骨骼的一生

李虎 張立毅 高嘉翔

李虎，北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)青年委員會(huì)委員，中國(guó)骨科菁英會(huì)關(guān)節(jié)執(zhí)委，北京醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)青年委員會(huì)關(guān)節(jié)學(xué)組副組長(zhǎng)。

骨是人體中的一種堅(jiān)硬的器官，具有多種重要的功能，如運(yùn)動(dòng)、支持和保護(hù)身體、儲(chǔ)藏礦物質(zhì)等，骨中間的骨髓還具有造血的功能。人體的骨大部分是在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中由軟骨骨化而成，骨的健康發(fā)展，對(duì)人的一生有著舉足輕重的作用。

兒童青少年：骨骼發(fā)育活躍旺盛

兒童青少年身體正處在快速生長(zhǎng)和發(fā)育時(shí)期，體內(nèi)新陳代謝活躍、旺盛，身體各組織、器官結(jié)構(gòu)與功能的發(fā)育都具有相當(dāng)大的發(fā)展?jié)摿涂伤苄浴?h4>骨骼處于快速發(fā)育變化中

顱骨：嬰兒出生時(shí)因經(jīng)過(guò)產(chǎn)道，顱骨會(huì)稍有重疊，這種重疊現(xiàn)象不久后會(huì)消失。兒童的顱骨存在前后兩個(gè)囟門，后囟一般于6周～8周閉合，前囟一般于1.5歲～2歲閉合。前后囟門反映了嬰兒腦發(fā)育狀態(tài)，腦發(fā)育不良時(shí)會(huì)導(dǎo)致前囟小或者關(guān)閉早，疾病導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高或脫水時(shí)前囟會(huì)變得飽滿或凹陷，另外甲狀腺功能減退也會(huì)導(dǎo)致前囟閉合延遲。

脊柱：脊柱是支撐軀體的重要結(jié)構(gòu)，存在3個(gè)生理彎曲。嬰兒出生時(shí)脊柱無(wú)彎曲，3個(gè)月左右抬頭動(dòng)作的出現(xiàn)使頸椎前凸;6個(gè)月后能坐出現(xiàn)胸椎后凸;1歲左右開始行走，出現(xiàn)腰椎前凸。這樣的脊椎自然彎曲到6歲～7歲才為韌帶所固定。因此兒童時(shí)期應(yīng)注意小兒坐、立、走姿勢(shì)，保證兒童脊柱的正常形態(tài)。

四肢：四肢由長(zhǎng)骨組成，長(zhǎng)骨生長(zhǎng)過(guò)程中干骺端的軟骨骨化，骨膜下成骨，使長(zhǎng)骨增長(zhǎng)、增粗，當(dāng)骨骺與骨干融合時(shí)，長(zhǎng)骨停止生長(zhǎng)。骨化中心的出現(xiàn)可反映長(zhǎng)骨的成熟程度。臨床上一般可以使用X線檢查測(cè)定不同年齡兒童長(zhǎng)骨干骺端骨化中心的出現(xiàn)時(shí)間、數(shù)目、形態(tài)的變化，從而反映兒童骨生長(zhǎng)發(fā)育的情況。

牙齒：牙齒的生長(zhǎng)與骨骼有一定關(guān)系，但與骨骼的生長(zhǎng)不完全平行。嬰兒出生時(shí)乳牙已經(jīng)骨化，乳牙牙苞隱藏在頜骨中，被牙齦覆蓋，而恒牙的骨化從新生兒期開始。人一生有乳牙和恒牙兩副牙齒。乳牙共20顆，恒牙共28到32顆。嬰兒出生后4個(gè)月到10個(gè)月，乳牙開始萌出。一般來(lái)說(shuō)乳牙在3歲前出齊。乳牙萌出時(shí)間及順序個(gè)體差異較大，與遺傳、內(nèi)分泌、食物性狀有關(guān)。6歲左右兒童萌出第一顆恒牙。6歲到12歲階段乳牙逐個(gè)被同位的恒牙替代。在18歲以后萌出第三恒磨牙，也稱智齒。也有些成年人終生第三恒磨牙不萌出。

飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)兒童骨發(fā)育很重要

兒童時(shí)期是骨發(fā)育的重要時(shí)期。骨發(fā)育受多種因素影響，如基因、營(yíng)養(yǎng)、鈣磷代謝、運(yùn)動(dòng)、激素等。 鈣和磷是骨組織的主要元素，鈣磷相互配合，共同促進(jìn)骨的形成。嬰兒出生后，就應(yīng)關(guān)注鈣的攝入。哺乳期母乳喂養(yǎng)就可使嬰兒得到所需最佳的鈣攝入量（200 mg/d）。隨著孩子生長(zhǎng)發(fā)育加速，單純母乳不能滿足鈣攝入的需求，此時(shí)就應(yīng)補(bǔ)鈣。一般可選含鈣多的食物，如奶類（人奶、牛奶、羊奶等）、魚、肉及豆類等。一般2歲以下的小兒每天需鈣400mg～600mg，3歲～12歲每天需鈣800mg～1000mg。按正常飲食，兒童每天從食物中攝取的鈣只有需要量的2/3，所以可以使用鈣劑補(bǔ)鈣，以填補(bǔ)欠缺。磷一般不需特殊補(bǔ)充。維生素D是體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要激素，維生素D的缺乏會(huì)導(dǎo)致鈣磷代謝障礙，引起兒童佝僂病，甚至產(chǎn)生畸形。食物中的維生素D要經(jīng)過(guò)紫外線照射轉(zhuǎn)化為內(nèi)源性維生素D，故小兒要適當(dāng)曬太陽(yáng)。小兒出生后一般需要預(yù)防性地補(bǔ)充維生素D，劑量為每天400 IU，切記不可過(guò)量，否則會(huì)引起中毒。

除飲食外，運(yùn)動(dòng)也是影響兒童骨發(fā)育的重要因素。體育鍛煉有利于骨骼及全身的鈣磷代謝，加速骨礦物質(zhì)在骨內(nèi)沉積，促進(jìn)骨的生長(zhǎng)發(fā)育，使管狀骨變長(zhǎng)、橫徑增粗、重量增加。

與骨生長(zhǎng)相關(guān)的重要激素

生長(zhǎng)激素：生長(zhǎng)激素在骨的縱向生長(zhǎng)中起著極其重要的作用。生長(zhǎng)激素可促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，還可通過(guò)生長(zhǎng)激素受體直接作用于軟骨細(xì)胞，增加軟骨細(xì)胞數(shù)目，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖。成骨和軟骨細(xì)胞增殖共同導(dǎo)致骨的生長(zhǎng)。此外，生長(zhǎng)激素還可增加破骨細(xì)胞活性，增加骨的吸收，塑造骨的形態(tài)。

甲狀腺素：甲狀腺素是正常生長(zhǎng)、發(fā)育及骨代謝的基本激素，對(duì)骨代謝有雙重作用。低濃度時(shí)可刺激骨生長(zhǎng)和鈣沉積，過(guò)高濃度時(shí)可抑制骨形成，刺激骨吸收。

甲狀旁腺激素：甲狀旁腺素是調(diào)節(jié)血鈣、磷水平的主要激素之一，可促使血鈣升高，血磷下降，可精細(xì)調(diào)節(jié)骨的合成、分解代謝，對(duì)成骨和破骨細(xì)胞分化、成熟、凋亡起著重要作用。

性激素：性激素也是影響骨發(fā)育的重要激素。雄激素除了有刺激男性性發(fā)育的作用，還具有很強(qiáng)的蛋白質(zhì)合成作用，可促進(jìn)生長(zhǎng)和骨發(fā)育，尤其是促進(jìn)骨骺愈合。若青春期提早，由于雄激素的作用，生長(zhǎng)和骨的發(fā)育都在加速，但骨的發(fā)育更快，骨骺愈合早，會(huì)使得生長(zhǎng)期縮短，導(dǎo)致最后身高較矮。雌激素會(huì)影響雄激素水平，臨床上也可見到雌激素分泌過(guò)多導(dǎo)致假性早熟，出現(xiàn)生長(zhǎng)和骨發(fā)育加快而導(dǎo)致骨骺愈合較早、身高較矮的情況。

青少年要防骨骼變形?

