封閉式負壓引流聯(lián)合超聲清創(chuàng)術治療糖尿病足潰瘍的療效

籍胤璽，金毅，金文波

（河南省南陽市中心醫(yī)院 內分泌科，河南 南陽 473000）

糖尿病足（diabetic foot, DF）具有較高的發(fā)生率，是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性并發(fā)癥，也是糖尿病患者致死、致殘、能力喪失的主要原因之一[1-2]。全身治療與局部創(chuàng)面處理在DF的治療過程中具有同等重要的地位，有效的創(chuàng)面處理對最大限度地保全肢體具有重要意義。作為處理復雜難愈合創(chuàng)面的新技術之一，封閉負壓引流技術（vacuum sealing drainage,VSD）在DF潰瘍治療中表現(xiàn)出積極的作用，現(xiàn)已廣泛應用于臨床[3]。超聲清創(chuàng)術（ultrasonic debridement machine, UDM）是近年發(fā)展起來的創(chuàng)口處理方式，可替代傳統(tǒng)的銳性清創(chuàng)治療，多用于骨科、燒傷科，在壓瘡的治療中具有一定的優(yōu)勢。目前，關于兩種技術聯(lián)合應用于DF創(chuàng)面處理的報道鮮見。近年來，河南省南陽市中心醫(yī)院將VSD技術與UDM結合治療DF潰瘍患者，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2016年3月河南省南陽市中心醫(yī)院診治的DF潰瘍患者153例，均符合1999年WHO制定的DF診斷標準。其中，男性80例，女性73例；年齡44～73歲，平均（55.68±8.66）歲；糖尿病病程1.5～13年，平均（8.81±2.55）年；潰瘍病程14～55 d，平均（32.75±4.84）d；全層皮膚缺失者94例，全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱暴露者35例，骨骼暴露者12例，皮下隧道者12例。納入標準：行患肢彩超聲檢查均顯示血管內膜增厚、節(jié)段性狹窄或閉塞等表現(xiàn)；潰瘍Wangner分級Ⅱ、Ⅳ級；創(chuàng)面潰瘍面積3.5×4.0～6.0×13.5 cm2；創(chuàng)面壞死組織細菌培養(yǎng)陽性；未合并其他類血管性病變、皮膚性病變；以DF為主要病癥就診，未合并終末期腎病。本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

按入院先后順序將納入患者隨機分為VSD聯(lián)合UDM（VSD+UDM）組77例，行UDM后，再進行VSD處理；VSD組76例，常規(guī)外科創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后行VSD處理。兩組性別、年齡、血糖控制水平及Wangner分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

表1 各組臨床資料和生化指標比較

1.2.1 儀器與材料 Beckman coulter UniCel DxC 800 Synchron全自動生化儀（德國Beckman公司），Tosoh HLC-723 G7全自動糖化血紅蛋白分析儀（美國Sysmex公司），超聲清創(chuàng)機（重慶川儀自動化股份有限公司醫(yī)療器械分公司），TCM 400經皮氧分壓（TCPOZ）檢測儀檢測（丹麥Radiometer公司）。VSD輔料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司），生物透性薄膜（英國S&N公司）。

1.2.2 臨床資料和生化指標 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、潰瘍時間、BMI、SBP、DBP及Wangner分級；生化指標包括空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。FPG、TC、TG、LDL-C及HDL-C采用Beckman coulter UniCel DxC 800 Synchron全自動生化儀檢測。HbA1c采用Tosoh HLC-723 G7全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測（離子交換高壓液相法）。

