耳鼻咽喉疾病診治過程中常見的醫(yī)學(xué)倫理問題

劉海琴，羅花南，楊 慧，孫 斌，韋俊榮，任曉勇

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院，陜西 西安 710004，568811241@qq.com)

1 耳鼻咽喉疾病的臨床現(xiàn)狀分析

1.1 多數(shù)患者對耳鼻咽喉疾病認(rèn)識(shí)不夠全面

在大眾眼里，與腫瘤、心血管等疾病相比，耳鼻咽喉疾病不是重病、大病，因此對其治療難度沒有清晰的認(rèn)識(shí)和足夠的準(zhǔn)備，對治療療效期望值較高[1]，認(rèn)為疾病手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)低、耗時(shí)短、費(fèi)用低且預(yù)后良好，對“根治”報(bào)以強(qiáng)烈的希望。事實(shí)上，耳鼻咽喉科急診患者大多為鼻出血、急性會(huì)厭炎、支氣管異物、食道異物等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致大出血、休克、窒息等危重狀態(tài)，嚴(yán)重危及患者生命，必須立即采取相應(yīng)的治療措施。對于平診住院患者，如慢性化膿性中耳炎、慢性鼻竇炎、扁桃體腺樣體肥大、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等疾病均有長期反復(fù)、誘發(fā)因素多的特點(diǎn)，病情易遷延不愈。耳鼻咽喉疾病發(fā)病部位相對敏感，輕微不適對患者全身影響較大，再加上發(fā)病部位解剖位置特殊且手術(shù)難度大，短期內(nèi)手術(shù)療效不會(huì)立竿見影，因此患者就會(huì)有手術(shù)小、預(yù)后差的直觀感受，與心理預(yù)期相比產(chǎn)生巨大落差導(dǎo)致心理失衡，為醫(yī)患矛盾的爆發(fā)埋下了種子。

1.2 耳鼻咽喉疾病處理難度大

相對于其他專科而言，耳鼻咽喉學(xué)科因其解剖復(fù)雜、操作空間小、視野不清晰等客觀存在的因素，使得醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和社會(huì)公眾認(rèn)定其為小學(xué)科且風(fēng)險(xiǎn)高，很多醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都不愿意從事該專業(yè)，使得從業(yè)人員少、進(jìn)步成長慢等特點(diǎn)限制了該學(xué)科的發(fā)展，而很多基層單位，從事耳鼻咽喉專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員并不是學(xué)習(xí)該專業(yè)的科班出身，并未接受系統(tǒng)的專業(yè)訓(xùn)練，導(dǎo)致各層級的專業(yè)人員處理水平并不均衡。但是，“小器官、大疾病”，耳鼻咽喉等部位因其功能重要、感受敏感等原因?qū)颊叩纳硇挠绊戄^大，其合理有效的診治對醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求，患者的要求和醫(yī)護(hù)的診治水平之間的差距客觀存在，從而容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

1.3 部分媒體對耳鼻咽喉疾病不客觀的宣傳報(bào)道

近年來，因?yàn)椤翱毡前Y”等熱點(diǎn)話題的出現(xiàn)，耳鼻咽喉科的傷醫(yī)、殺醫(yī)事件發(fā)生頻率有所增加，而部分媒體錯(cuò)誤導(dǎo)向，使人們對耳鼻咽喉科醫(yī)護(hù)人員的誤解逐漸加深，甚至出現(xiàn)不信任感，使醫(yī)護(hù)人員的形象大打折扣。主要原因是：一方面對醫(yī)護(hù)人員治療疾病的期望值過高，一旦出現(xiàn)問題即歸咎于醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員，認(rèn)為是他們的責(zé)任心不強(qiáng)、技術(shù)水平不高，不了解耳鼻咽喉疾病診治存在的高風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，當(dāng)個(gè)別職業(yè)道德滑坡的醫(yī)生的不良事跡被曝光后，即對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全面打擊、全盤否定，嚴(yán)重影響醫(yī)護(hù)人員的整體社會(huì)形象[2-3]。

2 耳鼻咽喉各類疾病的臨床特點(diǎn)

2.1 急診危重疾病

支氣管異物、食道異物、鼻出血、急性會(huì)厭炎等為耳鼻喉科常見的急危重疾病，突然起病、病情變化迅速、呼吸困難明顯、出血量大、疼痛劇烈等病情特點(diǎn)使得病人易感到緊張、恐懼、煩躁，兒童患者多哭鬧不止、躁動(dòng)不安，患者家屬也多缺乏耐性、脾氣急躁、很難控制自己的情緒[4]。在緊急治療的同時(shí)其療效未必立竿見影，患者及其家屬在焦急的心理狀態(tài)下感受較大的心理落差，容易情緒化，也會(huì)將其他的客觀因素放大化，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾。

2.2 常見多發(fā)疾病

2013年10月的“溫嶺傷醫(yī)案”引起了社會(huì)的高度關(guān)注，肆虐網(wǎng)絡(luò)的“空鼻癥”仍記憶猶新：患者所有的檢查結(jié)果均正常，但仍感鼻塞、呼吸困難、疼痛，這種長期持久的心理狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致多疑、焦慮、煩躁，嚴(yán)重影響正常生活而導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。例如慢性鼻竇炎，誘發(fā)因素多，患者因長期鼻塞呼吸不暢、流涕頭痛，往往對手術(shù)根治癥狀報(bào)以極大期望，但由于耳鼻咽喉疾病解剖復(fù)雜，治療難度大，術(shù)后需較長時(shí)間的恢復(fù)，故療效難以立竿見影，加上部分患者術(shù)后不及時(shí)復(fù)查等客觀因素影響療效，直接導(dǎo)致患者滿意度下降。

