經(jīng)尿道摩西鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺 增生的初步探討—附31例報告

梁烽揚 黎鋒 鄭業(yè)輝 李化升 羅書鋒 羅超 李俊宏 李海強

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道摩西鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的安全性及療效。 方法 方便選取該院2018年8—11月應(yīng)用摩西鈥激光及醫(yī)用手術(shù)刨削器經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療31例良性前列腺增生患者，對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、剜除前列腺腺體重量、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后住院時間等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，并對術(shù)前及術(shù)后3個月的最大尿流率（peak urinary flow rate，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，PVR）、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）等隨訪資料進(jìn)行比較分析。結(jié)果 31例患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時間平均（65.80±17.50）min，術(shù)中出血量平均（40.0±12.87）mL，剜除前列腺腺體重量平均（32.0±3.84）g，術(shù)后留置尿管時間平均3.0 d，術(shù)后平均住院時間4.73 d，患者術(shù)后3個月的Qmax（19.38±2.13）mL/s較術(shù)前（6.81±2.42）mL/s顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-19.280，P<0.001），而患者術(shù)后3個月的PVR（8.71±1.04）mL、IPSS（5.13±0.61）分較術(shù)前PVR（225.58±22.37）mL、IPSS（23.0±2.76）分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=53.920，P<0.001;t=15.710，P<0.001）。術(shù)中均無膀胱損傷及TUR綜合征患者，無輸血患者，術(shù)后無尿失禁和尿道外口狹窄患者，1例患者拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難，重新留置尿管5 d再拔除尿管排尿通暢，術(shù)后1例病理診斷為前列腺癌，術(shù)后3個月予施行腹腔鏡前列腺根治術(shù)。 結(jié)論 經(jīng)尿道摩西鈥激光前列腺剜除術(shù)安全性高、風(fēng)險較小、療效良好、適應(yīng)證廣泛，術(shù)后留置尿管、住院時間短，患者康復(fù)快，學(xué)習(xí)曲線較短。

[關(guān)鍵詞] 摩西鈥激光，良性前列腺增生，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（c）-0093-04

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of transurethral Moses holmium laser prostatectomy for benign prostatic hyperplasia. Methods Clinical data of 31 patients with benign prostatic hyperplasia admitted and treated in the hospital from August to November 2018 were conveniently selected. The operative time， intraoperative bleeding volume， weight of prostate tissue， postoperative urethral catheter removal and postoperative hospitalization time were statistically analyzed. The follow-up data such as preoperative and postoperative 3 months peak urinary flow rate （Qmax）， residual urine volume （PVR） and International Prostate Symptom Score （IPSS） were analyzed. Results All the 31 patients were successfully operated. The average operative time was（65.80±17.50）min. The average intraoperative bleeding was（40.0±12.87）mL. The average weight of prostate gland extirpation was（32.0±3.84）g. The average postoperative time of ureter extraction was 3.0 d， and the average postoperative hospitalization time was 4.73 d. The Qmax （19.38±2.13）mL/s of patients at 3 months after operation was significantly higher than that of preoperative （6.81±2.42）mL/s， the difference was statistically significant （t= -19.28， P<0.001）. The PVR （8.71±1.04）mL and IPSS （5.13±0.61）points of patients 3 months after surgery were significantly lower than preoperative PVR （225.58±22.37）mL and IPSS （23.0±2.76）points， the difference was statistically significant （t=53.92， P<0.001; t=15.710， P<0.001）. There were no intraoperative bladder injury cases， no TUR syndrome， no intraoperative and postoperative severe bleeding requiring blood transfusion or no postoperative urethral stricture due to urinary incontinence.1 cases had dysuria after removal of the urethral catheter. The catheter was re-infested for 5 d and then the urethral catheter was removed.1 case was diagnosed as prostate cancer， and laparoscopic radical prostatectomy was performed 3 months after operation. Conclusion Transurethral Moses holmium laser prostatic enucleation is high safety， low risk， good efficacy， a wide range of indications and a short learning curve. The duration of hospitalization after the removal of the urethral catheter is short， and patients recover quickly.

