論加強(qiáng)皮膚性病科臨床實(shí)習(xí)過程中的醫(yī)學(xué)倫理教育

門月華，李薇薇，王藝萌，姜 薇，張春雷，謝志強(qiáng)，李 健

(1 北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科，北京 100191，menyuehua@163.com；2 解放軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，北京 100863)

近年來，我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育事業(yè)從理論到實(shí)踐取得了長足進(jìn)步。但隨著社會(huì)發(fā)展，人民群眾日益增長的健康需求和維權(quán)意識(shí)對(duì)新時(shí)代醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，醫(yī)學(xué)倫理教育還需進(jìn)一步加強(qiáng)[1]。

臨床實(shí)習(xí)是課堂與臨床的紐帶，是理論與實(shí)踐結(jié)合的首要環(huán)節(jié)，是醫(yī)生職業(yè)道德培塑、職業(yè)能力生成、職業(yè)素養(yǎng)提升的起步階段。臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育對(duì)提高醫(yī)學(xué)生人文修養(yǎng)、醫(yī)德修養(yǎng)、職業(yè)修養(yǎng)十分重要。本文以皮膚性病科臨床實(shí)習(xí)階段為切入點(diǎn)，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育做一些思考。

1 皮膚性病科醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育需關(guān)注的特點(diǎn)

皮膚性病科業(yè)務(wù)涵蓋廣泛，包括皮膚疾病的診治、性傳播疾病診治、醫(yī)療美容等。相對(duì)于其他臨床專業(yè)，有如下特點(diǎn)需要關(guān)注：①皮膚性病科疾病常常表現(xiàn)在面部或體表，遮蔽難度大，給患者外觀和心理帶來陰影；②許多皮膚疾病尚缺乏根治手段，常常遷延反復(fù)、伴隨終身，嚴(yán)重影響患者的形象、社交和勞動(dòng)能力，給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)；③性病涉及患者隱私且多由不正當(dāng)性行為造成，疾病信息的暴露對(duì)患者人際關(guān)系、家庭和諧、社會(huì)形象都有嚴(yán)重負(fù)面影響，大部分患者心理壓力較大；④醫(yī)療美容實(shí)施過程中同樣要遵循醫(yī)學(xué)倫理基本原則，但由于其服務(wù)對(duì)象通常是正常人而非患者，在具體實(shí)踐中要靈活變通；⑤皮膚性病科非臨床主干學(xué)科，實(shí)習(xí)時(shí)間較短，在保證臨床教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育難度較大。

2 加強(qiáng)皮膚性病科臨床實(shí)習(xí)中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的思考

2.1 “深培厚植”社會(huì)主義核心價(jià)值觀

培育和踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀，是高等教育堅(jiān)持中國特色社會(huì)主義共同理想，體現(xiàn)國家教育意志、教育理念和教育方針的根本要求。堅(jiān)持弘揚(yáng)和培育社會(huì)主義核心價(jià)值觀，把社會(huì)主義核心價(jià)值觀融入情感認(rèn)同和行為習(xí)慣，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的基本遵循、內(nèi)在要求和現(xiàn)實(shí)需要。

2.1.1 規(guī)范個(gè)人行為。

社會(huì)主義核心價(jià)值觀提出的“誠信友善”，強(qiáng)調(diào)誠實(shí)勞動(dòng)、信守承諾、誠懇待人，既是中華民族的傳統(tǒng)美德，也是從個(gè)人行為層面對(duì)社會(huì)主義核心價(jià)值觀基本理念的凝練。醫(yī)務(wù)人員具備誠信友善的品質(zhì)，才能正確處理好人與人、人與事之間的關(guān)系，做到在臨床工作中以患者為中心，尊重患者，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；在科研工作中以事實(shí)為依據(jù)，求真務(wù)實(shí)，樹立良好的科研誠信。