青少年時(shí)期，軟骨組織多，骨組織內(nèi)水分和有機(jī)物較多，無(wú)機(jī)鹽較少，所以青少年骨骼具有彈性、韌性大，可塑性強(qiáng)的特點(diǎn)。這個(gè)時(shí)期如果不注意培養(yǎng)良好的姿勢(shì)，很容易發(fā)生骨骼變形。

面骨：7歲以前頭顱骨和面骨發(fā)育迅速，7歲～12歲發(fā)育速度開始變慢。青春期后，顱骨發(fā)育開始加快，面骨也由兒童面型快速過(guò)渡到成人面型。

胸骨：兒童時(shí)期胸骨還沒(méi)有完全發(fā)育好，20歲后胸骨骨化才能完成。這個(gè)時(shí)期如營(yíng)養(yǎng)不良，特別是缺乏維生素D，或各種慢性病會(huì)給胸骨發(fā)育帶來(lái)危害，影響胸廓正常形狀，出現(xiàn)雞胸、串珠肋等。

脊柱：青少年時(shí)期脊柱骨化還未完成，軟骨成分較多，椎體周圍韌帶與肌肉力量薄弱，易受外力作用變形，發(fā)生脊椎不正常彎曲。所以，中小學(xué)生應(yīng)養(yǎng)成良好讀、寫姿勢(shì)，注意保持良好坐、立、行體態(tài)。青少年時(shí)期脊柱生長(zhǎng)最顯著的部位在下胸段T5～T10。如果此時(shí)出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育不平衡，可能發(fā)生脊柱側(cè)彎、畸形。

骨盆：骨盆因與成年后分娩有關(guān)，對(duì)女性尤為重要。骨盆骨化要到20歲左右才完成，所以在20歲前尤其是女性，應(yīng)避免從高處向下跳，否則易發(fā)生各個(gè)骨間的移位。在骨盆未發(fā)育完全前，青少年女性最好不要穿高跟鞋，因重力線的改變會(huì)使身體前傾，致使骨盆受力發(fā)生變化，易發(fā)生骨盆下口狹窄，給以后的生育帶來(lái)麻煩。

小心骨折

骨折是青少年骨發(fā)育過(guò)程中不可忽視的問(wèn)題。調(diào)査顯示，近年來(lái)青少年骨折有增加趨勢(shì)。骨折對(duì)青少年身心健康及正常生長(zhǎng)發(fā)育有著較嚴(yán)重地影響，并可能影響未來(lái)體格發(fā)育及成年期的骨健康。骨折的危險(xiǎn)因素有很多，包括體育運(yùn)動(dòng)、生長(zhǎng)突增、飲食、交通事故等。

骨折的預(yù)防和護(hù)理，可從以下幾點(diǎn)入手。

運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：家長(zhǎng)或體育老師應(yīng)了解運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致骨折的原因、骨折的解剖改變等相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)青少年進(jìn)行正確的體育鍛煉，教會(huì)他們?nèi)绾伪Ｗo(hù)骨骼肌肉，避免因不規(guī)范動(dòng)作造成運(yùn)動(dòng)中損傷。

安全教育：增加對(duì)青少年的安全意識(shí)教育，開設(shè)安全講堂，讓孩子們意識(shí)到規(guī)范日常行為的重要性。

合理膳食：為青少年制定營(yíng)養(yǎng)健康食譜，保證合理膳食結(jié)構(gòu)，并讓他們知道吸煙、飲酒等不良嗜好對(duì)身體的危害。

青壯年：骨密度進(jìn)入峰值

青壯年人如同一團(tuán)燃燒的火焰，人在這個(gè)時(shí)期達(dá)到體力巔峰，人體的骨密度也會(huì)達(dá)到峰值水平并相對(duì)穩(wěn)定。

青春期后，人體骨密度增長(zhǎng)速度較前有所下降，在20歲～29歲時(shí)進(jìn)入骨密度緩慢增長(zhǎng)期，骨密度以0.5%～1%的速度緩慢增加。30歲～39歲時(shí)，人體骨密度達(dá)到峰值水平并相對(duì)穩(wěn)定，同時(shí)這種穩(wěn)定狀態(tài)可持續(xù)5歲～10年左右。隨后，因?yàn)槟挲g增長(zhǎng)以及激素水平的改變，人體骨代謝進(jìn)入骨密度丟失前期，人體骨量呈輕微丟失狀態(tài)。

