diǎn)，且能取得良好的手術(shù)效果，具有實(shí)用價(jià)值。