2.1.2 塑造敬業(yè)精神。

社會(huì)主義核心價(jià)值觀強(qiáng)調(diào)的“敬業(yè)”，集中表述了社會(huì)主義職業(yè)精神，具體表現(xiàn)為忠于職守、克己奉公、服務(wù)人民、服務(wù)社會(huì)。醫(yī)療行業(yè)直接為生命服務(wù)，在實(shí)習(xí)期間就要通過多種教學(xué)手段強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)知[2]，使他們認(rèn)識(shí)到廣博的知識(shí)、嫻熟的技術(shù)是醫(yī)生必備的工作能力；對(duì)生命的敬畏、對(duì)患者生命、人格及醫(yī)療健康權(quán)利的高度尊重是必備的職業(yè)操守，由此激發(fā)醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)高度的使命感、榮譽(yù)感，以及對(duì)患者高度的同情心、責(zé)任心[3]。

2.1.3 培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生樹立正確的醫(yī)德觀念和養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣直接決定了其個(gè)人職業(yè)生涯的走向及醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)的成效。醫(yī)務(wù)工作者要比其他行業(yè)人員更有良知、更珍視生命的價(jià)值，才能擔(dān)當(dāng)?shù)闷鹦悦嗤械闹厝蝃4]。用社會(huì)主義核心價(jià)值觀引領(lǐng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，極大地體現(xiàn)了新時(shí)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的豐富內(nèi)涵和時(shí)代意義[4-5]。

2.2 分類側(cè)重提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育效果

長期以來，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育偏重于強(qiáng)調(diào)知識(shí)灌輸和刻板說教，對(duì)處理實(shí)際倫理問題能力的培養(yǎng)存在一定缺失[6]。實(shí)習(xí)階段，是將理論應(yīng)用于實(shí)踐并由這些實(shí)踐反證理論的最佳時(shí)機(jī)。皮膚性病學(xué)學(xué)科自成體系，相對(duì)獨(dú)立。我們?cè)诮虒W(xué)過程中體會(huì)到以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則為遵循，根據(jù)不同皮膚疾患類型特點(diǎn)，靈活權(quán)變應(yīng)用，分類歸納出在具體實(shí)踐中的應(yīng)用范式，有助于實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)確把握重點(diǎn)，盡快進(jìn)入狀態(tài)，從而提高教學(xué)效果。

2.2.1 慢性皮膚疾病。

銀屑病、濕疹、白癜風(fēng)等是皮膚科常見慢性病，由于疾病慢性遷延不愈，需要長期就醫(yī)，病情反復(fù)和醫(yī)療支出增加加重了患者心理負(fù)擔(dān)。在醫(yī)患溝通方面，醫(yī)生要認(rèn)真聽取患者及家屬對(duì)于病情的描述，體貼患者，使患者在心理上產(chǎn)生信任感和安全感，從而幫助他們正確認(rèn)識(shí)疾病，保持樂觀心態(tài)。在治療方面要適度醫(yī)療，使患者付出最小的醫(yī)療成本，獲得最好的生活質(zhì)量[7]。