[Key words] Moses holmium laser; Benign prostatic hyperplasia; Transurethral prostatic enucleation

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia， BPH） 是泌尿外科最常見的疾病之一， 通常初發(fā)于40歲以后， 于60歲時發(fā)病率大于50%， 80歲時高達(dá)83%。BPH是一種臨床進(jìn)展性疾病，部分患者最終需手術(shù)或微創(chuàng)治療來解除下尿路梗阻及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥[1]。目前TURP技術(shù)一直被認(rèn)為是治療良性前列腺增生（BPH）的金標(biāo)準(zhǔn)，該術(shù)式存在出血多、組織熱損傷及電切綜合征等并發(fā)癥術(shù)[2]，隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展和改善，近年來經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）已成為治療良性前列腺增生的重要術(shù)式，其治療效果與開放前列腺切除術(shù)類似[3-4]。該院于2018年2月購置了科醫(yī)人公司新上市摩西鈥激光平臺及配套的醫(yī)用手術(shù)刨削器，摩西鈥激光為目前最先進(jìn)的醫(yī)用鈥激光平臺，為解決普通鈥激光前列腺剜除術(shù)存在手術(shù)時間長、學(xué)習(xí)曲線較長等問題提供新的武器。該科于2018年8月開展經(jīng)尿道摩西鈥激光前列腺剜除術(shù)，自2018年8—11月應(yīng)用摩西鈥激光治療良性前列腺增生患者共31例，收集該31例BPH患者的臨床資料并對經(jīng)尿道摩西鈥激光前列腺剜除術(shù)的療效及安全性進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 儀器設(shè)備

科醫(yī)人公司的120W摩西鈥激光，杭州好克光電儀器有限公司配套的DQH-Ⅲ型電切內(nèi)窺鏡以及YSB-Ⅲ型醫(yī)用手術(shù)刨削器系統(tǒng)，調(diào)節(jié)鈥激光能量，前列腺剜除、凝固止血分別為左腳踏（前列腺剜除功率120 W 3.0 J×40 Hz）以及右腳踏（凝固止血功率30 W 1.0 J×30 Hz），應(yīng)用科醫(yī)人公司專用的摩西550 μm直射光纖。

1.2? 一般資料

方便選取2018年8—11月收治BPH患者31例，年齡60～84歲，平均（70.5±8.46）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》前列腺增生手術(shù)治療適應(yīng)證，無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除尿道狹窄、膀胱腫瘤、膀胱結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱等疾病;②PSA>4 ng/mL行前列腺穿刺活檢以排除前列腺癌。同時入選病例均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前均同患者及家屬充分溝通并簽署手術(shù)知情同意書。記錄患者年齡、既往合并癥、前列腺腺體重量、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）及國際前列腺癥狀評分（IPSS）等資料，其中9例患者有急性尿潴留史，術(shù)前經(jīng)腹B超測量前列腺重量 （W=左右徑×前后徑×上下徑×0.52）為43～103 g，平均（55.80±16.74）g。術(shù)前最大尿流率（Qmax） 為4.20～12.21 mL/s，平均（6.81±2.42）mL/s，膀胱殘余尿（PVR）為0～759 mL，平均（225.58±22.37）mL，國際前列腺癥狀評分（IPSS）為14～31分， 平均（23.0±2.76）分。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥包括TUR綜合征、術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)需輸血治療以及尿失禁等。術(shù)后隨訪3個月，記錄最大尿流率（Qmax） 、殘余尿量（PVR）及國際前列腺癥狀評分（IPSS）等。

1.3? 手術(shù)方法

全部病例采用氣管插管全身麻醉。①摩西鈥激光經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，常規(guī)檢查確認(rèn)精阜、膀胱頸部、尿道外括約肌、雙側(cè)輸尿管口等解剖標(biāo)志，了解膀胱內(nèi)情況，采用“三葉十七步”法進(jìn)行前列腺剜除術(shù)，將前列腺中葉、兩側(cè)葉運用鏡鞘的推挑和激光的爆破切割作用將腺體組織從前列腺窩中剜除，并推入膀胱內(nèi)[5]。②前列腺組織粉碎：前列腺中葉和兩側(cè)葉全部剜除后，對前列腺窩創(chuàng)面進(jìn)行止血，安置醫(yī)用手術(shù)刨削器，使膀胱充分充盈，吸住前列腺組織并將其粉碎吸出體外。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

31例患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時間平均（65.80±17.50）min，術(shù)中出血量平均（40.0±12.87）mL，剜除前列腺腺體重量平均（32.0±3.84）g，術(shù)后留置尿管時間平均3.0 d，術(shù)后平均住院時間4.73 d，患者術(shù)后3個月的Qmax、PVR、IPSS均較術(shù)前有明顯改善（P<0.001）。術(shù)中均無膀胱損傷及TUR綜合征患者，無輸血患者，術(shù)后無尿失禁和尿道外口狹窄患者，1例患者術(shù)后3 d拔除尿管出現(xiàn)排尿困難，重新留置尿管并配合膀胱收縮訓(xùn)練、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，5 d后再拔除尿管排尿通暢，術(shù)后1例病理診斷為前列腺癌，術(shù)后3個月予施行腹腔鏡前列腺根治術(shù)?；颊咝g(shù)后3個月最大尿流率（Qmax）平均（19.38±2.13）mL/s，膀胱殘余尿（PVR）平均（8.71±1.04）mL，國際前列腺癥狀評分（IPSS）平均（5.13±0.61）分，術(shù)后3個月的Qmax、PVR、IPSS均較術(shù)前有明顯改善（P<0.001），見表1。

