偽狂犬病毒性腦炎1例報(bào)告

范佳 鄭祿祿 何俊瑛 惠海霞鄒月麗 辛子凱

偽狂犬病病毒(pseudorabies virus，PRV)又稱豬皰疹病毒Ⅰ型，為雙鏈DNA病毒，其在全世界廣泛分布，豬是PRV主要自然宿主和傳染來源，PRV對(duì)豬具有嗜神經(jīng)性，但關(guān)于人感染PRV的報(bào)告很少?，F(xiàn)報(bào)告1例偽狂犬病毒性腦炎病例，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者男，59歲。主因間斷發(fā)熱、意識(shí)不清40d入院。40d前出現(xiàn)發(fā)熱，偶有咳嗽，無痰，體溫最高達(dá)39.5℃，未引起足夠重視，自行服用抗感冒藥物（具體不詳），癥狀未見好轉(zhuǎn)。后出現(xiàn)意識(shí)不清、乏力就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行相關(guān)檢查后，考慮“腦炎”轉(zhuǎn)至省級(jí)醫(yī)院住院治療，行頭顱CT示：未見異常。入院后患者仍有發(fā)熱，并出現(xiàn)四肢抽搐，呼吸困難，不能除外“流行性乙型腦炎”，遂轉(zhuǎn)院入住ICU治療，給予氣管切開、抗感染、腦保護(hù)等綜合治療，后不排除邊緣性腦炎，給予丙種球蛋白治療，患者仍未見好轉(zhuǎn)。請(qǐng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院會(huì)診，追問病史患者家中2個(gè)月內(nèi)有大量病豬死亡，1個(gè)月前給病豬注射疫苗時(shí)劃傷手指，考慮病毒性腦炎可能性大，建議送檢腦脊液病原學(xué)二代測序，給予抗病毒治療?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂收入我科。入院查體：體溫36.6℃，脈搏102次/min，呼吸20次/min，血壓116/78mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及大量濕羅音，兩肺底較重。心率102次/min，律齊，未聞及雜音，腹部平坦，觸軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，雙瞳孔正大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射遲鈍，壓眶可見肢體活動(dòng)，四肢肌張力高，雙側(cè)巴氏征（-），頸抵抗（-）。

頭顱MRI（2018年3月6日）示：胼胝體小軟化灶，右額葉、左頂葉慢性小缺血灶。頭顱DWI成像未見異常高信號(hào)。雙側(cè)上頜竇粘膜增厚，右側(cè)上頜竇炎癥。右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1-2段局限性狹窄。肺部CT（2018年3月6日）：雙肺背側(cè)墜積性改變可能性大，左肺上葉舌段條索。左肺上葉尖后段、右肺中葉微小結(jié)節(jié)。右肺尖小肺大泡。給予氣管切開、呼吸機(jī)輔助通氣，去甲萬古霉素抗感染、丙種球蛋白抗病毒增加免疫功能，甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓等治療。后河北醫(yī)大二院會(huì)診，考慮病毒性腦炎可能性大，不除外邊緣性腦炎，建議繼續(xù)保護(hù)腦細(xì)胞及促醒治療，復(fù)查腰椎穿刺，送檢腦脊液病原學(xué)二代測序。頭顱MRI回報(bào)：雙側(cè)大腦半球多發(fā)病變，以右側(cè)為著，考慮腦炎。腦脊液病原學(xué)二代測序示：偽狂犬病毒（豬皰疹病毒1），置信度高，特異序列數(shù)8。眼底檢查示：雙眼角膜清，瞳孔欠圓，直徑約5mm，對(duì)光反射消失。晶狀體輕度渾濁；右眼玻璃體渾濁；左眼玻璃體渾濁，視盤邊界欠清，動(dòng)脈白鞘，靜脈迂曲，彌散片狀出血，網(wǎng)膜呈蠟黃，黃斑窺不清?？紤]腦炎所致。明確診斷：偽狂犬病毒性腦炎。給予膦甲酸鈉聯(lián)合噴昔洛韋強(qiáng)化抗病毒治療，患者病情得到控制，但仍意識(shí)不清，咀嚼肌持續(xù)痙攣，肌張力高，轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療，給予抗病毒、腦保護(hù)、抗感染、抗癲癇、緩解痙攣等綜合治療。后復(fù)查腦脊液二代測序結(jié)果轉(zhuǎn)陰?；颊呔捉兰’d攣癥狀緩解，神志轉(zhuǎn)清，偶可配合醫(yī)囑完成動(dòng)作。病程第54天，頭顱MRI示：①左額葉、雙側(cè)顳葉、右側(cè)海馬區(qū)、雙側(cè)島葉、右側(cè)丘腦，胼胝體膝部右側(cè)異常信號(hào)，考慮炎性改變；②左側(cè)放射冠、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)散在腔隙灶?；颊呱w征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，可與家人簡單溝通，更換氣管插管金屬管，擇期拔除。病程第60天，患者未訴明顯不適，拔除氣管插管，患者好轉(zhuǎn)出院。2個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，頭顱MR示：幕上腦實(shí)質(zhì)多發(fā)病變，較前進(jìn)展。但患者一般情況較出院時(shí)有所改善，能在家人攙扶下行走，進(jìn)行簡單對(duì)話，但留有明顯的智能損害。

