尚云主任醫(yī)師治療冠心病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

吳燕秀 湯樹(shù)慶 王富文

【摘要】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）是目前嚴(yán)重危害人類生命健康的疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率等特點(diǎn)，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)。尚云主任醫(yī)師系上海市名中醫(yī)，曾在上海中醫(yī)藥大學(xué)任兼職教授，具有豐富的臨床、科研、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。尚云主任醫(yī)師擅長(zhǎng)治療無(wú)癥狀性心肌缺血、穩(wěn)定型心絞痛、冠脈支架術(shù)后再狹窄等心血管疾病，并在診療中注重中西醫(yī)結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合，擅用黃芪，從脾胃論治冠心病，值得借鑒。本文簡(jiǎn)要介紹尚云主任醫(yī)師治療冠心病的學(xué)術(shù)思想，主要包括益氣補(bǔ)虛、祛瘀蠲濁法治療無(wú)癥狀性心肌缺血;益氣健脾、化瘀祛痰、行氣止痛法治療穩(wěn)定型心絞痛;補(bǔ)益元?dú)?、祛瘀蠲濁、解毒透邪法治療冠心病支架術(shù)后再狹窄;治療冠心病中黃芪的應(yīng)用;治療冠心病重視脾胃的調(diào)養(yǎng)等。

【關(guān)鍵詞】尚云;冠心病;無(wú)癥狀心肌缺血;穩(wěn)定型心絞痛;冠心病支架術(shù)后再狹窄

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2019.26..03

患者冠狀動(dòng)脈血管一旦發(fā)生脈粥樣硬化病變則會(huì)使血管腔變得更加狹窄，甚至發(fā)生堵塞，從而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，造成心肌缺血或者缺氧、壞死引發(fā)心臟病?；颊叱霈F(xiàn)這些癥狀也就是常說(shuō)的“冠心病”。其中冠心病在臨床中分為五種類型。即無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?。目前對(duì)冠心病的治療主要有藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），其中PCI操作簡(jiǎn)易、創(chuàng)傷小、療效顯著，在臨床上應(yīng)用廣泛，但介入術(shù)后再狹窄（in-stent restenosis，ISR）嚴(yán)重影響支架置入術(shù)后患者的預(yù)后，是PCI領(lǐng)域亟待解決的重大問(wèn)題。中醫(yī)藥在防治ISR上具有一定優(yōu)勢(shì)，近年逐漸引起人們重視。尚云主任醫(yī)師擅長(zhǎng)治療無(wú)癥狀性心肌缺血、穩(wěn)定型心絞痛、冠心病介入術(shù)后再狹窄以及高血壓、高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥等心血管相關(guān)基礎(chǔ)病。本文講述尚云主任醫(yī)師治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 益氣補(bǔ)虛、祛瘀蠲濁法治療無(wú)癥狀性心肌缺血

無(wú)癥狀性心肌缺血在臨床中又被稱之為隱匿型冠心病，無(wú)臨床癥狀，但客觀檢查（如靜息、動(dòng)態(tài)、負(fù)荷心電圖;放射性核素心肌顯像等）但是在臨床檢測(cè)過(guò)程中容易檢測(cè)出心肌缺血[1]。屬早期冠心病。尚云主任醫(yī)師認(rèn)為，本病患者無(wú)主觀感覺(jué)癥狀，古籍亦無(wú)確切病名可考，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查有異常，且隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟病變，甚至猝死，故應(yīng)引起足夠的重視，是胸痹早期病變，仍可歸屬胸痹范疇。冠心病多是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、由于血管狹窄導(dǎo)致心肌缺血、缺氧。甚至由于血管堵塞使患者長(zhǎng)時(shí)間的缺氧，給生命健康造成了一定的威脅。中醫(yī)認(rèn)為狹窄、阻塞均為陰邪停滯，尚云主任醫(yī)師經(jīng)過(guò)多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)本病大多有氣虛表現(xiàn)，臟氣虛衰，氣血津液代謝紊亂，從而使得患者由于這些不良的表現(xiàn)，誘發(fā)血瘀痰濁凝集，使患者的血行不暢，心脈失養(yǎng)

