應(yīng)用通陽法治療陽郁疾病

穆懷斌 趙英強(通訊作者)

300193天津中醫(yī)藥大學(xué)1

300250天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2

縱觀歷代醫(yī)家的著作，圍繞陽氣郁滯所引發(fā)的疾病引申出了一系列的治病方法，而通陽法，是其中非常具有代表性的一種。通，有通透、通達之意。通陽，就是使被郁遏的陽氣通達透放出來。通陽法可以治療各種因素導(dǎo)致陽氣郁滯不通所引起的疾病，具體而言，就是運用各種方法，以驅(qū)除影響陽氣運行的各種病理因素為手段，通其道而去其邪，使陽氣運行恢復(fù)正常，通達上下內(nèi)外，從而達到宣通陽氣治療疾病的目的。本文旨在通過對陽郁致病機理的分析，結(jié)合歷代醫(yī)家對通陽法的認識，闡述趙英強教授在臨床中對通陽法的應(yīng)用。

陽氣的作用

陽氣，在中醫(yī)體系理論中占據(jù)著十分重要的地位，人體內(nèi)的陽氣同自然界中的陽氣一樣，是在不斷運行不斷變化的。如《素問·生氣通天論篇》曾提到：“陽氣者，若天與日，失其行，獨壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也”[1]。從中可以看出，人的生命活動，依賴陽氣的溫養(yǎng)，如果陽氣虛損或者失去正常運行規(guī)律，就會使人體抵抗力下降，導(dǎo)致邪氣更容易侵犯人體。而在《靈樞·營衛(wèi)生會》篇中，舉營衛(wèi)二氣為例，亦可從中看出陰陽在人體中運行的規(guī)律[2]：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端，衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止?！睜I氣沿十二經(jīng)脈次序運行，而衛(wèi)氣循脈而行，晝行三陽，夜行三陰，營衛(wèi)二氣在夜半子時會合于手太陰肺，體現(xiàn)了人體自身的生命節(jié)律，同時也是人體內(nèi)陰陽相隨，外內(nèi)相貫的體現(xiàn)。這其中，衛(wèi)氣的性質(zhì)“慓疾而滑利”，它常從足少陰腎經(jīng)開始進入五臟六腑，按《素問·生氣通天論》的論述：“是故陽因而上，衛(wèi)外者也”，顯然衛(wèi)氣無論從其位置、作用上都屬人體陽氣[3]。因此陽氣的生理功能就可以概括為兩個方面，一是氣化溫養(yǎng)功能，二是衛(wèi)外御邪功能。

陽郁的機理

濕熱阻遏：濕熱之邪侵入人體，因脾為濕土之臟，胃為水谷之海，故多侵犯脾胃。而濕熱困脾，會導(dǎo)致脾失健運，津液不能輸布全身，導(dǎo)致三焦被阻滯。而《靈樞·營衛(wèi)生會》篇中云：“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦。”營衛(wèi)二氣運行的通道出現(xiàn)問題，導(dǎo)致陰陽不交，使得陽郁于內(nèi)，而濕邪黏滯重濁的特點也會加重陽氣的郁滯，從而出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛，手足寒冷的癥狀。

氣機郁滯：氣機郁滯于經(jīng)脈之中，運行不暢，會導(dǎo)致血行滯澀，久則致瘀，使陽氣內(nèi)郁不達四肢，出現(xiàn)脹悶，四肢厥冷，后背發(fā)涼等癥狀。

痰飲內(nèi)盛：飲食不節(jié)，或過食肥甘厚味，損傷脾胃，致使脾陽不振，運化無力，可聚濕成痰，水停為飲。痰飲盤踞，可使陽氣不振，郁閉于體內(nèi)，出現(xiàn)畏寒喜暖，胸悶頭暈，口渴不欲飲等癥狀。

陰陽不交：氣屬陽而血屬陰，血行瘀滯則氣不能外展，陰血滯澀導(dǎo)致陽氣不足而內(nèi)郁，出現(xiàn)肢體麻木畏寒，疲乏疼痛等癥狀。此屬陰陽不相交通，陰損及陽，陰勝則陽病。

通陽法舉隅

縱觀古今醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作中，各個醫(yī)家對不同的影響陽氣運行的因素都有其獨到的治療方法，都可以視作通陽法的不同表現(xiàn)。

清利濕熱：清代著名溫病學(xué)家葉天士于《溫?zé)嵴摗分刑岢隽恕巴柌辉跍?，而在利小便”。針對濕熱之邪為患，葉氏提出了通陽法治療。葉氏很明確地指出，祛濕利尿不用溫通陽氣之藥，卻可以收到通達陽氣的效果[4]。葉氏在《葉香巖外感溫?zé)崞返谄邨l說：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類[5]，或如溫膽湯之走泄?！睆闹锌梢钥闯?，應(yīng)用杏仁、厚樸、茯苓等藥物宣利氣機，淡滲利尿，遵循分消走泄之法，開泄上焦，宣通中焦，滲利下焦，使肺氣宣暢，脾升胃降，水道通暢，邪有出路，三焦彌漫的濕熱之邪得以去除，營衛(wèi)二氣得以順利運行，則氣機暢達而陽氣自通。

