腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉對(duì)老年下肢骨折患者手術(shù)中血液流變學(xué)的影響

吳麗娟 李兵

[摘要] 目的 探討腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉對(duì)老年下肢骨折患者手術(shù)中血液流變學(xué)的影響。方法 方便選取2017年2月—2018年9 月在該院行下肢骨折手術(shù)的108例老年患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組（n=54）和研究組（n=54），對(duì)照組進(jìn)行全身麻醉，研究組進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)比兩組患者全血黏度（高切、低切）、全血還原黏度（高切、低切）、血漿黏度等血液黏度指標(biāo)及紅細(xì)胞聚集指數(shù)、剛性指數(shù)、變形指數(shù)、紅細(xì)胞比容等紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 研究組麻醉后10 min的全血高切黏度、全血低切黏度、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞比容分別為（6.06±1.12）mPa/s、（9.41±1.22）mPa/s、（8.00±1.45）mPa/s、（15.14±1.84）mPa/s、（1.52±0.11）mPa/s、（20.01±1.38）、（6.61±1.07）、（1.02±0.10）、（41.06±2.10）;研究組麻醉30min后的全血高切黏度、全血低切黏度、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞比容分別為（5.84±1.24）mPa/s、（8.21±1.10）mPa/s、（7.06±1.60）mPa/s、（18.36±2.10）mPa/s、（1.48±0.13）mPa/s、（18.69±1.86）、（6.10±1.01）、（1.16±0.12）、（40.12±2.86）;研究組術(shù)后5 min的全血高切黏度、全血低切黏度、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞比容分別為（6.13±1.21）mPa/s、（9.08±1.68）mPa/s、（8.89±1.68）mPa/s、（19.40±2.56）mPa/s、（1.50±0.15）mPa/s、（20.03±1.47）、（6.40±1.34）、（1.10±0.10）、（41.01±2.02）;均優(yōu)于對(duì)照組的相應(yīng)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折手術(shù)患者血液流變學(xué)指標(biāo)的不良影響更小，具有較佳的控制血液黏度的效果，更利于手術(shù)的順利進(jìn)行和并發(fā)癥的預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 腰硬聯(lián)合麻醉;全身麻醉;老年患者;下肢骨折;血液流變學(xué)

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（c）-0057-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of combined spinal-epidural anesthesia and general anesthesia on Hemorheology in elderly patients with lower limb fracture. Methods 108 elderly patients who convenient selection underwent lower limb fracture surgery in the hospital from February 2017 to September 2018 were selected as the research subjects. They were randomly divided into control group （n=54） and research group （n=54）. The control group was given general anesthesia， while the research group was given combined spinal-epidural anesthesia. The whole blood viscosity （high shear， low shear）， whole blood reduced viscosity （high shear， low shear） and plasma viscosity were compared between the two groups. Blood viscosity index， erythrocyte aggregation index， rigidity index， deformability index， specific volume of erythrocyte and other erythrocyte related indicators. Results In the study group， 10 minutes after anesthesia， the high shear whole blood viscosity， low shear whole blood viscosity， high shear whole blood reduction viscosity， low shear whole blood reduction viscosity， plasma viscosity， erythrocyte aggregation index， erythrocyte rigidity index， erythrocyte deformability index and erythrocyte specific volume were （6.06±1.12）mPa/s、（9.41±1.22）mPa/s、（8.00±1.45）mPa/s、（15.14±1.84）mPa/s、（1.52±0.11）mPa/s、（20.01±1.38）、（6.61±1.07）、（1.02±0.10）、（41.06±2.10）; in the study group， 30 minutes after anesthesia， the high shear whole blood viscosity， low shear whole blood viscosity， high shear whole blood reduction viscosity， low shear whole blood reduction viscosity， plasma viscosity， erythrocyte aggregation index， erythrocyte rigidity index， erythrocyte deformability index and erythrocyte specific volume were （5.84±1.24）mPa/s、（8.21±1.10）mPa/s、（7.06±1.60）mPa/s、（18.36±2.10）mPa/s、（1.48±0.13）mPa/s、（18.69±1.86）、（6.10±1.01）、（1.16±0.12）、（40.12±2.86）; in the study group， 5 minutes after operation， the whole blood viscosity of high， low， high， low， plasma， erythrocyte aggregation index， erythrocyte rigidity index， erythrocyte deformability index and erythrocyte specific volume were （6.13±1.21）mPa/s、（9.08±1.68）mPa/s、（8.89±1.68）mPa/s、（19.40±2.56）mPa/s、（1.50±0.15）mPa/s、（20.03±1.47）、（6.40±1.34）、（1.10±0.10）、（41.01±2.02）; they were significantly better than the corresponding indicators of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion? Combined spinal-epidural anesthesia has less adverse effect on hemorheological parameters of elderly patients undergoing lower limb fracture surgery， and has better effect of controlling blood viscosity， which is more conducive to the smooth operation and prevention of complications.

