重癥破傷風(fēng)感染患者的急救護理體會

214023無錫市人民醫(yī)院成人搶救室，江蘇無錫

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌經(jīng)體表破損處侵入人體后，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生外毒素侵入機體而引起的一種嚴(yán)重的急性特異性感染[1]。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種。近年來，破傷風(fēng)的發(fā)病率已明顯降低，但病死率仍然很高，并發(fā)癥多且復(fù)雜，故護理比較困難。重癥破傷風(fēng)嚴(yán)重威脅患者生命，破傷風(fēng)的平均病死率為20%～30%，重癥患者的死亡率可高達70%[2]。早期明確診斷是搶救能否成功的關(guān)鍵。2013年1月-2018年12月我科護士成功識別并配合搶救成功重癥破傷風(fēng)患者8例，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

2013年1月-2018年12月收治重癥破傷風(fēng)患者8例，男5例，女3例，年齡45～63歲，平均51.6歲。

護 理

運用二次評估，協(xié)助醫(yī)生早期診斷：破傷風(fēng)患者臨床癥狀不典型，潛伏期長，發(fā)病延緩，誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病最為常見[3]。此類患者均應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，要求護士15～30 min巡視患者1次，護士巡視過程中，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，并匯報醫(yī)生，運用二次評估，協(xié)助醫(yī)生早期診斷。8例患者中有2例在就診時表現(xiàn)為顱內(nèi)感染的征象，差點誤診。護士接觸患者時發(fā)現(xiàn)有傷口，即應(yīng)用評判性思維，通過“問診、測量生命體征和重點評估”的方式進行次級評估，特別是對重點評估內(nèi)容，如“采集病史”和“從頭到足”的系統(tǒng)檢查，詳細詢問家屬患者的病史，尤其是外傷史，再次對患者全身進行仔細檢查。排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病，結(jié)合外傷史、臨床表現(xiàn)及未注射破傷風(fēng)的預(yù)防免疫注射史，確診為“破傷風(fēng)”。典型破傷風(fēng)的診斷其實并不困難，大部分患者可以被早期診斷，早期治療。但遇到隱匿的小傷口，患者當(dāng)時未重視，沒有就醫(yī)，或不能回憶外傷史，醫(yī)護人員未予患者全身仔細檢查導(dǎo)致誤診[4]。

氣道的建立與管理：保持氣道通暢是搶救重癥破傷風(fēng)患者成功的關(guān)鍵[5]。重癥破傷風(fēng)患者大多沒有自主呼吸，氣道的管理成為護理此類患者的重點，護士應(yīng)根據(jù)病情遵醫(yī)囑及時行氣管插管和呼吸機輔助呼吸，保證有效通氣。應(yīng)用呼吸機附帶的加熱濕化器及人工鼻進行氣道濕化，清除氣道內(nèi)的分泌物。為了保護氣道黏膜，降低呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率[6]，濕化器加熱時溫度需在37℃左右，相對濕度100%。氣管插管后采用一次性密閉式吸痰管，避免交叉感染，護士可以用聽診器在胸壁處聽診痰鳴音和檢測血氧飽和度[7]，根據(jù)檢查情況決定吸痰的時機，按需吸痰，及時清除呼吸道分泌物。護士在吸痰過程中動作要輕柔，左右旋轉(zhuǎn)向上提出，選擇吸痰負壓強度-150 mmHg，減少刺激。

清除及中和體內(nèi)游離毒素：患者入院后應(yīng)予以全身體格檢查，傷口需再次切開并消毒，用3%過氧化氫及碘伏反復(fù)沖洗。在控制痙攣、生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，協(xié)助醫(yī)生徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格無菌操作原則，以清除毒素，防止進一步釋放。應(yīng)用破傷風(fēng)人體免疫球蛋白(TIG)，宜首選之[8]；破傷風(fēng)抗毒素(TAT)中和游離毒素，TAT使用前，常規(guī)進行皮試，30 min后觀察有無皮疹及過敏反應(yīng)。

有效地減少肌肉強直及抽搐頻率：此類患者病情危重，應(yīng)避免聲、光刺激，但由于搶救室環(huán)境嘈雜，為了減少刺激，護士可為患者拉上帷簾，使用眼罩及耳塞，治療及護理操作應(yīng)集中進行，并聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物控制抽搐、痙攣發(fā)作，咪達唑侖跟丙泊酚聯(lián)合使用比單獨使用一種藥物鎮(zhèn)靜效果顯著，可使不良反應(yīng)減輕、藥量減少，治療費用下降，有效提高救治成功率[9]。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑過程中，密切觀察藥物的使用情況及鎮(zhèn)靜效果。

