急性缺血性卒中血管內(nèi)治療新進(jìn)展

蒙喜斯

530199廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 武鳴

在神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病當(dāng)中，腦卒中是常見疾病之一，臨床上該病的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、病死率以及致殘率都比較高[1]。急性的缺血性的腦卒中是其中常見的一種，其所占的比例＞60%，而急性缺血性腦卒中是在動(dòng)脈粥樣化的基礎(chǔ)之上發(fā)生的管腔狹窄以及閉塞等形成的血栓，或者是患者血液某些部位的栓子脫落導(dǎo)致顱內(nèi)的血管發(fā)生閉塞從而導(dǎo)致的腦組織出現(xiàn)局部的缺血及缺氧性壞死的現(xiàn)象[2]。對(duì)急性缺血性腦卒中病理和生理的機(jī)制及動(dòng)態(tài)演變過程，臨床治療主要是讓阻塞的血管再次暢通及對(duì)缺血區(qū)域進(jìn)行再灌注，因此主要是通過溶栓以及抗栓的方式治療。重組組織型纖維蛋白酶原激活劑能對(duì)急性缺血性腦卒中進(jìn)行治療，但是該種藥物在臨床上會(huì)出現(xiàn)大血管的再通率低及并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年動(dòng)靜脈溶栓、機(jī)械取栓以及支架成型和機(jī)械碎栓等血管內(nèi)治療得到迅速發(fā)展。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于急性缺血性卒中血管內(nèi)治療研究較多，本文重點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行總結(jié)評(píng)述，以便為臨床治療方案的選擇和制定提供全新的方向。

動(dòng)脈溶栓

動(dòng)脈溶栓采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或頸動(dòng)脈，通過(DSA)檢查，將造影導(dǎo)管或微導(dǎo)管在DSA指引下選擇或超選擇性地送至閉塞血管內(nèi)，再用微泵通過導(dǎo)管或微導(dǎo)管將30萬(wàn)～100萬(wàn)尿激酶或rtpA進(jìn)行接觸性溶栓治療，動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓相比，具有溶栓劑量少，局部藥物濃度高和延長(zhǎng)了溶栓時(shí)間窗等特點(diǎn)。2013年ASA指南推薦，對(duì)大腦中動(dòng)脈等大動(dòng)脈閉塞且發(fā)病6 h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者，應(yīng)積極進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療[1]。張廣平等[2]對(duì)于超靜脈時(shí)間窗或靜脈溶栓有禁忌證的患者，進(jìn)行選擇性動(dòng)脈溶栓治療也獲得較好的效果。急性腦梗死動(dòng)脈溶栓治療時(shí)間窗仍是研究的爭(zhēng)論點(diǎn)之一，時(shí)間窗是依發(fā)病時(shí)間還是據(jù)多模影像學(xué)判斷存在缺血半暗帶與否來決定仍存在爭(zhēng)議。Baumann等[3]利用正電子發(fā)射體層攝影(PET)證實(shí)，缺血性腦卒中發(fā)病后18～24 h，在發(fā)生缺血壞死的區(qū)域內(nèi)仍可檢測(cè)到存活組織?；谏鲜隼碚?，部分學(xué)者認(rèn)為溶栓時(shí)間窗應(yīng)視患者個(gè)體差異性而定[4]，而不應(yīng)限于6 h內(nèi)。梁國(guó)標(biāo)、祝林等[5-6]也將溶栓治療延長(zhǎng)至病后8 h，甚至10 h，且出血并發(fā)癥少。2011-2017年收治急性缺血性腦卒中患者，在超4.5 h不同時(shí)段內(nèi)進(jìn)行超選擇性動(dòng)脈溶栓，6 h內(nèi)進(jìn)行超選擇性動(dòng)脈溶栓，總有效率達(dá)92.3%，7～12 h內(nèi)進(jìn)行溶栓，總有效率達(dá)60.8%，但出血等并發(fā)癥相對(duì)增加，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相符[7-8]。Molina等[9]采用頻率2 MHz經(jīng)顱多普勒超聲輻射，聯(lián)合Levovist半乳糖基微泡及rtpA靜脈注射，治療組與單純r(jià)tpA靜脈注射組相比，明顯提高閉塞血管的再通率。楊環(huán)宇等[10]利用低強(qiáng)度超聲聯(lián)合微泡治療動(dòng)脈栓塞，取得了一定的效果。這些也許將是動(dòng)脈溶栓治療急性缺血腦卒中的新方向。