影響青壯年骨密度的因素主要有以下幾個(gè)方面：

激素水平：甲狀旁腺激素、降鈣素以及雌激素等內(nèi)源性激素在骨代謝調(diào)控中扮演著重要角色。攝入外源性糖皮質(zhì)激素對(duì)骨形成有一定抑制作用。有研究顯示，長(zhǎng)期口服強(qiáng)的松的患者骨折發(fā)生率、骨密度降低幅度均顯著增加。

吸煙：煙草中的尼古丁抑制雌激素及前列腺素分泌，刺激破骨細(xì)胞活性，破壞骨形成-骨吸收之間的平衡，進(jìn)而導(dǎo)致骨量丟失。

飲酒：長(zhǎng)期大量乙醇攝入會(huì)誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥。乙醇作用于胃腸道，抑制鈣吸收;同時(shí)作用于肝臟，抑制維生素D3的生成，進(jìn)而破壞骨微觀結(jié)構(gòu)平衡，加重骨質(zhì)流失。

運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)對(duì)改善成年人骨密度有著積極的促進(jìn)作用。適度運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)血液循環(huán)，對(duì)肌肉收縮、骨骼發(fā)育和形成有著促進(jìn)作用。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)腸道對(duì)鈣的吸收，促進(jìn)骨質(zhì)礦化。但由于青壯年運(yùn)動(dòng)能力較強(qiáng)，因不當(dāng)運(yùn)動(dòng)造成的骨折及其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)同樣大大增加，因此需要選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度。

中老年：多因素導(dǎo)致骨量減少

步入40歲后，人體骨代謝即進(jìn)入骨密度丟失前期，人體骨量以2%～3%的速度逐年遞減;65歲左右正式宣告進(jìn)入骨密度丟失期。

哪些原因?qū)е轮欣夏耆斯橇縼G失

年齡的增長(zhǎng)，帶來(lái)了鈣的代謝變化。中老年人因食量減少、腸管吸收能力下降導(dǎo)致維生素D和鈣攝入相對(duì)不足。同時(shí)，戶外運(yùn)動(dòng)偏少，皮膚厚度增加，使得皮膚合成維生素D減少。有研究顯示，60 歲及以上和70歲及以上中老年人血漿25（OH）D3的水平分別僅為年輕人（20歲～30 歲）的30%和50% 。各種因素導(dǎo)致了中老年人體內(nèi)鈣的缺乏。而鈣的缺乏又會(huì)引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，加劇骨量減少，形成惡性循環(huán)。

內(nèi)分泌因素對(duì)中老年人骨代謝的影響也是巨大的。絕經(jīng)后中老年女性骨代謝大致分為兩個(gè)階段。一是絕經(jīng)初期，骨吸收、骨形成兩者均亢進(jìn)，但骨吸收明顯強(qiáng)于骨形成，因此稱之為高回旋性骨代謝。絕經(jīng)10年及以上，中老年女性進(jìn)入低回旋骨代謝期，即骨的吸收、形成均低下，但骨吸收減少更為顯著。當(dāng)骨量減少超出生理范圍達(dá)到病理水平時(shí)，就可診斷為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。對(duì)男性而言，性激素對(duì)骨代謝的影響同樣不可忽略。中老年男性因腎上腺功能低下，生成的雌激素水平減低，同樣會(huì)導(dǎo)致骨量的下降。

另外，中老年人因肌肉活動(dòng)降低，肌肉對(duì)骨形成的刺激減少，在一定程度上導(dǎo)致骨量的丟失。研究表明，中老年人因病臥床36周后骨小梁減少量與人體衰老10年間丟失量相當(dāng)。同時(shí)，中老年骨折患者石膏固定術(shù)后，初期骨吸收、尿鈣增加，后期則表現(xiàn)為慢性骨丟失，骨質(zhì)疏松發(fā)生率高達(dá)70% 。

“人老骨脆”有哪些風(fēng)險(xiǎn)