癥狀護理及基礎(chǔ)護理：①破傷風(fēng)桿菌會影響交感神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，出現(xiàn)心動過速、多汗，以及外周血管收縮和心律不齊等癥狀[10]。當(dāng)患者出汗時，護理人員應(yīng)為其及時用干毛巾擦干，換床單時身下墊大浴巾，鎮(zhèn)靜狀態(tài)下溫水擦身2次，保持皮膚的干燥、清潔?；颊邫C械通氣時，不能進食，胃腸功能紊亂，反復(fù)抽搐，出汗多，分解代謝增加，易出現(xiàn)負氮平衡，因此液體治療和營養(yǎng)支持非常重要。必要時協(xié)助醫(yī)生行胃腸減壓，將胃內(nèi)容物進行引流，根據(jù)病情遵醫(yī)囑第2天先注入150 mL左右溫水，觀察2 h后再進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，輸注應(yīng)遵循序漸進的原則。②注意患者皮膚護理：此類患者由于抽搐和應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑使皮膚處于高危壓力性損傷狀態(tài)，應(yīng)予氣墊床應(yīng)用，3 h翻身1次，背部墊翻身枕，防止皮膚受壓、受損，保持皮膚完整。應(yīng)用雙側(cè)床欄，擺放舒適的體位，防止患者墜床及受傷。雙上肢應(yīng)用約束帶，關(guān)節(jié)部位墊軟枕保護，避免肌腱斷裂或骨折[11]，當(dāng)日給予2次復(fù)方氯己定含漱液聯(lián)合負壓吸引牙刷行口腔護理。有研究表明[12]，通過藥物與機械聯(lián)合干預(yù)的作用，能有效地減少口咽部細菌定植，進而降低VAP的發(fā)生率。每日2次行會陰及導(dǎo)尿管的護理，預(yù)防泌尿系感染。

消毒隔離：①執(zhí)行接觸隔離措施：泥土中廣泛存在破傷風(fēng)桿菌，且人群具備易感性，但正常人的皮膚及黏膜完整，破傷風(fēng)桿菌及其毒素難以進入[13]，故患者在搶救室期間對其進行保護性床旁隔離，醫(yī)護人員接觸患者時，穿一次性手術(shù)衣，戴口罩、帽子、一次性乳膠手套，此類患者所有用物專用，集中處理。床旁放置單獨的聽診器、體溫表、治療推車、雙層黃色垃圾袋，每日開窗通風(fēng)。②患者轉(zhuǎn)運病房后做好終末處理，所有患者接觸的物品、儀器表面及地面，先進行紫外線消毒30 min，后予500 mg/L含氯消毒液擦拭再用清水擦拭。物品與器械按消毒-清洗-消毒流程處理。雙手用快速手消毒劑消毒，按七步洗手法洗手[14]。③醫(yī)療廢物的處理：破傷風(fēng)患者的生活垃圾及醫(yī)療垃圾均置于雙層黃色垃圾袋中，袋外注明特殊感染，統(tǒng)一由醫(yī)療廢物中心集中處理。盡量選擇一次性用品，感染性廢物與損傷性廢物分類放置。

結(jié) 果

8例患者在急診搶救室均得到早期診治，病情穩(wěn)定后收住病房進一步治療，全部治愈出院，無一例死亡。

討 論

因破傷風(fēng)臨床相對少見，診斷幾乎完全依賴于臨床表現(xiàn)和癥狀出現(xiàn)前的外傷史，所以在外傷史不明顯時，一定要反復(fù)詢問病史，醫(yī)護人員思路要開闊[15]。急診護士的早期識別對成功救治此類患者發(fā)揮至關(guān)重要的作用。在急診工作中，護士與患者每1次每1個點的接觸，都應(yīng)隨時觀察、評估患者，進行二次評估，才能及時準(zhǔn)確識別出急、危重癥患者。急診護士在救治患者時發(fā)揮著重要的作用，是醫(yī)生合作者，護理過程中必須嚴(yán)密觀察、及時匯報，醫(yī)護密切配合，早期正確判斷病情，保持氣道通暢、清除及中和游離毒素、有效控制抽搐痙攣發(fā)作、做好消毒隔離、加強基礎(chǔ)護理、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，是成功救治重癥破傷風(fēng)感染患者的關(guān)鍵。