2.2.2 性傳播疾病。

性傳播疾病是帶有社會(huì)性的特殊傳染病，主要發(fā)生在泌尿生殖器官等人體隱私部位。在診治過程中，醫(yī)師需要把握許多法律和倫理問題：①艾滋病、淋病、梅毒為法定報(bào)告疾病，醫(yī)師要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依法向所在地衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告疫情；②在患者就診期間，醫(yī)師應(yīng)為其提供私密就診環(huán)境。詢問病史，要用平和的語氣，不得帶有歧視、冷遇或諷刺的成分。對(duì)隱私處進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)提前告知，征得患者同意后，在有與患者同性別醫(yī)務(wù)人員在場的情況下進(jìn)行。對(duì)否認(rèn)性生活史或未婚者，禁止做陰道檢查。進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，要簽署知情同意書；③《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定:“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，泄露患者隱私，情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”。最高人民法院《關(guān)于審理名譽(yù)案件若干問題解答》明確：“醫(yī)療衛(wèi)生單位的工作人員擅自公開患者有淋病、麻風(fēng)病、梅毒、艾滋病等病情，致使患者名譽(yù)受到損害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害患者名譽(yù)權(quán)”。醫(yī)師應(yīng)遵守國家、政府的法律法規(guī)，不得擅自公開患者的基本資料、疾病情況、就醫(yī)過程，特別要注意在學(xué)術(shù)研討、論文著述中保護(hù)患者隱私[8]；④我國法律明確了醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中患者的知情同意與醫(yī)師的告知權(quán)利和義務(wù)。但在性傳播疾病診治過程中，常會(huì)遇到患者要求醫(yī)師不要告訴朋友、家屬及配偶的情況。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)強(qiáng)調(diào)的“不傷害”原則，不僅僅理解為不給患者的軀體帶來傷害，還應(yīng)該不傷害患者的精神心理和人際關(guān)系。這種情況下，隱私權(quán)要大于知情權(quán)，即使在配偶、戀人之間，隱私權(quán)也應(yīng)當(dāng)優(yōu)先得到保護(hù)，在沒有征得患者同意的情況下，醫(yī)務(wù)人員不能將病情告知其他相關(guān)人員；⑤對(duì)一些有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或遺留殘疾的性傳播疾病，或在治療過程中存在感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)，有可能威脅患者生命、健康，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行書面告知，同時(shí)患者應(yīng)簽字，作為履行告知義務(wù)的憑證；⑥性伴告知作為控制性傳播疾病的手段是否值得推薦，學(xué)界一直有爭論，各國法規(guī)也不一致。為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員實(shí)際上常常提醒患者本人告知性伴，但患者可能因各方面顧慮對(duì)病情進(jìn)行隱瞞[9]。對(duì)此，醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)化心理健康干預(yù)，緩解患者焦慮抑郁情緒，增強(qiáng)患者性伴告知意愿。如有家屬或性伴陪同就診，要求醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要事先征得患者同意，并在告知過程中保持不主觀、不評(píng)判、不歧視的態(tài)度，避免產(chǎn)生其他不良影響；⑦醫(yī)務(wù)人員要充分掌握患者的心理狀況，有針對(duì)性地開展健康教育、心理疏導(dǎo)，緩解患者壓力，提高依從性[10]。

2.2.3 美容醫(yī)學(xué)。

如今，越來越多的人選擇通過醫(yī)療手段實(shí)現(xiàn)自己“美”的愿望。美容醫(yī)學(xué)也日益走進(jìn)普通大眾的生活。美容醫(yī)學(xué)的對(duì)象是健康人，不同于患者，但在實(shí)施過程中仍要遵守醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則[9,11]：①遵守“尊重”原則，尊重就醫(yī)者知情同意權(quán)利，充分告知其相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的優(yōu)勢和局限性、潛在并發(fā)癥，以及相關(guān)藥物的副作用，由就醫(yī)者決定選擇何種技術(shù)或藥物。對(duì)療效的描述要做到真實(shí)客觀，引導(dǎo)患者理性選擇，嚴(yán)禁通過虛假宣傳或夸大效果誤導(dǎo)就醫(yī)者。同時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者要履行幫助勸導(dǎo)職責(zé)，避免患者作出不合理選擇。醫(yī)務(wù)人員與就醫(yī)者達(dá)成共識(shí)后，應(yīng)簽署知情同意書。醫(yī)務(wù)人員要尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)和肖像權(quán)，在未經(jīng)授權(quán)同意情況下，不得在公開發(fā)表刊物上公布其治療前、治療后照片;②遵守“不傷害”原則，在使用醫(yī)療美容技術(shù)或藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡量采用創(chuàng)傷小、副作用少的技術(shù)，以不影響就醫(yī)者健康為前提。特別要杜絕以盈利為目的，濫用輔助檢查、藥物或其他醫(yī)療技術(shù);③遵守“有利”原則，以增進(jìn)就醫(yī)者幸福為目的，切實(shí)為患者謀利益。切忌非醫(yī)療目的向就醫(yī)者推薦護(hù)膚產(chǎn)品。