[Key words] Combined spinal-epidural anesthesia; General anesthesia; Elderly patients; Lower limb fracture; Hemorheology

骨組織的退變和骨量的減少，增加了老年人的骨脆性，且老年人各器官功能均處于衰退狀態(tài)，導(dǎo)致老年人極易發(fā)生骨折;而下肢骨折占老年骨折的41.30%，排第一位，嚴(yán)重威脅老年人的生命安全[1-2]。目前主要進(jìn)行手術(shù)治療，由于老年患者全身機(jī)體功能逐漸衰退，且大部分患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等多種疾病，難以耐受麻醉和手術(shù)的應(yīng)激，當(dāng)麻醉或手術(shù)體位發(fā)生改變時(shí)，可能會(huì)造成血液流變學(xué)的變化而出現(xiàn)意外，還會(huì)增加后期各種并發(fā)癥發(fā)生概率[3]。目前，麻醉方式主要有腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉，而全身麻醉存在著易誘發(fā)心跳驟停、呼吸衰竭、術(shù)后并發(fā)癥多等不足[4]，因此，老年下肢骨折患者手術(shù)時(shí)選擇的麻醉方式應(yīng)確保有效及安全性。由此，該研究方便選取2017年2月—2018年9月因下肢骨折在該院行手術(shù)治療的108例老年患者作為研究對(duì)象，主要探討腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉對(duì)老年下肢骨折患者手術(shù)中血液流變學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取因下肢骨折在該院行手術(shù)治療的老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲;②經(jīng)MRI、CT、 X線等影像學(xué)確診為下肢骨折;③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);④患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神類疾病;②合并心、肝、腎等重要臟器功能不全;③合并免疫功能缺陷或者凝血機(jī)制異常;④腫瘤或癌癥;⑤呼吸系統(tǒng)抑制的患者。最終選取符合條件的108例老年患者作為研究對(duì)象，患者及其家屬對(duì)該研究知情且簽自愿書，且該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將108例研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組（n=54）和研究組（n=54），其中對(duì)照組男性28例、女性26例;年齡61～85歲，平均年齡（70.22±3.42）歲;股骨頸骨折11例，股骨骨折18 例，脛骨骨折21例，髖臼骨折4。研究組男性30例、女性24例;年齡62～86歲，平均年齡（71.30±2.26）歲;股骨頸骨折10例，股骨骨折20 例，脛骨骨折19例，髖臼骨折5例。對(duì)比兩組的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

對(duì)照組進(jìn)行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.8 mg/kg阿曲庫(kù)銨（H20061298）+1.5～2.0 mg/kg丙泊酚（J2008 0023）+0.4 μg/kg舒芬太尼（H20054172）+0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（H10980025）。麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，氧流量是2 L/min，麻醉維持使用阿曲庫(kù)銨（H20061298）+瑞芬太尼（H20030197）+丙泊酚（J20080023）。

研究組進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)骨折位置為患者選擇健側(cè)臥位，于L3～4椎間隙性硬膜外穿刺，后用25G 脊麻針從硬膜外穿到蛛網(wǎng)膜的下腔，有腦脊液流出后，緩慢注入8～12 mg羅哌卡因（H20100106），放置引流管，調(diào)節(jié)平面，進(jìn)行手術(shù)。采用HT-100 全自動(dòng)血流變分析儀對(duì)兩組患者麻醉前、麻醉后10 min、30 min 及術(shù)后5 min 的血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3? 觀察指標(biāo)

兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)：血液黏度指標(biāo)（全血黏度（高切、低切）、全血還原黏度（高切、低切）及血漿黏度），紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)（紅細(xì)胞聚集指數(shù)、剛性指數(shù)、變形指數(shù)及紅細(xì)胞比容）。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者血液黏度指標(biāo)對(duì)比

對(duì)兩組患者的各項(xiàng)血液黏度指標(biāo)在麻醉前進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05） ;而麻醉后10、30 min 及術(shù)后5 min 研究組的各項(xiàng)血液黏度指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