3? 討論

HoLEP治療BPH是近幾年研發(fā)出的微創(chuàng)醫(yī)療新技術(shù)，已成為治療良性前列腺增生的重要手術(shù)方式，該術(shù)式應(yīng)用鈥激光直射光纖模擬“伸入尿道的示指”，與開放前列腺切除術(shù)類似，在增生腺體和包膜之間“剝桔”式剜除，逆行將其從外科包膜上完整剝除，推入膀胱內(nèi)，然后應(yīng)用組織粉碎器將內(nèi)的前列腺組織粉碎吸出。這種新技術(shù)的成熟得益于鈥激光器功率的提高及前列腺組織粉碎器的應(yīng)用[6]。鈥激光是一種固態(tài)的脈沖激光， 波長為2 140 nm， 是一種不可見光，位于光譜的近紅外區(qū)，水在這個波長吸收系數(shù)大， 因此鈥激光可明顯被水吸收，由于組織主要由水分組成，所以鈥激光的能量被表面吸收，從而產(chǎn)生有較好的切割和分離作用。鈥激光的組織穿透深度<0.5 mm，具有精準(zhǔn)的組織切割功能，因此安全性較高。將鈥激光應(yīng)用于前列腺剜除術(shù)，可對前列腺進(jìn)行精細(xì)、準(zhǔn)確、充分的切除， 很好解決排尿梗阻癥狀， 且具有良好的安全性[7]。

在進(jìn)行HoLEP手術(shù)過程中，面對大體積及血管豐富的前列腺時，鈥激光止血效率略低，可能造成手術(shù)視野不清，術(shù)中術(shù)后出血增多，手術(shù)時間加長，有的患者甚至需要輸血治療的情況，對于一些正處于學(xué)習(xí)階段、掌握鈥激光止血特性不是特別熟練的初學(xué)者而言這種情況更為常見[8]，普通鈥激光存在手術(shù)時間稍長、學(xué)習(xí)曲線較長及止血效果相對較差等問題。2017年科醫(yī)人公司（Lumenis）在國際上新上市一款擁有摩西（Moses）核心技術(shù)的單一鈥激光平臺（Lumenis Moses Pulse 120H;Ho：YAG），激光峰值功率120 W。摩西激光的出現(xiàn)，因為其強大的切割及凝固止血功率，同時摩西激光操作上的簡便性，上述普通鈥激光的問題能得到有效的解決，這在該組研究中體現(xiàn)出來：①摩西鈥激光切割功率120 W，有更加強大的切割功能及組織氣化功能，可明顯縮短手術(shù)時間，該組研究中手術(shù)時間平均（65.80±17.50）min（包括剜除時間及前列腺組織粉碎時間，前列腺組織粉碎時間10～20 min），同時摩西鈥激光為脈沖式激光，其瞬間爆破功能更加明顯，更加有利于增生的前列腺組織與外科包膜的分離。②摩西鈥激光凝固止血功率30 W，有更加強大的凝固止血功能，預(yù)先封閉前列腺血管創(chuàng)面，使得出血量更少，視野更加清晰。③摩西鈥激光與杭州好克光電儀器有限公司DQH-Ⅲ型電切內(nèi)窺鏡以及YSB-Ⅲ型醫(yī)用手術(shù)刨削器系統(tǒng)配套使用，系統(tǒng)設(shè)置有激光固定裝置，同時應(yīng)用摩西鈥激光的專用的550 μm光纖，其光纖直徑較粗操縱性能更好，前列腺剜除、凝固止血分別為左腳踏（前列腺剜除功率120 W 3.0 J×40 Hz）以及右腳踏 （凝固止血功率30 W 1.0 J×30 Hz），與傳統(tǒng)TURP腳踏設(shè)置類似，均有利于縮短前列腺剜除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，在該組研究中這一特點亦得到證實，在有較為熟練的TURP經(jīng)驗基礎(chǔ)上，基本上開展10余例經(jīng)尿道摩西鈥激光前列腺剜除術(shù)即能熟練掌握該項技術(shù)。

