滋陰方聯(lián)合微刺激方案對(duì)卵巢低反應(yīng)干預(yù)的臨床研究

唐培培， 趙 娟， 談 勇， 周 閣， 羅倩倩， 烏 蘭

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 南京 210014；3.南京市婦幼保健院，江蘇 南京 210014)

卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response, POR) 主要表現(xiàn)為卵巢刺激周期發(fā)育的卵泡少、血雌激素峰值低、促性腺激素用量多、周期取消率高、獲卵數(shù)少和臨床妊娠率低，是卵巢對(duì)促性腺激素刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，POR在不孕癥患者中的發(fā)病率約9%～24%，其妊娠率約10%～20%。如何從POR患者有限的卵泡貯備中獲取足量的、優(yōu)質(zhì)的卵子[3]，提高其妊娠率及活產(chǎn)率，是研究POR的難點(diǎn)之一。西醫(yī)治療通過(guò)添加生長(zhǎng)激素、樂(lè)芮等，改變體外受精(IVF)治療方案，從長(zhǎng)方案轉(zhuǎn)變?yōu)槎谭桨?、微刺激、自然周期等，期待改善體外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期治療結(jié)局。

中醫(yī)藥治療不孕癥歷史悠久，且在生殖領(lǐng)域彰顯越來(lái)越多的效用。中醫(yī)古籍雖未有相關(guān)POR的記載，但根據(jù)其癥狀、體征，可散見(jiàn)“不孕癥”“閉經(jīng)”等范疇。李東等采用補(bǔ)腎調(diào)周法治療POR患者，對(duì)比西藥去氧孕烯炔雌醇治療，竇卵泡個(gè)數(shù)及基礎(chǔ)性激素均有改善[4]。劉瑜等在下一個(gè)IVF治療周期前運(yùn)用中藥人工周期治療治療卵巢低反應(yīng)者結(jié)果顯示可明顯減少促性腺激素(Gn)用量，提高妊娠率[5]。本研究旨在研究滋陰補(bǔ)陽(yáng)中藥序貫對(duì)IVF-ET中卵巢低反應(yīng)患者卵泡質(zhì)量干預(yù)的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集自2016 年6 月～2018 年2月就診于江蘇省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科擬行IVF-ET的POR患者60 例。將60 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的POR患者采用隨機(jī)數(shù)字表法,分為2組，其中治療組30 例，對(duì)照組30 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 POR診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2011年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)制定的POR博洛尼亞共識(shí)：①高齡(≥40 歲)或存在卵巢反應(yīng)不良的其他危險(xiǎn)因素；②前次IVF周期POR，常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3 個(gè)；③卵巢儲(chǔ)備下降[竇卵泡數(shù)(AFC)<5～7 個(gè)或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 μg/L]；如果年齡<40 歲或卵巢儲(chǔ)備功能檢測(cè)正常患者連續(xù)2 個(gè)周期應(yīng)用最大化的卵巢刺激方案仍出現(xiàn)POR也可診斷；至少滿足2 條即可診斷為POR[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合POR診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知情同意；③擬行IVF-ET微刺激方案。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①男方少弱精癥；②合并有心血管、腎、肝和造血系統(tǒng)、精神病等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎鄄环霞{入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.3 治療方案

1.3.1 隨機(jī)分組 將全部入選病例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組。

1.3.1.1 對(duì)照組(30例)，采用微刺激方案 月經(jīng)周期第3天陰道B超檢查，最大卵泡直徑<10 mm即可應(yīng)用枸櫞酸氯米芬片(商品名：法地蘭，塞浦路斯高特制藥有限公司)，同時(shí)根據(jù)患者的年齡、體重指數(shù)、卵巢儲(chǔ)備功能等決定尿促性腺激素注射劑(HMG，珠海麗珠制藥公司)起始劑量(75～225 IU/d)，月經(jīng)周期第7天根據(jù)陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況及血雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、孕酮(P)水平調(diào)整HMG用量。當(dāng)有1 個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到17 mm以上時(shí)，予注射用重組人絨促性素(HCG，艾澤，默克雪蘭諾公司)250 μg皮下注射，36 h后行陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)。

1.3.1.2 治療組(30例)，采用滋陰方聯(lián)合微刺激方案 行微刺激方案同時(shí)于月經(jīng)周期第3天開(kāi)始服用滋陰方，方藥組成：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，熟地黃10 g，山茱萸10 g，菟絲子10 g、紫河車10 g。每日一劑，早晚分服200 mL，口服至肌注HCG日。