對(duì)兩組患者的紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行麻醉前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05）;而麻醉后10、30 min 及術(shù)后5 min 觀察組的紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。見表2。

3? 討論

許多臨床研究證實(shí)，老年下肢骨折患者血液流變學(xué)指標(biāo)相對(duì)較差，不僅影響手術(shù)的順利進(jìn)行，且是發(fā)生血栓性并發(fā)癥的危險(xiǎn)指標(biāo)，而深靜脈血栓是骨科手術(shù)后較常見的并發(fā)癥[5-6]。胡李明[7]對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)患者的研究發(fā)現(xiàn)，使用腰硬聯(lián)合麻醉的患者麻醉后10 min的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容分別為（6.18±1.02）mPa/s、（9.52±1.27）mPa/s、（1.58±0.12）mPa/s、（44.69±2.73）;麻醉后30min的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容分別為（5.93±0.91）mPa/s、（8.26±1.06）mPa/s、（1.50±0.10）mPa/s、（40.46±2.26）;術(shù)后5min的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容分別為（6.17±0.94）mPa/s、（9.17±1.13）mPa/s、（1.61±0.13）mPa/s、（41.22±2.40）;均優(yōu)于單純使用硬膜外麻醉的患者的相應(yīng)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。同時(shí)，該研究結(jié)果顯示，研究組麻醉后10 min的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容分別為（6.06±1.12）mPa/s、（9.41±1.22）mPa/s、（1.52±0.11）mPa/s、（41.06±2.10）;麻醉后30 min的全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞比容分別為（5.84±1.24）mPa/s、（8.21±1.10）mPa/s、（40.12±2.86）;術(shù)后5 min的全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞比容分別為（6.13±1.21）mPa/s、（9.08±1.68）mPa/s、（41.01±2.02）;均優(yōu)于對(duì)照組的相應(yīng)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該研究結(jié)果與胡李明的研究結(jié)果相似，說明了麻醉后腰硬聯(lián)合麻醉患者的血液黏度顯著較低，腰硬聯(lián)合麻醉患者機(jī)體的血液供應(yīng)與循環(huán)明顯較好。有報(bào)道[8]稱，使用全身麻醉的患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率達(dá)到35.00%。同時(shí)，王琳等[9]研究證明，腰硬聯(lián)合麻醉患者圍手術(shù)期發(fā)生血栓性并發(fā)癥的概率顯著低于全身麻醉的患者，表明腰硬聯(lián)合麻醉能夠改善患者圍手術(shù)期凝血功能，從而降低圍手術(shù)期發(fā)生血栓性并發(fā)癥的幾率。這些可能和D-二聚體有關(guān)。

有文獻(xiàn)表示，D-二聚體在下肢深靜脈血栓患者的血液中占比顯著高于正常人群，這是因?yàn)槠渥鳛槟讣せ钆c繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)記物[10-11]。劉仁德等[12]對(duì)術(shù)前D-二聚體升高對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的影響進(jìn)行分析，結(jié)果表明術(shù)前D-二聚體升高是血栓形成的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，且術(shù)前D-二聚體升高患者術(shù)后血栓的發(fā)生率是正?；颊叩?倍左右。推測(cè)其原因可能是： ① 采用腰硬聯(lián)合麻醉有促進(jìn)動(dòng)脈血流的作用，有利于靜脈排空，抑制血栓的形成;②采用腰硬聯(lián)合麻醉能降低術(shù)后患者骨折處血竇滲血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)局部小血管血流起到抑制作用，避免術(shù)中和術(shù)后失血過多。該研究結(jié)果顯示，麻醉前所有患者的血液黏度對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在麻醉后腰硬聯(lián)合麻醉患者的血液黏度明顯低于全身麻醉的患者（P<0.05）。進(jìn)一步說明腰硬聯(lián)合麻醉患者機(jī)體的血液供應(yīng)與循環(huán)要好于全身麻醉的患者，而較好的血液供應(yīng)與循環(huán)能夠降低術(shù)后血栓等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。因此，對(duì)于老年下肢骨折患者，手術(shù)的麻醉方式應(yīng)能夠確保血液黏度的降低和血液流變學(xué)指標(biāo)的合理變化，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，該研究樣本量較小，仍需更大規(guī)模的樣本量進(jìn)行更進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折手術(shù)患者血液流變學(xué)指標(biāo)的不良影響更小，具有較佳的控制血液黏度的效果，更利于手術(shù)的順利進(jìn)行和并發(fā)癥的預(yù)防。

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（收稿日期：2019-08-25）