2.3 提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)質(zhì)量幾點(diǎn)建議

臨床實(shí)習(xí)階段時(shí)間有限，以醫(yī)學(xué)實(shí)踐學(xué)習(xí)為主，且實(shí)習(xí)生在科室之間輪轉(zhuǎn)、單一科室停留時(shí)間較短，不利于集中組織學(xué)習(xí)及鞏固知識(shí)。針對(duì)這些矛盾，為進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育水平，提出如下建議：

2.3.1 注重醫(yī)教研協(xié)同。

醫(yī)學(xué)教學(xué)醫(yī)院具有“醫(yī)教研”協(xié)同的基本優(yōu)勢，實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育應(yīng)當(dāng)與臨床實(shí)踐教育、思想政治教育有機(jī)融合，發(fā)揮同相協(xié)同作用[12]。在臨床實(shí)踐教育中，大力倡導(dǎo)啟發(fā)式教學(xué)，采用以案例為導(dǎo)向(CBL)結(jié)合以問題為導(dǎo)向(PBL)的方法進(jìn)行教學(xué)。這需要臨床老師有較強(qiáng)的帶教意識(shí)和倫理學(xué)意識(shí)，積極引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中熟悉掌握和靈活運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論，提高醫(yī)學(xué)生臨床倫理決策能力[13]。在思想政治教育中，融入中國傳統(tǒng)醫(yī)德文化教育和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培育，大力培育醫(yī)學(xué)生的良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)[14]。

2.3.2 豐富教學(xué)手段。

長期以來，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育方法比較單一，基本還是以課堂教學(xué)、學(xué)術(shù)講座為主。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的來臨，“互聯(lián)網(wǎng)+教育”正在蓬勃發(fā)展。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育應(yīng)當(dāng)充分利用時(shí)代機(jī)遇，逐步擺脫傳統(tǒng)教學(xué)模式在時(shí)間空間上的禁錮。如采用慕課、遠(yuǎn)程教學(xué)、微信公眾號(hào)推送等方式，利用碎片化與零散時(shí)間把豐富的知識(shí)資源傳遞給學(xué)生，有效降低了學(xué)生對(duì)教學(xué)設(shè)施及教師的依賴性；利用微信朋友圈、群聊等方式進(jìn)行小組討論或案例分析，實(shí)現(xiàn)線上線下教育模式的融合，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極參與。教師也能夠利用互聯(lián)網(wǎng)帶來的便捷，更加及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)教學(xué)過程進(jìn)行跟蹤、對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估、對(duì)教學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，從而有針對(duì)性地制定或調(diào)整教學(xué)方案。作為教師同時(shí)要注意職能的轉(zhuǎn)變，“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的教育應(yīng)是以學(xué)生為中心的教育，教師不再是教育的主導(dǎo)者，而是作為教學(xué)輔助者的身份出現(xiàn)，為學(xué)生提供服務(wù)，而學(xué)生的主體地位得到了進(jìn)一步鞏固和加強(qiáng)[15-16]。

2.3.3 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實(shí)踐。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的課程，只有大量增加實(shí)踐課內(nèi)容，把學(xué)生帶到醫(yī)療服務(wù)第一線，才能取得滿意的教學(xué)效果，切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生處理實(shí)際倫理問題的能力水平。可以安排學(xué)生參與患者知情告知，在教師指導(dǎo)補(bǔ)充下，提高學(xué)生溝通能力；可以安排學(xué)生見習(xí)醫(yī)患糾紛處理，熟悉處置流程，提出合理化建議；可以組織學(xué)生嘗試角色置換，以普通患者身份完成醫(yī)療流程，從患者的角度得到切實(shí)的體會(huì)感悟；可以組織學(xué)生作為志愿者，參加社會(huì)公益活動(dòng)，以了解國情、社情、民情，樹立深入基層、服務(wù)大眾的意識(shí)。