“人老骨脆”是古人對(duì)中老年人骨骼狀況的簡(jiǎn)要概括。隨著年齡的增長(zhǎng)，除了骨量逐漸減少之外，中老年人骨骼生理結(jié)構(gòu)也會(huì)相應(yīng)發(fā)生系列變化。一方面，中老年人總體礦物質(zhì)含量較前相比呈較低水平，而骨髓腔進(jìn)行性擴(kuò)大是中老年人骨骼改變的另一重要特點(diǎn)。男性的這一生理結(jié)構(gòu)改變發(fā)生于40歲～50歲后;女性則發(fā)生得更早，40歲后即可出現(xiàn)骨髓腔擴(kuò)大。中老年人骨髓腔的擴(kuò)大下肢較上肢更為明顯，尤其以股骨上段最為顯著。另一方面，中老年人骨量減少以松質(zhì)骨為著。因此對(duì)于椎骨、股骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、髂骨等富含松質(zhì)骨的結(jié)構(gòu)，其骨量丟失更加嚴(yán)重，是骨質(zhì)疏松的突出部位，同時(shí)也是骨折最容易發(fā)生的部位。

中老年人常常伴有多種慢性疾病，如心臟病、糖尿病、高脂血癥、腦血管疾病等，骨折及其相關(guān)的并發(fā)癥會(huì)對(duì)他們的身體健康帶來(lái)巨大損害，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。以股骨頸骨折為例，長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)使肺部感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加;因血液循環(huán)不暢，常會(huì)引起深靜脈血栓，甚至血栓脫落堵塞肺動(dòng)脈及腦血管，可能會(huì)帶來(lái)致死性后果;此外，褥瘡和泌尿系統(tǒng)感染等也是不可忽視的并發(fā)癥。

由此可見，中老年人骨折不容小覷，需要做到防患于未然。首先，防滑措施很重要。雨雪等道路結(jié)冰天氣盡量減少外出;浴室放置防滑墊，淋浴后擦干地面。這些都能夠大大降低中老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，避免骨折的發(fā)生。其次，適度的運(yùn)動(dòng)與鈣劑的補(bǔ)充能夠強(qiáng)健骨骼，增加肌肉力量，具有一定的保護(hù)作用。最后，晨起、午睡后切忌立即下床?？梢源采响o坐數(shù)分鐘，待大腦徹底清醒后再下床活動(dòng)。

采取措施延緩骨量丟失

調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：中老年人需要通過(guò)飲食攝取足量的鈣和維生素D。牛奶及奶制品、豆腐、胡蘿卜、黃豆、芹菜等食物都屬于含鈣量高的食物。據(jù)估算，每500mL牛奶維生素D3含量高達(dá)10ug，此外，食用魚肝油、蛋類、動(dòng)物肝臟等或維生素強(qiáng)化食物也不失為一種好的選擇。

適度戶外運(yùn)動(dòng)：中等程度體力鍛煉能夠有效延緩年齡相關(guān)的骨量減少。考慮到中老年人體質(zhì)的特殊性，應(yīng)以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如快步走、慢跑、游泳、太極拳等，避免過(guò)度劇烈運(yùn)動(dòng)，以防止不良事件的發(fā)生。另一方面，每日裸露四肢皮膚并接受20分鐘～30分鐘的日光照射，產(chǎn)生的內(nèi)源性維生素D能夠滿足人體一天所需。

定期監(jiān)測(cè)骨密度（BMD）：對(duì)50歲以上出現(xiàn)慢性腰背痛癥狀、駝背、骨折的老人以及絕經(jīng)較早的婦女，推薦每年至少監(jiān)測(cè)一次BMD。必要時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。

改變不良生活習(xí)慣：吸煙會(huì)加重骨破壞與骨量的流失;而過(guò)量飲酒會(huì)對(duì)骨骼的新陳代謝造成障礙;飲用濃咖啡會(huì)增加尿鈣排泄，影響鈣代謝。實(shí)踐證明，改變以上不良生活習(xí)慣，有助于中老年人延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展。

雖然年齡、性別、遺傳等因素?zé)o法加以干預(yù)控制，但生活習(xí)慣改變可以幫助規(guī)避可控危險(xiǎn)因素。如果把人體比作一棟摩天大樓，那么骨骼系統(tǒng)就是這棟大樓的鋼筋水泥，它的質(zhì)量直接決定了整個(gè)人體大樓的穩(wěn)定。關(guān)愛自身健康狀況，不妨從關(guān)愛骨骼健康做起。（編輯 荊偉龍）