視頻喉鏡在側臥位插管中的應用

王宇，唐莉，高志勇，鄭劼，賀靜

（西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610041）

胸腰部和髖部手術需要在側臥位下完成，患者通常在仰臥位下接受全身麻醉和氣管插管后，再由醫(yī)務人員搬動擺放為側臥位，有導管脫出、肢體損傷的風險。近年來，視頻喉鏡的應用使得氣管插管變得容易和安全[1]，某些視頻喉鏡自帶可旋轉屏幕，對氣管插管時患者體位的要求降低[2]。本研究擬通過觀察側臥位和仰臥位下使用視頻喉鏡進行氣管插管的效果，探討側臥位插管的可行性和安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015—2017年西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院在側臥位下行擇期手術的患者70例。ASAⅠ、Ⅱ級，年齡18～65歲，體重45～90 kg，術前氣道評估Mallampati評分1、2分，張口度≥3.5 cm，無困難氣道，心腦血管病史，采用計算機隨機法分為側臥位插管組（C組）和仰臥位插管組（Y組），每組35例。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 入手術室后監(jiān)測BP、ECG、SpO2及PETCO2，建立靜脈通路。采用相同麻醉誘導方案：面罩吸純氧3 min后靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，待患者意識消失后緊閉面罩通氣，4 min后行氣管插管接呼吸機控制通氣，吸入1%～2%七氟醚，泵入0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼，間斷推注順阿曲庫銨維持麻醉。

1.2.2 體位 C組患者在麻醉前配合巡回護士和麻醉醫(yī)生自行擺好90°側臥位，頭部下方墊頭圈，腋下墊一腋墊，兩手臂向前伸展放于雙層托手架上，約束帶固定雙上肢；胸背部及臀部兩側各墊一軟墊，用骨盆固定架固定，防止身體傾斜晃動，兩腿之間墊一軟墊，健側下肢屈曲60～70°，在不影響術野前提下患者可自行調整至最舒適位置；Y組患者仰臥位下插管后，麻醉醫(yī)生站患者頭部，保護氣管導管，扶托患者頭頸部，另外1、2人搬動胸腰部，1人搬動下肢，若患者體重過重則再增加1人，將患者脊柱向同一縱軸位轉動為90°側臥位，剩余體位安放方式同C組。輸尿管及腎臟手術，在插管后（C組）或側臥位擺放滿意后（Y組），調節(jié)自動手術床至折刀位。

1.2.3 插管 兩組男性患者均選用7.0號，女性選用6.5號普通氣管導管，用丁卡因膠漿均勻涂抹導管表面潤滑，置入管芯塑形成60°備用，插管操作均由同一位熟練掌握易安視頻喉鏡（E-An-Ⅱ型）的麻醉主治醫(yī)生實施。C組在側臥位下插管，將喉鏡顯示屏向左或右旋轉90°，使屏幕朝向操作者，左手持喉鏡從口腔正中置入，沿舌背下滑至咽部正中位，暴露聲門后，氣管導管緊貼鏡片右側插入，導管尖端進入聲門后拔出管芯，繼續(xù)推送導管至合適深度，置入牙墊退出喉鏡。麻醉前將轉運車緊靠患者后背一側手術臺放置，如果側臥位下出現面罩通氣困難、試插2次失敗、插管時間超過2 min或SpO2低于95%，均立即將患者轉至仰臥位通氣和插管，并記錄為側臥位插管失敗。Y組患者仰臥位下按相同方法插管，由同一位麻醉助手實時記錄各項觀察指標。

1.2.4 觀察指標 記錄Mallampati評分、張口度、插管時間、插管次數、插管損傷情況、擺體位所需時間和人員數量、麻醉后等待時間。插管時間：從打開患者口腔起，到插管成功退出喉鏡止。插管次數：退出喉鏡或氣管導管重新塑形調整角度計插管1次。插管損傷：鏡片或氣管導管帶血跡，門齒松動脫落，術后咽喉痛等的發(fā)生情況。擺體位時間：從開始擺體位到體位安放合適。麻醉后等待時間：從麻醉開始到切皮止。

1.3 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用例表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、體重、Mallampati評分、張口度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組插管時間、術后咽痛、擺體位時間和人數、麻醉后等待時間的比較

兩組患者均一次性插管成功，無門齒松動脫落情況，在插管結束后分別各有2例喉鏡片上可見血跡，插管時間、術后咽喉痛發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。C組擺體位所需時間、人數、麻醉后等待時間均較Y組減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =35）