故以益氣補(bǔ)虛，祛瘀蠲濁之品結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理組合成標(biāo)本兼治之黃芪保心湯[2]治療本病。本方的藥物組成有黃芪50克、三七粉4克（沖）、水蛭粉3克（沖）、丹參30克、白芥子10克、制南星6克、鹿角片10克（先煎）、山楂15克、生蒲黃15克（包煎）。以黃芪為君藥，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“善治胸中大氣”，大氣者，宗氣也，主貫心脈，宗氣盛則心脈流暢。輔以水蛭破瘀，三七逐瘀，丹參化瘀，蒲黃消瘀，山楂行瘀。諸藥合用，能消血脈之瘀滯。白芥子利氣豁痰，且“開(kāi)導(dǎo)雖速，而不甚耗氣”;南星燥濕化痰，兼利胸膈，兩藥合力，祛除脈中之痰濁。鹿角“味咸氣溫，咸能入血軟堅(jiān)，溫能通行散邪”，又為血肉有情峻補(bǔ)之品，佐諸藥扶正祛邪。實(shí)驗(yàn)研究表明此方能抗自由基損傷，提高SOD，調(diào)節(jié)TXA2/PGI2、ET/NO的平衡，并能調(diào)節(jié)血脂，有效的緩解了患者血行不暢的癥狀，從而避免由于心肌缺血缺氧給患者造成的不良影響，保護(hù)了患者的心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)，使得患者的心臟發(fā)揮其本真的功能。

2 益氣健脾、化瘀祛痰、行氣止痛法治療穩(wěn)定型心絞痛

冠心病穩(wěn)定型心絞痛，由于心肌負(fù)荷過(guò)大使得患者出現(xiàn)心肌急劇，出現(xiàn)短暫的缺血缺氧等臨床表現(xiàn)。同時(shí)，還伴有陣法性的胸壓榨性疼痛、出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的憋悶感。其發(fā)生癥狀的重要部位包括胸骨后部、心前區(qū)、左上肢尺側(cè)等。持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息、服用硝酸甘酯制劑或麝香保心丸后癥狀可消失。歸屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及。陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》以血府逐瘀湯治療胸痹心痛，認(rèn)為胸痹與血瘀相關(guān)。尚云主任醫(yī)師認(rèn)為穩(wěn)定型心絞痛常于勞力負(fù)荷后發(fā)作，其本為虛，夾有邪實(shí)。長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐中，尚云主任醫(yī)師發(fā)現(xiàn)本病的病因病機(jī)往往責(zé)之“虛”、“痰”、“瘀”三者雜合為病，進(jìn)而形成穩(wěn)定型心絞痛的脾胃氣虛、痰瘀內(nèi)生、心脈痹阻的病機(jī)認(rèn)識(shí)，治以益氣健脾、化痰祛瘀、行氣止痛，常擬黃芪舒心湯加減處之。本方的藥物組成有黃芪、丹參、砂仁、檀香、水蛭、白芥子、三棱、莪術(shù)、鹿角、生蒲黃、膽南星、山楂、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、延胡索、柴胡、枳殼。本方的特色在于“通則不痛”，丹參飲、延胡索行氣止痛;鹿角溫通散邪;水蛭、蒲黃、山楂合用共奏破瘀通絡(luò)之功;本方黃芪尚云主任醫(yī)師往往用至60克，所謂“血無(wú)氣不行”、“氣行則血行”是也。另外，黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓等藥合用，健脾益氣，燥濕化痰，從源頭上治理“虛”、“痰”、“瘀”的產(chǎn)生，也是點(diǎn)睛之筆。

3 補(bǔ)益元?dú)狻㈧铕鲱脻?、解毒透邪法治療冠心病支架置入術(shù)后再狹窄

冠心病支架置入術(shù)，是改善心臟動(dòng)脈阻塞引起嚴(yán)重心肌供血不足的一種技術(shù)。冠心病支架置入術(shù)因創(chuàng)傷小、血管開(kāi)通率高、并發(fā)癥相對(duì)較小等優(yōu)勢(shì)，是有效治療疾病的重要方法，并有利于提高患者生活質(zhì)量。伴隨著社會(huì)發(fā)展，相關(guān)人員不斷地深入地研究這種治療方法。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐研究之后，他們的得到了一定的研究成果。部分研究人員通過(guò)具體的選擇一些病人作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)，在一年之內(nèi)，患者的靶血管的復(fù)發(fā)率將近百分之七，在三年之后，患者的靶血管的復(fù)發(fā)率將近百分之十五。也就說(shuō)，靶血管的復(fù)發(fā)率與時(shí)間成正比。在這些發(fā)病的患者之中，大約將近一半的患者是因血管再狹窄導(dǎo)致靶血管復(fù)發(fā);大約百分之三十的患者是因支架血栓形成。除此之外，有的研究人員認(rèn)為，如果醫(yī)生對(duì)患者做了支架內(nèi)再狹窄和冠心病支架植入，就會(huì)在一定程度上提高再發(fā)胸痛率。即兩者成正比關(guān)系。另外，患者的年紀(jì)大小、患病時(shí)間、不良的生活習(xí)慣，都會(huì)影響疾病的復(fù)發(fā)率。

