甲狀腺乳頭狀癌術中冰凍病理學觀察

王海燕 王正(通信作者)吳詩瑤

213161常州市武進中醫(yī)醫(yī)院病理科1，江蘇常州

225001揚州大學附屬醫(yī)院病理科2，江蘇揚州

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的組織學分型，雖然大多數甲狀腺乳頭狀癌形態(tài)學特點較為典型，預后較好，但如何在術中冰凍檢查中正確診斷仍是病理科日常工作的重點及難點。本研究收集近年來診斷的甲狀腺乳頭狀癌患者28例，總結其臨床病理學特點、診斷及鑒別診斷要點。

資料與方法

選取甲狀腺乳頭狀癌病例28例，均行術中冰凍檢查并確診，男2例，女26例，年齡26～69歲，平均44歲。體檢超聲發(fā)現甲狀腺結節(jié)20例，自行發(fā)現后經超聲證實為甲狀腺結節(jié)8例。超聲表現為低回聲結節(jié)，邊界清楚，形態(tài)欠規(guī)則，可見毛刺，回聲不均，有穿入血流。

方法：手術切除標本仔細檢查后，進行解剖取材，大多數情況下垂直甲狀腺長軸間隔2～5 mm平行書頁狀剖開，選取灰白質硬結節(jié)區(qū)域進行取材，最好帶取部分周圍正常甲狀腺組織。均經徠卡冰凍切片機進行切片，手工HE染色，所有切片均在15 min內完成。

結 果

所有腫瘤標本直徑0.3～1.7 cm，其中兩灶及以上病變8例，其余為單發(fā)病灶。多數腫瘤為灰白結節(jié)，質地中等到偏硬，少數灰紅色，質地偏軟，稍韌，腫瘤境界多不清，境界較清楚僅1例。

鏡檢：所有病例中，其中合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎6例，合并結節(jié)性甲狀腺腫1例。甲狀腺乳頭狀癌的病理組織學特定表現：①生長方式：所有病例中腫瘤組織境界清楚僅1例，腫瘤周圍有纖維性包膜，鏡下大部分為濾泡樣結構，僅見數個乳頭狀結構。其余病例均為浸潤性生長。②腫瘤細胞核特點：腫瘤細胞核并無常規(guī)切片中見到的毛玻璃樣改變，所以甲狀腺乳頭狀癌常規(guī)診斷中的“毛玻璃樣核”這一特異性改變在術中冰凍診斷中并無明確的診斷作用。其核的特征表現為核漿比例增高，核明顯增大，與周圍非腫瘤性甲狀腺組織相比，核為非腫瘤性上皮細胞核的2～3倍，核輪廓不規(guī)則，呈卵圓形、不規(guī)則形，偶見核溝，可見核內假包涵體，核大小、形態(tài)不一，排列擁擠、重疊，失去極性。③組織結構特點：腫瘤細胞形成乳頭狀、濾泡樣結構，大部分病例由這兩種結構混合構成。④砂礫體：與常規(guī)切片一樣，術中冰凍切片中可見砂礫體結構。⑤腫瘤間質：腫瘤間質多伴有纖維化或促纖維結締組織反應，這種間質反應是主動性的，表現為從腫瘤周邊或中心包繞、擠壓、穿過腫瘤組織。

討 論

標本的檢查與取材：對于甲狀腺乳頭狀癌的術中冰凍診斷，特別是微小乳頭狀癌，如何細致地觀察、規(guī)范地取材才是正確診斷的第一步。總結如下：①標本檢查：包括用肉眼觀察標本的外觀、顏色、形狀，然后用手觸摸標本的質地，有無腫塊、結節(jié)等。②標本剖開方法：若臨床醫(yī)師已提前將病變剖開，要從剖開部位開始向兩側每隔2～5 mm進行平行剖開。若標本完好無剖解，根據實際情況選擇好標本的剖解方向，一般垂直甲狀腺長軸從標本一側每隔2～5 mm進行平行剖開，邊剖邊觀察、觸摸，保證不遺漏任何微小病變。③取材注意事項：取材時，腫塊周邊要帶部分正常組織，以便鏡下進行細胞學、組織學形態(tài)的對比，更有利于診斷。送檢標本中的所有灰白色纖維化樣區(qū)域均應全部進行取材。取材要避開鈣化區(qū)域以保證切片質量。