機(jī)械取栓

機(jī)械取栓已成為近年來治療急性缺血性卒中熱點(diǎn)研究方向，近年取得了很大的進(jìn)展和成果，但2013年新英格蘭雜志發(fā)表下述3項(xiàng)研究并未顯示出機(jī)械取栓治療的優(yōu)越性。卒中血管內(nèi)治療Ⅲ期試驗(yàn)(IMSⅢ)和急性缺血性卒中血管內(nèi)治療(SYNTHESISExpansion)試驗(yàn)分別對(duì)3 h和4.5 h內(nèi)的急性缺血性卒中患者[11-12]，隨機(jī)分為血管內(nèi)治療組和靜脈溶栓組，結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組有較高的再通率，但癥狀性腦出血發(fā)生率、90 d良好預(yù)后率和90 d死亡率的差異均無顯著性，提示血管內(nèi)治療并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的靜脈溶栓治療。因此，目前國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者已達(dá)成共識(shí)，對(duì)4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中，主要進(jìn)行靜脈溶栓治療，而不應(yīng)直接進(jìn)行血管內(nèi)或橋接治療。卒中機(jī)械取栓及再通試驗(yàn)(MRRESCUE)將發(fā)病8 h內(nèi)的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞卒中患者在接受多模式影像(CT或MRI)檢查后進(jìn)行分組，結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，90 d的mRS評(píng)分差異無顯著性，但作者認(rèn)為8 h內(nèi)的前循環(huán)閉塞的患者進(jìn)行溶栓治療應(yīng)是針對(duì)梗死體積小、側(cè)支循環(huán)代償好的患者。后來國(guó)內(nèi)外研究者認(rèn)為上述研究結(jié)果出現(xiàn)無差異性的原因與3項(xiàng)研究主要采用第一代取栓裝置，較少采用新型支架類型的取栓器有關(guān)，也可能與血管路徑、血栓來源、基礎(chǔ)疾病有關(guān)。目前已有臨床研究證實(shí)，與Merci裝置相比，Solitaire和Trevo裝置更具優(yōu)勢(shì)[13-15]。而2015年在新英格蘭雜志上接連發(fā)布了5項(xiàng)臨床研究的結(jié)果：血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的荷蘭多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)(MRCLEAN)[16-17]、對(duì)小梗死核心區(qū)和前循環(huán)近端閉塞的急性缺血性卒中強(qiáng)調(diào)縮短CT至血管再通時(shí)間的血管內(nèi)治療(ESCAPE)[18]、Solitaire導(dǎo)管或血栓取栓術(shù)為首選的血管內(nèi)治療(SWIFTPRIME)[19]、延長(zhǎng)急性神經(jīng)功能缺損患者的動(dòng)脈溶栓時(shí)間(EXTEND-IA)均顯示出血管內(nèi)治療的優(yōu)勢(shì)性，改變了人們對(duì)血管內(nèi)治療的認(rèn)識(shí)[20-21]。上述研究表明，對(duì)6 h內(nèi)的前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的急性缺血性卒中患者，雖30 d內(nèi)死亡率和癥狀性腦出血發(fā)生率方面無顯著差異性，但在90 d良好預(yù)后率方面差異有顯著性(血管內(nèi)治療組32.6%，對(duì)照組19.1%)。而對(duì)12 h內(nèi)的前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞的患者，CT排除大面積梗死及CTA顯示側(cè)支循環(huán)很差的患者及早進(jìn)行血管內(nèi)(機(jī)械取栓)治療，兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率差異無顯著性，但治療組(90 d mRS評(píng)分0～2分)的比例較對(duì)照組顯著增加，死亡率較對(duì)照組顯著降低(聯(lián)合治療組10.4%，標(biāo)準(zhǔn)治療組19.0%)。因此隨著多模式影像學(xué)的介入和更先進(jìn)取栓設(shè)備的使用，血管內(nèi)治療將為中重度缺血性卒中患者帶來更大獲益。SWIFT PRIME研究、EXTEND-IA研究也顯示血管內(nèi)治療能夠顯著改善急性缺血性卒中患者預(yù)后。國(guó)內(nèi)也有很多研究報(bào)道取栓的再通率均較高(75%～100%)[22-24]。而在2017年歐洲卒中組織大會(huì)上公布了DAWN研究結(jié)果更給機(jī)械取栓血管內(nèi)治療注入新的標(biāo)向，研究表明對(duì)發(fā)病6～24 h的急性缺血性卒中的患者，利用影像學(xué)檢查和臨床評(píng)分選擇“小梗死體積，但大缺血半暗帶”的患者，通過機(jī)械取栓仍能夠顯著降低患者殘疾，改善患者預(yù)后。近年來，抽吸術(shù)只應(yīng)用于心?；颊叩难軆?nèi)治療，國(guó)內(nèi)尚無大數(shù)據(jù)或病例資料表明抽吸術(shù)對(duì)頸內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的卒中患者血管內(nèi)治療的效果，現(xiàn)部分學(xué)者也嘗試將抽吸術(shù)聯(lián)合機(jī)械取栓術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)外動(dòng)脈閉塞的血管內(nèi)治療[25]，取得了一定的效果，將來抽吸術(shù)將會(huì)成為急性卒中血管內(nèi)治療的又一種方式。對(duì)機(jī)械取栓療效欠佳或再閉塞的病例，筆者在臨床中采用替羅非班進(jìn)行術(shù)中動(dòng)脈注射或術(shù)后持續(xù)靜脈滴注，在預(yù)防再閉塞方面也取得一定的效果，當(dāng)能夠應(yīng)用影像學(xué)更加精準(zhǔn)的評(píng)估患者時(shí)，時(shí)間窗不應(yīng)是限制急性缺血性卒中取栓治療的因素，未來，制定出影像學(xué)指導(dǎo)下的時(shí)間窗可能是更為合理的篩選患者方法。

總之，急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)治療，從動(dòng)脈溶栓逐步發(fā)展到機(jī)械取栓栓，甚至抽吸術(shù)，至于選擇何種治療方式，應(yīng)根據(jù)患者的病情、醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行選擇，才能使患者獲得更大的益處。