1.3.2 取卵、體外受精、培養(yǎng) 注射HCG 36 h后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵；將卵細(xì)胞按5～7 個(gè)/孔，放入培養(yǎng)皿中，置于5% CO2、5% O2、37 ℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)；采用梯度法處理精液；取卵后3～4 h加入處理后的精子行常規(guī)體外受精；受精后16～18 h評(píng)估受精情況，受精后43～45 h評(píng)估受精卵的卵裂情況，取卵后67～68 h觀察胚胎情況，優(yōu)質(zhì)胚胎行胚胎冷凍。

1.3.3 觀察指標(biāo) 年齡、不孕年限、體重指數(shù)、卵巢中直徑3～8 mm的卵泡總數(shù)(AFC)、Gn用量及天數(shù)、HCG日(E2、LH、P水平)、受精率(受精數(shù)/獲卵數(shù))、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、周期取消率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者一般情況比較

表1 兩組患者一般情況比較

表1中兩組患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)、AFC比較，差異均無(wú)顯著性，具有可比性(P>0.05)。

2.2 兩組Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日(E2、LH、P)的比較

表2 兩組Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日(E2、LH、P)比較

注：與對(duì)照組比較，*表示P<0.05。下同。

治療組Gn用量明顯少于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具有差異性(P<0.05)；HCG日E2水平明顯高于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具有差異性(P<0.05)；兩組在Gn天數(shù)、HCG日LH水平及P水平方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組獲卵數(shù)、受精率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、取消周期率比較

表3 兩組獲卵數(shù)、受精率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、取消周期率比較

表3中治療組獲卵數(shù)較對(duì)照組多(3.70±1.70)個(gè)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具有差異性(P<0.05)；優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)較對(duì)照組增多，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具有差異性(P<0.05)；兩組受精率、可移植胚胎數(shù)、取消周期率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 結(jié)論與討論

POR由Garcia等在1983年首次提出[7]，發(fā)病率可達(dá)9%～24%[4]，也是目前引起IVF失敗的主要原因之一，是生殖領(lǐng)域的難點(diǎn)之一。POR的主要原因?yàn)楦啐g以及卵巢功能低下。雖然目前有多種治療方案應(yīng)用于POR患者，改善其卵巢反應(yīng)性，提高卵泡質(zhì)量，但仍然未獲得滿意效果。因微刺激方案經(jīng)濟(jì)、方便故而近年在POR患者中的應(yīng)用廣泛，但其本身的特點(diǎn)決定了獲卵數(shù)目少、周期取消率高等缺點(diǎn)。

中醫(yī)藥治療不孕癥歷史悠久，因其整體調(diào)節(jié)、辨證施治以及中藥調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律的優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用也逐漸滲透在輔助生殖技術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，臨床效果顯著。滋陰方是滋陰補(bǔ)陽(yáng)中藥序貫方之一，滋陰補(bǔ)陽(yáng)中藥序貫是談?dòng)陆淌趧?chuàng)新性地將夏桂成教授中藥調(diào)周四期理論簡(jiǎn)化為滋陰、補(bǔ)陽(yáng)兩階段，并分階段應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)IVF各周期。經(jīng)過(guò)十余年的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，滋陰補(bǔ)陽(yáng)中藥序貫應(yīng)用于生殖領(lǐng)域，療效顯著。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎藏精，主生殖”。POR是卵巢對(duì)促性腺激素刺激反應(yīng)不良，血E2水平低下的病理狀態(tài)，且獲卵數(shù)和可移植胚胎數(shù)減少。微刺激方案中，短時(shí)間大量Gn刺激募集多個(gè)卵泡，此環(huán)節(jié)需賴腎陰滋養(yǎng)，宜補(bǔ)腎填精，滋養(yǎng)陰血，從而使卵泡中的卵泡液這種精微物質(zhì)(陰液)增多，陰長(zhǎng)水足促進(jìn)卵泡質(zhì)量。本研究中滋陰方由歸芍地黃湯化裁而來(lái)，其中當(dāng)歸養(yǎng)血活血，有養(yǎng)血以滋陰之意；白芍柔肝和陰，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其養(yǎng)滋陰血之功；熟地滋腎填精血；菟絲子為平補(bǔ)陰陽(yáng)要藥；山茱萸溫補(bǔ)肝腎，澀精止汗，配伍熟地、菟絲子能增強(qiáng)補(bǔ)腎療效；紫河車補(bǔ)腎益精，益氣養(yǎng)血之功。滋陰方全方共奏滋陰、養(yǎng)血、填精之效。本研究結(jié)果顯示治療組可顯著減少Gn用量，增加HCG日E2水平、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率。本研究結(jié)果顯示滋陰方聯(lián)合微刺激方案可提高卵泡質(zhì)量、增加獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎率。但因其均為CC刺激周期，故行全胚冷凍，未進(jìn)一步觀察其臨床妊娠率等方面的臨床療效。