因此，冠脈支架置入術(shù)有其優(yōu)勢(shì)，亦有支架術(shù)后再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、支架術(shù)后再發(fā)胸痛等弊端。目前在治療冠心病支架置入術(shù)后再狹窄有療效好、副作用少、綜合調(diào)節(jié)等優(yōu)勢(shì)而被人們重視起來(lái)。而冠心病支架置入術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，在中醫(yī)古籍中無(wú)相關(guān)記載。尚云主任醫(yī)師在日常診療中接診大量的冠心病支架置入術(shù)后的患者，長(zhǎng)期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病支架置入術(shù)的特點(diǎn)是改善術(shù)部的血流，療效確切，但未改變心臟動(dòng)脈粥樣硬化的整體狀況，且支架置入的數(shù)量有限，故部分患者術(shù)后仍出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、胸痛等臨床癥狀。尚云主任醫(yī)師治療冠心病支架置入術(shù)后，辨證與辨病相結(jié)合，采用分期論治的方案，認(rèn)為早期以邪毒內(nèi)聚、痰瘀互結(jié)為主，中期以痰瘀互結(jié)為主，后期以內(nèi)傷脾胃、痰瘀互患為主。對(duì)于冠心病支架置入術(shù)后早期尚云主任醫(yī)師治以補(bǔ)益元?dú)狻㈧铕鲱脻?、解毒透邪之法，自擬黃芪脈通湯加減治之。本方的組成有黃芪、丹參、水蛭、地龍、紅花、澤蘭、赤芍、牡丹皮、郁金、苦參、白花蛇舌草、白芥子、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、紅景天。方君以黃芪，益氣培補(bǔ)。臣以紅景天益氣活血;澤蘭活血利水;紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛;赤芍清熱涼血、活血化瘀;丹參涼血清心，養(yǎng)血安神;牡丹皮清熱、活血化瘀;郁金活血行氣，清心涼血;蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓健脾利濕;白芥子利氣豁痰。佐以苦參清熱燥濕，利尿;白花蛇舌草清熱解毒。

4 治療冠心病中黃芪的應(yīng)用

黃芪為扶正固本的中藥，中醫(yī)古籍大多把它歸為補(bǔ)益藥中的補(bǔ)氣藥。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，性微溫，味甘，歸脾、肺經(jīng)。《本草求真》：“黃芪為補(bǔ)氣諸藥之最。”《本草綱目》：“元素曰：黃芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也;益元?dú)?，二?壯脾胃，三也;去肌熱，四也;排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也?！爆F(xiàn)代藥理及臨床應(yīng)用有：雙向調(diào)節(jié)人體免疫功能;抗病毒作用;抗衰老作用;用于糖尿病及并發(fā)癥的治療;中等劑量及大劑量黃芪總皂苷有抗心力衰竭作用;有增強(qiáng)心肌細(xì)胞抗病毒能力的作用;有抑制血小板聚集作用;提高外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)作用;有降低血液黏稠度作用;雙向調(diào)節(jié)血壓等等。尚云主任醫(yī)師在治療冠心病，幾乎每方必用黃芪，取黃芪益氣活血之功效[5]，往往與丹參1：1劑量配比，大劑量應(yīng)用，常常用至60克，臨床收效甚佳。治療無(wú)癥狀性心肌缺血之黃芪保心湯方中，黃芪為君藥用量50克，配伍丹參，益氣活血，增強(qiáng)心肌抗缺氧作用;治療穩(wěn)定型心絞痛之黃芪舒心湯方中，黃芪用量為60克，配伍丹參，益氣活血，配伍蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓等健脾益氣，也體現(xiàn)了尚云主任醫(yī)師從脾胃論治心臟病的學(xué)術(shù)理念;治療冠脈支架置入術(shù)后再狹窄之黃芪脈通湯方中，黃芪用量為60克，亦是配伍丹參，取其活血生血之功，另外黃芪有抑制血小板聚集作用，可以防治支架內(nèi)再狹窄、血栓形成的發(fā)生。

5 從脾胃論治冠心病

尚云主任醫(yī)師治病重視脾胃的觀點(diǎn)，源于《內(nèi)經(jīng)》，并深受許叔微、李東垣、薛己等醫(yī)家的影響。脾胃為后天之本，水谷之海，五臟六腑非脾胃之氣不能滋養(yǎng);氣血津液非脾胃之氣不能化生。故東垣奉“脾胃為血?dú)怅庩?yáng)之根蒂”，尚云主任醫(yī)師日常診治中也時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，重視脾胃對(duì)元?dú)獾淖甜B(yǎng)作用。

