鼻內鏡下淚道引流管植入術治療兒童淚道阻塞

朱明瓊 秦牧 李國橋(通訊作者) 羅曉霞 李植源

423000湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南郴州

新生兒淚囊炎即先天性淚囊炎，為兒童眼科常見疾病，大部分是因為先天性殘膜封閉鼻淚管下端，也有因淚道先天性發(fā)育障礙、鼻部畸形或鼻淚管骨性管腔狹窄，導致淚液排出受阻，造成微生物積聚并繁殖于盲道內，最終導致新生兒淚囊炎。新治療方法主要有淚囊區(qū)按摩法、淚道沖洗法以及淚道探通術，大部分可達到治愈標準，但小部分患兒多次淚道探通均失敗，針對這部分患兒，我院采取鼻內鏡下淚道引流管植入術治療，療效顯著，現(xiàn)將臨床經驗總結如下。

資料與方法

2015年1月-2019年1月收治淚道阻塞患兒15例(18眼)，男6例(7眼)，女9例(11眼)；年齡1～6歲；雙眼患病3例。臨床表現(xiàn)為溢淚，部分患兒合并有眼部膿性分泌物，所有患眼均作過淚囊按摩、淚道沖洗、淚道探通且無效。

手術方法：全麻起效后，在患兒鼻腔內填塞浸有腎上腺素稀釋液棉條，收縮鼻腔黏膜。淚小點擴張器擴張上下淚小點，自下淚小點垂直插入表面均勻涂抹有氧氟沙星眼用凝膠(迪可羅)的7號淚道探針，經淚小管進入淚囊，觸及鼻腔骨壁后輕抵，再以探針頭端為中心，將探針向顳側緩緩轉至垂直位，緩慢向下推進探針，當行至阻塞部位時，適當把控力度，稍加力或旋轉前進，出現(xiàn)落空感后停止，將探針穿過鼻淚管進入鼻腔，鼻內鏡下可直視到探針，說明未形成假道。探針接生理鹽水沖洗管，行淚道沖洗，推注無阻力，提示沖洗通暢，退出淚道探針。分別自上淚小點和下淚小點各植入淚道引流管一端探針，并向下經鼻淚管行至下鼻道，鼻內鏡下自鼻腔通過淚道引流管鉤將引流管探針頂端鉤出鼻腔，并對上、下淚道引流管硅膠管打結，根據患兒具體情況保留適宜長度，剪除多余的引流管及探針，將淚道引流管留置于鼻腔。

術后處理：常規(guī)妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)滴術眼，4 次/d，連用7 d；糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，2次/d，連續(xù)5 d，減輕鼻腔炎性水腫反應；術后觀察引流管有無脫落，術后3 個月拔管(內眥部位剪斷引流管，鼻內鏡下經鼻腔將引流管抽出)，連續(xù)行淚道沖洗1次/d，共3 d，并繼續(xù)滴眼液7 d；隨訪3 個月，觀察溢淚癥狀，淚道沖洗情況，有無沖洗液反流，有無膿性分泌物反流。

效果評價：①治愈：無溢淚，淚道沖洗通暢，無黏液、膿性分泌物。②好轉：偶有溢淚，淚道沖洗有阻力，但通暢。③無效：溢淚無緩解，沖洗淚道不通。

結 果

15例(18眼)術后3個月拔管，跟蹤隨訪3 個月；治愈13 例(16 眼)，好轉2 例(2眼)，無復發(fā)，治愈率為86.7%。

討 論

新生兒淚囊炎具有一定自愈性，可經過淚囊按摩通，或淚道沖洗多次可通暢，而淚道沖洗失敗者可于患兒6月齡行淚道探通，大部分可獲得良好效果，無須手術治療。但臨床中，我們觀察有小部分患兒在2～3 次淚道探通術后仍失敗，針對該部分患兒最終選擇手術治療。而治療成年人淚道阻塞患者，100多年來均采用了經典的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術，但操作復雜，手術時間長，出血量多，術后易留瘢痕，因此不易被患者接受，更不適宜治療兒童淚道阻塞。近幾年來，隨著鼻內鏡技術的不斷發(fā)展，鼻內鏡下鼻內淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎已有文獻報道，具有不留瘢痕、創(chuàng)傷小、易被患者接受等特點[1]。隨著微創(chuàng)手術、高分子材料的發(fā)展，結合鼻內鏡技術的成熟，鼻內鏡下淚道引流管植入術逐漸在臨床中被推廣，但依舊主要應用于成年人，兒童臨床報道較少，且兒童治療的手術時機存在一定爭議，國內學者多主張5 歲以后，國外文獻報告最小的手術年齡為17 個月，本組病例最小為13 個月，總結臨床經驗我們認為，1 歲以上的兒童淚道阻塞患者可適用。

鼻內鏡下淚道引流管植入術作用機制是利用淚道引流管植入，起到持久性機械支撐，使淚道得到擴張，恢復淚道的排淚功能[2]，具有操作簡單、耗時短、術中出血量少、術后恢復快等優(yōu)點，且基本為無創(chuàng)，不影響美觀，不影響患兒日常生活，并可重復施行。使用的引流管為硅膠材質，無毒、無刺激性，對組織損傷小，性質穩(wěn)定，具有彈性和韌性高，可對淚道產生持續(xù)擴張作用，具有較好的組織相容性且光滑柔軟，植入后不出現(xiàn)眼外露，利于術后護理，避免兒童牽拉導致淚小點撕裂等[3]?；純簬Ч苄g后3 個月，不會產生不良刺激，而且內眥部的引流管和淚湖中的淚液可以直接接觸，眼瞼和眼球的運動可使引流管輕輕浮動，具有導淚功能[4]。該術式術中并發(fā)癥主要有鼻腔出血，表現(xiàn)在鉤出引流管時易損傷鼻腔黏膜，但熟練操作可避免。另外，該術式是否對不同病因所致兒童淚道阻塞均有手術適應證，還有待臨床進一步的研究探索。

通過本次臨床分析結果證實，對新生兒淚囊炎淚道探通失敗患兒行鼻內鏡下淚道引流管植入術，可以有效疏通阻塞的淚道，縮短患兒治療時間，減少術后并發(fā)癥。

綜上所述，鼻內鏡下淚道引流管植入術治療兒童淚道阻塞療效顯著，值得臨床應用與推廣。