合并房顫的腹腔鏡下腎輸尿管切除手術病例分析

王嬌 秦云植

【關鍵詞】房顫;輸尿管;切磋手術

【中圖分類號】R61 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.26..01

腹腔鏡手術近年來呈上升趨勢，目前多為婦科、胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科所應用。

1 病歷摘要

患者，女，74歲，身高169 cm，體重70 kg，既往糖尿病病史3年，不規(guī)律口服格列本脲控制血糖，控制尚可;高血壓病史3年，最高達160/80 mmHg，不規(guī)律口服替米沙坦治療;房顫病史1年。入室血壓133/79 mmHg，心率130次/分，脈率85次/分。

入院檢查：WBC 6.48X ×109/L，RBC4.54×1012/L、血小板163×109/L，血紅蛋白131 g/L，空腹血糖：7.7 mmol/L，凝血功能正常。ECG：異位心律，快速房顫，T波低平。心臟彩超示：升主動脈擴張，左房增大、左室增大，左室壁節(jié)段性運動障礙，二尖瓣關閉不全（中度），三尖瓣返流（輕度），主動脈瓣關閉不全（中-中重度），心包積液（少量）。EF：56%。

查體：心界向左擴大，心率120次/分，律不齊，S1強弱不等。

心內(nèi)科會診示：考慮冠心病，缺血性心肌病變，心房纖顫。治療上給予0.9%氯化鈉20 mL+西地蘭0.4 mg靜推，可做手術，手術風險告知家屬，定期復查心臟彩超。

臨床診斷：（1）右腎腫瘤;（2）膀胱血塊。

擬行“腹腔鏡下根治性腎輸尿管切除術（右側(cè)）、經(jīng)尿道膀胱血塊清除術”。

2 麻醉方案

術前：患者10：05入室，血壓133/79 mmHg，心率130次/分，脈率85次/分，行左橈動脈穿刺置管，給予0.9%氯化鈉20 mL+西地蘭0.4 mg靜推，10分鐘推完;10：40開始誘導，用藥：咪噠唑侖2 mg、舒芬太尼20 ug、順阿曲庫銨12 mg、依托咪脂12 mg，氫潑10 mg，甲潑尼龍40 mg;誘導后動脈血壓升至210/110 mmHg，心率150次/分，給予丙泊酚3 mL，右美托咪定8 ug，血壓降至130/90 mmHg后行氣管插管機械通氣;超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺并置管;10：40分左右，患者變?yōu)閭?cè)臥位，血壓開始下降，給予麻黃堿6 mg，血壓開始上升;術中維持應用丙泊酚20 ml/h+右美托咪定5 ml/h，復合吸入1%七氟烷。

術中：11：05手術開始，患者生命體征相對平穩(wěn);12：01監(jiān)護儀EtCO2為80mmHg，血氣分析示：pH 7.01，pCO2 102mmHg，此時潮氣量400 mL，頻率12次/分，將呼吸頻率調(diào)至20次/分;20分鐘后監(jiān)護儀EtCO2為70 mmHg，復查血氣分析示：pH 7.05，pCO2 91mmHg，此時將潮氣量調(diào)至440 mL，并發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮下氣腫體征;20分鐘后監(jiān)護儀EtCO2為57 mmHg，復查血氣分析示：pH7.16，PCO2 68mmHg，此時將潮氣量調(diào)至480 mL;20分鐘后監(jiān)護儀EtCO2為46 mmHg，再次復查血氣分析示：pH7.23，PCO257mmHg，此時將潮氣量和呼吸頻率調(diào)回正常值;15分鐘后監(jiān)護儀EtCO2為36 mmHg復查血氣分析示：pH7.29，PCO249mmHg。

患者左側(cè)臥位行腹腔鏡下右腎切除，血壓相對穩(wěn)定，130/80mmHg;12：40，患者改為截石位，開腹將右腎取出，改體位過程中，血壓下降至90/52 mmHg，給予去甲腎上腺素40 ug靜推，效果不佳;20分鐘后，血壓86/47 mmHg，給予西地蘭2 mg靜推;5分鐘后，給予去氧腎上腺素200 ug，麻黃堿6 mg，追加去氧腎上腺素200 ug;加快補液速度，補充膠體液，此時血壓96/50 mmHg;10分鐘后，給予去甲腎上腺素40 ug靜推，追加西地蘭2 mg，此時血壓96/48 mmHg，心率115次/分。

術后：手術時長2小時35分，13：40手術結(jié)束，患者血壓109/72 mmHg，心率92次/分，氧飽和度99%，患者嗜睡，強刺激下睜眼，無嗆咳反射，帶管送至蘇醒室;術中失血200 ml，補液1100 mL（100 mL消炎藥+400 mL乳酸鈉林格+600 ml羥乙基淀粉），尿量300 mL。

3 討 論

（1）高齡房顫患者行非心臟手術的麻醉注意事項：根據(jù)麻醉前的各種檢查，包括心電圖、心臟彩超等，了解患者有無心衰史，了解體力活動和耐力情況，進行心功能評級，該患者日常生活輕微活動由胸悶氣喘表現(xiàn)，心功能III級。術中重點是控制心室率和預防栓塞。該患者術中使用了洋地黃類藥物，并且在改變體位和搬動病人時盡量做到輕柔緩慢。手術結(jié)束還應繼續(xù)嚴密監(jiān)測，確?；颊呱w征平穩(wěn)，讓患者緩慢蘇醒。

（2）該患者術中二氧化碳升高的原因：皮下氣腫：發(fā)生率約1.7%，預后良好。（手術中發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)與手術醫(yī)生溝通后，將氣腹壓力由15 mmHg降至12 mmHg）;二氧化碳迅速大量入血：發(fā)生率及預后尚無相關研究佐證。

（3）該患者術中血壓下降的原因：與體位改變有關;與血容量有關：可能是由于血容量不足引起;與患者本身狀態(tài)有關，患者有缺血性心肌病變，可能是心衰導致的心臟泵血功能不全，血壓偏低。

（4）該患者使用西地蘭的原因：患者術前有快速房顫病史，缺血性心肌病變，并且心室率較快，給予西地蘭增加心肌收縮力，減慢心率。術中患者血壓下降，考慮有原發(fā)病的原因，并且患者心室率仍然較快，所以追加了西地蘭的劑量。

本文編輯：吳 衛(wèi)