學(xué)者郭剛[6]等認(rèn)為，心臟與脾胃影響疾病的復(fù)發(fā)。從經(jīng)絡(luò)的角度來(lái)講，脾胃和心相互聯(lián)通。因此，兩者會(huì)影響疾病。如同，《內(nèi)經(jīng)》中所講述的一樣，“胃之脈絡(luò)通于心”。伴隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，有的研究人員發(fā)現(xiàn)過(guò)度飲食，將會(huì)在一定程度上導(dǎo)致急性猝死。這就印證了學(xué)者郭剛的觀點(diǎn)。另外因受生理因素影響，心臟是需要營(yíng)養(yǎng)之氣來(lái)進(jìn)行滋養(yǎng)維護(hù)的。有了營(yíng)氣，心臟才會(huì)更有動(dòng)力，支持人們從事各種活動(dòng)。營(yíng)氣使我們?nèi)梭w中的精氣，他的產(chǎn)生來(lái)源于水谷之中和脾胃中。著名中醫(yī)學(xué)家李垣曾說(shuō)過(guò)“心主榮，夫飲食人胃，陽(yáng)氣上行，津液與氣人于心”?？梢?jiàn)脾胃是產(chǎn)生營(yíng)氣的重要場(chǎng)所，并且營(yíng)氣對(duì)人的心臟能夠產(chǎn)生很好的滋養(yǎng)修護(hù)作用。在病理方面，醫(yī)學(xué)家郭剛將引起脾胃是失調(diào)的原因歸結(jié)為心脾兩虛，氣虛血少;痰凝瘀阻，阻遏胸陽(yáng);脾陽(yáng)衰弱，水飲凌心等原因造成。由此可知脾胃不能正常工作將會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生多大的危害，最終給心臟帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，使心臟傷病，心臟一旦生病，人就好像在身體上綁上了一個(gè)隨時(shí)會(huì)爆炸的炸彈一樣。心臟的好壞和脾胃的好壞有很強(qiáng)的練習(xí)，所以對(duì)心臟病患者開(kāi)展適當(dāng)?shù)钠⑽钢委熞彩欠浅Ｓ杏玫?，以上研究也給心臟治療從治療脾胃開(kāi)始提供了理論支撐。

在冠心病診療過(guò)程中，尚云主任醫(yī)師尤為重視脾胃的調(diào)養(yǎng)。治療無(wú)癥狀性心肌缺血的黃芪保心湯方，黃芪健脾益氣、山楂消食健胃，活血化瘀;治療穩(wěn)定型心絞痛的黃芪舒心湯方，應(yīng)用黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、山楂等，健脾除濕，消痰濁于無(wú)形;治療冠脈支架術(shù)后的黃芪脈通湯方，同樣也應(yīng)用黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓。在跟師隨診中，發(fā)現(xiàn)尚氏針對(duì)每一位心血管疾病患者，均有從脾胃論治心血管疾病的痕跡可循。

6 小 結(jié)

冠心病是一種臨床常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。尚云主任醫(yī)師從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作40余年，對(duì)冠心病診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，屢起沉疴。其自擬黃芪保心湯治療無(wú)癥狀性心肌缺血因臨床療效顯著，于2010年被評(píng)為浦東新區(qū)十張名方之一。在冠心病治療中黃芪的應(yīng)用，與中醫(yī)古籍和現(xiàn)代藥理相一致。冠心病的治療中，重視脾胃的調(diào)理，也與諸多學(xué)者心臟從脾胃論治，不謀而合。說(shuō)明本文研究結(jié)果具有一定可參考價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 瞿 梅，駱文煒，王士軍，王富文，等.尚云[M].上海浦東新區(qū)名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集，2018，7（1）：115-129.

[2] 王清華.黃芪保心湯[M].上海浦東名方集萃，2010，10（1）：9-11.

[3] Sorin J Brener，Konstanze Ertelt，Roxana Mehran，et al.Predictors and impact of target vessel revascularization after stent implantation for acuteST-segment elevation myocardial infarction：Lessons from HORIZONS-AMI[J].American Heart Journal，2015，169（2）：242-248.

[4] 周萬(wàn)輝.冠心病支架植入術(shù)后再發(fā)胸痛的臨床研究分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（69）：103.

[5] 湯樹(shù)慶.尚云主任醫(yī)師臨床應(yīng)用黃芪經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014（1）：53-56.

[6] 郭 剛，陸春玲.心臟病從脾胃論治[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志，2000，8（6）：354.

本文編輯：吳 衛(wèi)