病理組織學特點：標本取材后，如何把握甲狀腺乳頭狀癌的組織學特點是術中冰凍診斷的中心環(huán)節(jié)。術中冰凍甲狀腺微小乳頭狀癌診斷標準包括：①核的特點；②生長方式；③組織結構；④砂礫體；⑤腫瘤間質。根據多年的工作經驗認為第1條和第2條標準為主要標準，在診斷過程中起決定性作用，其他標準為次要標準[1]。①核的特點：由于冰凍標本未經過福爾馬林固定，并不能見到毛玻璃樣核改變。要依據其他核特征進行診斷，包括：a.核漿比明顯增高，核輪廓不規(guī)則，呈卵圓形、不規(guī)則形，核排列失去極性，大小、形態(tài)不一，呈擁擠、重疊狀態(tài)，表現為“上上下下”的感覺。b.核內假包涵體在冰凍切片中表現為核“穿孔區(qū)”，即在核內形成圓形空泡樣結構，當然這要與切片質量欠佳造成的人工假象相鑒別，人工假象中這種“穿孔區(qū)”會大片密集出現，而真正的核內假包涵體是散在分布的，密度并不很高。c.核溝是甲狀腺乳頭狀癌中細胞核膜內陷形成的，但在冰凍切片中并不容易找到，非常少見或隱約可見，這可能與制片方式有關。②生長方式：大多數甲狀腺乳頭狀癌為浸潤性生長，濾泡型乳頭狀癌一般境界較清，可有包膜。浸潤性生長表現為兩種方式，一種在纖維間質內浸潤性生長，另一種在正常甲狀腺組織內浸潤性生長。③組織結構：腫瘤細胞形成乳頭狀、濾泡樣結構，還有不典型形態(tài)包括流產型乳頭，明顯伸長或不規(guī)則形的濾泡，被纖維間質擠壓的小管樣結構等。④砂礫體：與常規(guī)切片一樣，術中冰凍切片中可見砂礫體結構，所謂砂礫體是呈同心板狀排列圓形鈣化物。⑤腫瘤間質：腫瘤間質多伴有纖維化或促纖維結締組織反應，這種間質反應是主動性的，表現為從腫瘤周邊或中心包繞、擠壓、穿過腫瘤組織。

鑒別診斷：甲狀腺乳頭狀癌還需與其他病變進行鑒別[2]。①結節(jié)性甲狀腺腫中的纖維化區(qū)域：此區(qū)域也會有纖維性間質，擠壓正常甲狀腺濾泡或乳頭樣增生的甲狀腺濾泡，貌似甲狀腺乳頭狀癌在浸潤性生長。但此種區(qū)域細胞無明顯核的異型性特征改變，而且結節(jié)性甲狀腺腫中纖維間質多與甲狀腺組織平靜相處，而非主動性擠壓。②甲狀腺濾泡上皮乳頭狀增生：甲狀腺濾泡上皮增生活躍時，核漿比會增大，形成乳頭狀結構，需鑒別。濾泡上皮乳頭狀增生時細胞核的極性依然存在，核并無明顯異型性，大小、形態(tài)基本一致，無浸潤性生長，可鑒別。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌只要取材細致、規(guī)范，再結合上述鏡下組織學特點，大部分可明確診斷。但術中冰凍并不能達到百分之百的正確率，部分特殊亞型、病變較小的病例、形態(tài)學不典型病例不必勉強，解決的策略是與臨床醫(yī)師溝通，告知具體病理組織學情況，必要時給出傾向性意見，然后待石蠟切片進一步明確。