圖1 頭顱MRI（2018年3月6日）：胼胝體小軟化灶，右額葉、左頂葉慢性小缺血灶。頭顱DWI成像未見異常高信號(hào)

圖2 頭顱MRI（2018年3月23日）：雙側(cè)大腦半球多發(fā)病變，以右側(cè)為著，考慮腦炎

圖3 頭顱MRI（2018年4月23日）：左額葉、雙側(cè)顳葉、右側(cè)海馬區(qū)、雙側(cè)島葉、右側(cè)丘腦、胼胝體膝部右側(cè)異常信號(hào)，考慮炎癥病變

2 討論

本病例主要特點(diǎn)：有與病豬密切接觸史；神經(jīng)系統(tǒng)損害與體征：嗜睡，對(duì)光反射遲鈍。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液病原學(xué)二代測序：偽狂犬病毒（豬皰疹病毒1）；膦甲酸鈉聯(lián)合噴昔洛韋抗病毒治療有效。綜合以上特點(diǎn)診斷為：偽狂犬病毒性腦炎。

偽狂犬病病毒（PRV）是一種在許多野生和家養(yǎng)動(dòng)物中引起神經(jīng)疾病的α皰疹病毒[2]，這一以豬為自然宿主的病毒，在人類中雖曾有疑似病例報(bào)道，但從無確診病例。國內(nèi)GUAN等[1]報(bào)告了4例由偽狂犬病毒引起的腦炎病例，4例患者均與養(yǎng)殖場有密切接觸史，并至少1例曾在豬肉銷售或生產(chǎn)過程中受傷。4例患者均為急性起病，均在1～4d內(nèi)出現(xiàn)急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作和呼吸衰竭，且病情迅速惡化，所有病人均需入住ICU，3例需機(jī)械通氣，2例出現(xiàn)視網(wǎng)膜炎。腰椎穿刺顯示顱內(nèi)壓升高和淋巴細(xì)胞增多。

關(guān)于治療，目前認(rèn)為免疫功能健全的患者應(yīng)盡早給予抗病毒治療。為避免可能出現(xiàn)的延誤，當(dāng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，對(duì)高度懷疑病毒性腦炎即“疑似病腦”患者均應(yīng)使用抗病毒藥物進(jìn)行初始治療。推遲抗病毒治療（超過48h）會(huì)導(dǎo)致糟糕的預(yù)后 （包括眼部并發(fā)癥-急性視網(wǎng)膜壞死綜合征）[3]。該患者抗病毒治療滯后，等待腦脊液二代測序檢測結(jié)果陽性后才啟動(dòng)抗病毒治療，雖強(qiáng)化抗病毒治療，但仍有惡劣的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，包括錐體外系癥狀，智能損傷等。目前關(guān)于偽狂犬病毒性腦炎的治療缺乏相關(guān)研究，本例依據(jù)重癥皰疹病毒性腦炎給予經(jīng)驗(yàn)性治療，膦甲酸鈉聯(lián)合噴昔洛韋增加了血腦屏障的透過率，最終取得了顯著療效。

隨著腦脊液二代測序的逐漸開展，其在不明原因腦炎患者的病原體檢測中優(yōu)勢明顯，NGS在不明原因腦炎的診斷中起到了重要作用[4]。在臨床工作中如遇患者急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作，常規(guī)治療效果不佳，且用神經(jīng)系統(tǒng)疾病不能完全解釋，需詳細(xì)詢問有無豬飼養(yǎng)，豬肉生產(chǎn)加工史，并進(jìn)行血清學(xué)、病原學(xué)檢測，以排除偽狂犬病毒性腦炎。根據(jù)此例隨訪發(fā)現(xiàn)，偽狂犬病毒性腦炎可醫(yī)可治，但早期誤診可能導(dǎo)致致殘率升高，影響患者智能及日常生活能力，正確認(rèn)識(shí)偽狂犬病毒性腦炎，做到早診斷、早治療，有利于患者預(yù)后。