表2 兩組插管時間、術后咽痛、擺體位時間和人數、麻醉后等待時間的比較 （n =35，±s）

表2 兩組插管時間、術后咽痛、擺體位時間和人數、麻醉后等待時間的比較 （n =35，±s）

組別 插管時間/s 術后咽喉痛/例 擺體位時間/min 擺體位人數/例 麻醉后等待時間/min C 組 39.5±8.7 16 6.0±1.5 2.0±0.0 10.7±0.8 Y 組 36.2±7.7 14 11.3±2.0 3.5±0.7 21.8±2.2 t /χ2值 1.667 0.333 -12.435 -12.306 -28.853 P值 0.100 0.564 0.000 0.000 0.000

3 討論

本研究選用的易安視頻喉鏡屬于鏡片成角型視頻喉鏡[3]，鏡片前端矢狀面水平呈1個明顯的角度，插管時無需強調口、咽、喉軸線的重疊，插管路徑上的結構是通過顯示屏觀察，不存在側臥時因為重力作用，導致口腔內舌體及軟組織塌陷對視線的阻擋，同時顯示屏可270°旋轉，使得無論患者處于左側或右側臥位，操作者都無需改變自己身體位置和視線，這從理論上說明使用視頻喉鏡在側臥位下插管具有可行性。筆者總結發(fā)現側臥位插管與仰臥位相比，困難在于喉鏡和氣管導管的前進方向不一樣，調整方向也從左右調整，改為上下調整，但是有經驗的麻醉醫(yī)生僅需通過2、3次練習就能適應這種變化，而且通過以下技巧可以增加插管成功率：從口腔正中置入喉鏡，保持與床面平行方向沿舌背推進，如沒有見到會厭，需先將鏡片稍后退再上下調整，顯露聲門后，氣管導管塑形成與喉鏡片角度一致的60°魚鉤狀，從右側口角靠著鏡片置入，并始終貼著鏡片推進直至插入聲門。本研究中兩組患者均一次性插管成功，側臥位下平均插管時間僅比仰臥位延長不到3 s，兩組氣管插管相關損傷的發(fā)生率也無差異，說明視頻喉鏡可安全用于側臥位下氣管插管。

麻醉后側臥位的安放需要多名人員參與操作，而麻醉前讓患者自行在巡回護士的指導下擺放成側臥位，醫(yī)務人員僅需要固定支架和擺放墊子，無需搬動患者，不僅節(jié)省醫(yī)務人員的體力，還節(jié)省時間，本研究結果顯示，側臥位插管比仰臥位平均節(jié)約1.5人，平均節(jié)省5 min的體位擺放時間和11 min的麻醉后到手術開臺的時間有差異，對提高手術室工作效率有現實意義。

患者全身麻醉后肌肉完全松弛，脊柱和各個關節(jié)處于無支撐無保護狀態(tài)，醫(yī)務人員在擺置側臥位時，如果動作過大，或相互步調不一致，頭、頸、背和下肢不在同一縱軸水平，可能發(fā)生頸椎、腰椎和關節(jié)損傷，還容易導致氣管插管移位或脫出[4]。麻醉前由患者自主活動下安放體位能很好避免上訴風險。理論上自主體位后再行全身麻醉，會減少因強迫體位所導致的術后神經、肌肉及皮膚的損傷[5]，本研究沒有體位相關損傷的發(fā)生，但由于樣本量較小，還需要更多研究來揭示是否自主側臥位后再麻醉和插管具有這些優(yōu)勢。

胸背部異物穿刺傷無法平臥的急診患者，術中氣管導管脫落側臥位患者或椎管內麻醉患者術中臨時改用插管全身麻醉為了避免污染手術區(qū)域，都不得不在側臥位下插管，此時使用視頻喉鏡是最佳選擇，如果平時就注重對側臥患者插管的訓練就更加得心應手。

綜上所述，有經驗的麻醉醫(yī)生使用視頻喉鏡在側臥位下插管，與仰臥位一樣的便捷安全可行，并且明顯節(jié)省安放體位的人力，節(jié)約時間，提高手術室效率，也適用于必須保持側臥位插管的特殊患者，對自主體位后再行全身麻醉是否會減少安置體位時的脊髓損傷、呼吸循環(huán)風險，以及術后的強迫體位所導致的神經肌肉及皮膚的損傷，還需要進一步大樣本的研究。