1.2.3 治療方法 入院后給予控制血糖、抗菌消炎、活血化瘀等對癥治療。在此基礎上，VSD組采用常規(guī)外科創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后行VSD處理，而VSD+UDM組在常規(guī)清創(chuàng)處理后，先行UDM清創(chuàng)，再行VSD處理：①采用過氧化氫溶液消毒傷口，再以醋酸氯沖洗創(chuàng)面，手工清理較大的壞死組織，盡量清除并充分引流壞死組織、分泌物及異物；②暴露傷口至與正常組織接近后，采用超聲清創(chuàng)機對創(chuàng)口進行清創(chuàng)，設置消耗電源功率≤250 W、有效超聲輸出功率＜30 W、超聲工作頻率30～50 kHz。清創(chuàng)刀采用滅菌注射用水消毒后，輸入生理鹽水，手柄頭呈45°角，距離創(chuàng)面約0.5 mm，利用霧狀鹽水沖刷創(chuàng)面，沖刷時手柄頭在創(chuàng)面上均勻、平穩(wěn)移動，以聽到嘶嘶聲效果最佳，一般沖洗至暴露新鮮肉芽組織；③傷口清洗完畢后行VSD，VSD輔料主要成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽，內含多側孔引流管，三通接頭。首先，根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小，設計剪貼VSD輔料，縫合固定，于約距創(chuàng)面3 cm處正常皮下組織穿孔，將材料上的2根硅膠管從此孔引出。擦凈創(chuàng)面周圍皮膚，以生物透性薄膜封閉創(chuàng)面，邊緣至少覆蓋2 cm以上的健康皮膚。采用三通接頭將2根硅膠管連接普通吸痰延長管至引流瓶，開啟負壓，壓力設定為125～450 mmHg，注意觀察海綿是否有明顯收縮，保證創(chuàng)面密閉；④根據(jù)患者創(chuàng)口愈合情況，于2～3 d行負壓吸引或超聲清創(chuàng)，然后4～7 d可根據(jù)病情再進行超聲清創(chuàng)及繼續(xù)負壓吸引，并輔助其他對癥治療。

1.3 觀察指標

每天觀察創(chuàng)面愈合情況，于第7天沖洗前進行創(chuàng)面細菌定量培養(yǎng)，計算單位創(chuàng)面面積細菌數(shù)，比較第7天的細菌清除率、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面縮小面積、創(chuàng)面縮小率。出院時，統(tǒng)計兩組的創(chuàng)面愈合時間、住院時間、換藥次數(shù)、住院費用及治療前后經皮氧分壓。經皮氧分壓采用TCM 400經皮氧分壓檢測儀檢測，每隔5 min對患肢足背動脈搏動處、大腿中段、小腿上下段、趾根部的經皮氧分壓進行檢測，共檢測20 min。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組第7天創(chuàng)面愈合情況的比較

第7天，兩組細菌清除率、創(chuàng)面縮小面積及創(chuàng)面縮小率比較，采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），VSD+UDM組細菌清除率、創(chuàng)面縮小面積及創(chuàng)面縮小率高于VSD組；兩組創(chuàng)面面積比較，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），VSD+UDM組低于VSD組。見表2。

2.2 兩組出院時DF治療相關指標的比較

兩組創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)及住院時間比較，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義，VSD+UDM組低于VSD組（P＜0.05）；兩組治療前經皮氧分壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后經皮氧分壓比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），VSD+UDM組較VSD組增高。見表3和附圖。

表2 兩組第7天創(chuàng)面愈合情況比較 （±s）

表2 兩組第7天創(chuàng)面愈合情況比較 （±s）

組別 n 細菌清除率/% 創(chuàng)面面積/cm2 創(chuàng)面縮小面積/cm2 創(chuàng)面縮小率/%VSD 組 76 75.66±12.37 19.28±6.42 2.03±1.38 18.32±8.22 VSD+UDM 組 77 89.33±20.84 15.28±5.79 3.02±1.29 38.64±12.18 t值 -4.926 4.045 -4.583 -12.080 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組出院時DF治療相關指標的比較 （±s）

表3 兩組出院時DF治療相關指標的比較 （±s）

經皮氧分壓/mmHg治療前 治療后VSD 組 76 45.43±6.22 20.24±4.52 37.29±5.44 3.37±0.02 36.21±9.02 45.82±8.89 VSD+UDM 組 77 25.52±4.41 10.13±2.25 25.81±4.20 3.46±0.01 35.17±8.52 68.58±10.73 t值 22.863 17.548 14.638 -35.272 0.733 -13.667 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.465 0.000組別 n 創(chuàng)面愈合時間/d 換藥次數(shù) 住院時間/d 住院費用/萬元