在該研究中，手術(shù)時間平均（65.80±17.50）min（包括剜除及組織粉碎時間），術(shù)中出血量平均（40.0±12.87）mL，術(shù)中均無膀胱損傷及TUR綜合征患者，無輸血患者，提示摩西鈥激光具有手術(shù)時間較短、出血量較少的優(yōu)勢，因而其安全性較高、風(fēng)險較小。術(shù)后留置尿管時間平均3.0 d，術(shù)后平均住院時間4.73 d，提示摩西鈥激光前列腺剜除術(shù)術(shù)后恢復(fù)較快?；颊咝g(shù)后3個月最大尿流率 （Qmax）平均（19.38±2.13）mL/s，膀胱殘余尿（PVR）平均（8.71±1.04）mL，國際前列腺癥狀評分 （IPSS）平均（5.13±0.61）分，術(shù)后3個月的Qmax、PVR、IPSS均較術(shù)前有明顯改善（P<0.001），提示其治療效果顯著，該研究中證實了這一點。另外前列腺剜除術(shù)后常見的并發(fā)癥為尿失禁，其引起的尿失禁主要為急迫性尿失禁、壓力性尿失禁或二者混合性尿失禁，多為暫時性尿失禁[9]。施安等[10]研究報道68例 （5.76%） 患者術(shù)后出現(xiàn)了壓力性尿失禁，胡衛(wèi)國等[11]報道尿失禁發(fā)生率在14.3%（5/34），與國外的文獻(xiàn)報道類似。前列腺剜除術(shù)后尿失禁的可能原因有：①前列腺剜除術(shù)類似開放手術(shù)，在外科包膜與增生的腺體之間游離，去除的腺體組織較為完全， 尿道前列腺部內(nèi)腔明顯擴(kuò)大， 尿道壓力低于膀胱內(nèi)壓;②前列腺尖部的腺體組織需精細(xì)的處理，如處理不當(dāng)可損傷尿道外括約肌，易引起尿失禁;③膀胱頸部環(huán)形肌纖維為尿道內(nèi)括約肌，如處理不好影響內(nèi)括約肌功能，可引起尿失禁;④進(jìn)行剜除術(shù)時如鏡體擺動的角度較大， 撬拔、推開的動作可能牽拉尿道外括約肌， 致暫時性控尿功能受損。在該組研究中的31例患者，術(shù)后平均3 d拔除尿管，隨訪至術(shù)后3個月，均無尿失禁表現(xiàn)，提示在尿控方面摩西鈥激光有較大的優(yōu)勢，在控制排尿方面應(yīng)用經(jīng)尿道摩西鈥激光前列腺剜除術(shù)的體會如下：①在精阜前方約1.0 cm處橫行離斷尿道黏膜和腺體組織，利用摩西鈥激光精準(zhǔn)的切割功能可掌握恰當(dāng)?shù)某叨?，適度保留前列腺尖部的尿道黏膜有助于尿控的保護(hù);②利用摩西鈥激光精準(zhǔn)的切割功能可避免過多的損傷膀胱頸部環(huán)形肌纖維，減少對尿道內(nèi)括約肌的損傷，同時于“12”點處切割前列腺前聯(lián)合組織長約2/3達(dá)包膜，剜除左側(cè)葉的12點～1點、右側(cè)葉11點～12點時多保留該部位的尿道黏膜，均有助于尿控的保護(hù);③摩西鈥激光為脈沖式激光，其瞬間爆破功能更加明顯，有利于增生的前列腺組織與外科包膜分離，在進(jìn)行前列腺剜除術(shù)中主要應(yīng)用摩西鈥激光的爆破功能將增生的前列腺組織與外科包膜分離，而鏡體的撬拔、推開的動作較小，減少對尿道外括約肌的牽拉作用，從而降低尿失禁的發(fā)生率。

杭州好克光電儀器有限公司的YSB-Ⅲ型醫(yī)用手術(shù)刨削器系統(tǒng)是摩西鈥激光的配套器械，與25度膀胱鏡一起使用具有吸住、粉碎、吸出組織的功能，在組織粉碎方面的體會：①增生前列腺組織全部剜出后，仔細(xì)檢查前列腺窩嚴(yán)格止血，以保持組織粉碎時術(shù)野清晰。②始終保持膀胱充盈，下腹部能觸及充盈的膀胱，膀胱充盈后，移動膀胱鏡在膀胱內(nèi)尋找組織，吸住組織后將粉碎器刀口移于膀胱中央，直視下粉碎組織，減少膀胱損傷的幾率，根據(jù)組織塊的大小選擇不同的檔位進(jìn)行吸引粉碎，有利于提高組織粉碎效率。

綜上所述，經(jīng)尿道摩西鈥激光前列腺剜除術(shù)安全性高、風(fēng)險較小、療效良好、適應(yīng)證廣泛，術(shù)后留置尿管、住院時間短，患者康復(fù)快，學(xué)習(xí)曲線較短。但摩西鈥激光設(shè)備的價格昂貴，可能限制了它的推廣應(yīng)用。同時該研究為單中心研究，納入研究的病例數(shù)較少，未與傳統(tǒng)的TURP進(jìn)行對比研究，今后尚需納入更多病例進(jìn)行更詳盡的多中心對比研究，進(jìn)一步評價經(jīng)尿道摩西鈥激光前列腺剜除術(shù)的臨床效果。

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（收稿日期：2019-08-24）