調(diào)暢氣機：氣機的郁滯導(dǎo)致陽郁，在醫(yī)圣仲景的《傷寒論》中，主要體現(xiàn)在少陽與厥陰二經(jīng)。少陽為一身之樞，陽氣始生，有疏利氣機、通調(diào)水道的作用，主半表半里，為人體陰陽氣機升降出入開闔的樞紐。厥陰為肝，與少陽互為表里，主疏泄而條達一身之氣，具有陰盡陽生，極而復(fù)返的特性。少陽病中，較能體現(xiàn)通陽法的為柴胡加龍骨牡蠣湯證?！秱摗吩疲骸皞司湃?，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”[6]。本證中“煩驚”“譫語”之癥，當(dāng)為本證之主癥[7]。此為少陽病變證，出現(xiàn)不可轉(zhuǎn)側(cè)的癥狀正是樞機不利導(dǎo)致陽氣內(nèi)郁，不得宣達，氣機壅滯的表現(xiàn)。因此，此方中加入桂枝，有通達郁陽之意。而在厥陰病中，麻黃升麻湯亦可體現(xiàn)出通陽的作用?！秱摗吩疲骸皞呷?，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！北静〔C當(dāng)是表證誤下，脾氣受損，肺失治節(jié)，邪入厥陰，氣機失調(diào)，相火被郁[8]。因此在方中除繼續(xù)加入桂枝通陽外，主要利用升麻使陽郁得伸，邪能外達。因此仲景認為治療陽郁的關(guān)鍵，在于通，而不在于溫，通的關(guān)鍵在于氣，而不在于陽。氣暢則陽通，氣滯則陽郁，因此調(diào)理氣機是通陽的重要手段[9]。

祛痰利水：痰飲導(dǎo)致陽郁的治療方法在仲景的《金匱要略》中，以治療胸痹的三首方劑為代表。仲景提出，胸痹的病因病機為陽微陰弦，即陽氣不足，胸陽不振，又兼有陰寒內(nèi)盛，痰飲內(nèi)停。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證》中提到的瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯，均可視作通陽法治療痰飲所致的陽郁。三首方劑的共同點是，均使用瓜蔞、薤白二味通陽宣痹之品。瓜蔞苦寒滑利，可通陽豁痰，寬胸下氣；薤白辛溫，可通陽散結(jié)以止痹痛。不同點在于，根據(jù)癥狀的輕重，輔以不同的藥物。白酒有通陽之功，可用于陽郁所致胸痹之輕證；半夏有攻逐痰飲之效，可用于陽郁所致胸痹之重癥；若陽郁兼有陰寒痰濁偏盛，輔以桂枝加強通陽之功，加入枳實、厚樸行氣散結(jié)除滿。可見，仲景治療痰飲所致胸痹，概以通陽為要。

分 析

趙英強教授結(jié)合古代醫(yī)學(xué)著作對通陽法的使用，在用藥及組方上有了創(chuàng)新。

用藥方面，如薤白，《靈樞·五味》中云“心病宜食薤”，其性辛散苦降，含有甾體皂苷、含氮化合物等多種化學(xué)成分，具有增強免疫力、保護心肌損傷、擴張血管、抑制凝血和抗血栓等作用。瓜蔞寬胸散結(jié)，對心肌缺血后再灌注有保護作用。柴胡可疏理氣機，通陽達郁，其提取物柴胡皂苷具有松弛平滑肌緊張的作用。桂枝可發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通脈，助陽化氣，散寒止痛，不僅可以通心陽，還有化氣行水的功效，可以治療心力衰竭水腫，同樣可以治療周圍血管的痹阻。威靈仙可祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，消痰水，散癖積。臨床上，患者出現(xiàn)麻木的癥狀時，配伍威靈仙通?？梢允拱Y狀減輕。姜黃善活血行氣，通經(jīng)止痛，提取出的姜黃素能夠調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊，改善血管內(nèi)皮功能，抑制血管平滑肌增殖。桑枝祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，行水氣，可治冠心病伴有水腫。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，冠心病人群中以血瘀痰濁致病為主[10]。而進入20 世紀(jì)以來，隨著人們生活水平的提高，生活環(huán)境的變化以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病的中醫(yī)證類譜也發(fā)生了改變，“瘀血證類”減少了，而“痰濁證類”卻大幅度增加了。因此導(dǎo)師在組方上，以瓜蔞薤白半夏湯通陽豁痰為主。若患者心衰出現(xiàn)水腫，可加入茯苓、山藥、白術(shù)、生薏米等健脾利濕之品；若患者出現(xiàn)肢體寒涼疼痛，可加入黃芩桂枝五物湯以通陽宣痹，重者可加入姜黃、威靈仙、桑枝，通絡(luò)止痛；若患者出現(xiàn)胸悶氣短，氣滯不舒，可加入萊菔子、延胡索、牛膝、川芎等，理氣止痛。