附圖 VSD聯(lián)合UDM治療DF潰瘍

3 討論

YAVUZ調查[4]顯示，約15%～20%的糖尿病患者在病程中曾出現(xiàn)過足潰瘍。JAYAKUMAR等[5]研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的DF潰瘍創(chuàng)面均存在不同程度的污染，淺表創(chuàng)面細菌與深部細菌不同，且存在多樣性。雖然傳統(tǒng)沖洗清除術能在一定程度上清除壞死組織和致病微生物，但仍存在容易損傷正常組織、增加傷口疼痛和感染概率等缺陷。本研究采用VSD聯(lián)合UDM共同處理DF潰瘍創(chuàng)面，結果發(fā)現(xiàn)，VSD聯(lián)合UDM可以更有效地清除傷口組織中的細菌，對減輕細菌及毒素負荷、促進傷口愈合、縮短DF潰瘍愈合時間具有良好的效果。UDM是一種利用超聲波在沖洗射流中產生的“空化”效應，去除傷口或創(chuàng)面細菌以及微小異物的清創(chuàng)方法，其沖洗頭可以進入濃腔內進行徹底的清洗，較傳統(tǒng)清創(chuàng)術能更徹底清除滲出物及壞死組織。研究[7]認為，低頻超聲波在媒介傳播中的機械效應而產生震蕩、按摩等作用均是去除細菌、病毒、真菌及壞死組織的機制。因此，UDM還可以刺激成纖維細胞溶酶體活性，增加蛋白質合成，引起前炎癥介質及生長因子釋放，促進愈合。

雖然UDM效果顯著，但清創(chuàng)術后創(chuàng)面的有效處理亦是促進潰瘍面愈合的關鍵。VSD的主要原理是通過負壓吸引避免局部積液，保持創(chuàng)面清潔，同時促進局部血液循環(huán)，促進肉芽增生，并抑制細菌的生長，預防感染。VSD可以徹底的清除創(chuàng)面壞死組織和滲液，減少細菌數(shù)量，阻止細菌向深部組織侵襲[7]。文獻分析[8]顯示，與傳統(tǒng)治療手段比較，UDM或VSD治療DF潰瘍均能有效減小潰瘍面積，縮短治療時間，降低截肢率，兩者比較無差異。本研究將兩者結合使用，通過VSD徹底清除創(chuàng)面壞死組織，并在開放所有腔隙后，利用VSD將區(qū)域內的滲液、膿液和脫落的壞死組織及時、徹底地引出體外，兼顧2種治療手段的優(yōu)點，加快感染腔隙閉合和感染創(chuàng)面愈合，減少換藥的次數(shù)，縮短了患者住院時間。

既往研究[9]認為，局部血液循環(huán)較差，組織灌注不良是DF潰瘍難愈合的重要因素。在本研究中，兩組治療前經皮氧分壓比較差異無統(tǒng)計學意義，而治療后均較治療前增高，且VSD+UDM組增高比VSD組更明顯，提示VSD和UDM均可以改變潰瘍組織微循環(huán)，兩者聯(lián)合效果更好。研究[10]認為，UDM促進傷口愈合可能與提高局部的經皮氧分壓有關。超聲波的機械震動可以促進血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，進而提高組織的新陳代謝和再生修復能力。而且超聲波的溫熱作用可使毛細血管擴張，升高局部組織溫度，加快血液循環(huán)，減輕炎癥反應，增加滲出物吸收。

綜上所述，VSD聯(lián)合UDM治療DF潰瘍可促進創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間和住院時間，治療效果較傳統(tǒng)換藥聯(lián)合VSD更佳。雖然目前VSD材料價格較高，會增加患者的經濟負擔，本研究中發(fā)現(xiàn)，VSD+UDM組與VSD組住院費用比較無差異，而VSD+UDM組其他治療相關指標則要好于VSD組。因此，建議在患者自身條件允許的情況下，選擇VSD聯(lián)合UDM的治療方案效果可能會更好。