2.3 重大惡性疾病

以“喉癌”患者為例，其發(fā)生比例約占耳鼻咽喉惡性腫瘤的10%以上，且近年來其發(fā)病率有明顯上升趨勢[5]。喉癌患者多需手術(shù)治療，部分患者術(shù)后會(huì)喪失語言功能，而氣管切開術(shù)后常配帶氣管套管，給患者的日常生活帶來不便。因此，如何提高患者的生活質(zhì)量是值得我們深思的問題。因患者與他人無法進(jìn)行正常溝通交流，加之治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，在多種負(fù)面情緒的影響下，患者會(huì)產(chǎn)生消極的心理應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為：焦慮、緊張、煩躁、抑郁等，長期無法向醫(yī)護(hù)人員表述自己的需求，醫(yī)患雙方達(dá)不到溝通-治療-反饋的互動(dòng)，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3 耳鼻咽喉疾病的醫(yī)學(xué)倫理問題及相關(guān)應(yīng)對舉措

3.1 耳鼻咽喉疾病診治的醫(yī)學(xué)倫理問題

3.1.1 醫(yī)患信任。

耳鼻咽喉等部位因其具有呼吸、吞咽、發(fā)音、言語等多重功能，一旦出現(xiàn)問題，對患者的日常生活影響較大，且易被患者感知。隨著大眾對生活質(zhì)量的要求越來越高，對于一些反復(fù)發(fā)作的耳鼻咽喉慢性疾病，患者則希望得到徹底的治療，以解除其對生活的困擾。調(diào)查顯示9%～11%的耳鼻喉科患者可能會(huì)出現(xiàn)精神癥狀，如鼻塞、耳鳴、咽部異物感等癥狀都很可能增加患者的心理壓力，導(dǎo)致情緒焦慮，常出現(xiàn)患者主訴癥狀與檢查結(jié)果不盡相符的情況，間接影響醫(yī)患信任度。而且，隨著患者文化水平不斷提高，“學(xué)習(xí)型”患者越來越多。這種現(xiàn)象督促了醫(yī)生不斷更新自我知識(shí)；此外，患者先入為主等因素，使得醫(yī)患信任度、患者參與行為下降，醫(yī)患溝通在診療前就大打折扣，最終影響了診療效果。

3.1.2 安全性。

耳鼻咽喉疾病因其解剖位置深在、操作空間狹窄、術(shù)中視野不清等因素易影響患者的治療效果，甚至容易出現(xiàn)一些安全性問題。譬如說鼻腔手術(shù)術(shù)后引起的眶周淤血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙甚至失明、頸動(dòng)脈破裂大止血甚至死亡，中耳手術(shù)引起的術(shù)后面癱等手術(shù)安全性問題在臨床上并不少見，這里面既有手術(shù)適應(yīng)證的選擇問題，亦有術(shù)者手術(shù)能力和技巧的差異，更有患者解剖變異等個(gè)體化特征的影響，均需要引起我們的高度重視。

3.1.3 知情同意。

耳鼻咽喉疾病因其發(fā)病部位的特殊性，容易引起不適，而這種不適感常難以忍受，因此患者迫切希望醫(yī)生能盡快、徹底地幫助其解決問題，故心理期望值較高。但目前對治療耳鼻咽喉疾病可能引起的后果或并發(fā)癥的告知均是“模板”式，缺乏針對患者個(gè)性特點(diǎn)的“個(gè)性化”告知，使患者常覺得告知不到位，對術(shù)后出現(xiàn)的問題事先沒有心理預(yù)期[6]。加上患者對耳鼻咽喉疾病的認(rèn)識(shí)不夠全面和深入，患者的期望值和實(shí)際的治療效果間存在一定差距，易導(dǎo)致患者的不滿，從而激發(fā)醫(yī)患矛盾。

3.2 相關(guān)應(yīng)對舉措

3.2.1 解釋溝通，做好患者的心理護(hù)理。

對于大部分耳鼻咽喉疾患者者來說，病情嚴(yán)重多樣的特點(diǎn)使得他們承受的心理壓力很大，而鼻塞、疼痛、呼吸困難、發(fā)音障礙等不適癥狀使患者容易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒[7]。因此，醫(yī)護(hù)人員首先要做好溝通，及時(shí)疏導(dǎo)患者及家屬的心理：耐心引導(dǎo)患者了解自身病情，讓其參與治療方案的制定；尊重患者的知情權(quán)，緩解其焦慮、煩躁、恐懼等情緒；了解患者的心理需求和期望值，重視其心理變化并及時(shí)反饋，構(gòu)建醫(yī)患雙方的信任平臺(tái)；加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科普宣教，促進(jìn)患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2.2 強(qiáng)化學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)的專業(yè)技能。

鼻出血填塞止血，支氣管異物、食道異物鏡下取出，急性會(huì)厭炎抗炎消腫等急診病例的處置，隨時(shí)都有可能危及生命。此外，耳鼻咽喉異物患者多為幼兒和老人，幼兒?？摁[不止，治療的依從性差；老年人身體并發(fā)癥多，耐受性差，且很多手術(shù)多在鏡下操作，其術(shù)野狹小、操作空間窄，對醫(yī)生的專業(yè)技能和應(yīng)急能力要求高，患者及家屬對治療效果的不滿一定程度影響了醫(yī)患關(guān)系。所以，科室應(yīng)通過舉辦專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、國家級繼續(xù)教學(xué)項(xiàng)目和學(xué)習(xí)班、理論知識(shí)考核等提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)理論素養(yǎng)；通過臨床應(yīng)用解剖、鏡下模擬操作、模型強(qiáng)化訓(xùn)練來增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的操作技能和應(yīng)急能力；通過應(yīng)急演練、病例討論、配強(qiáng)值班人員等方法保障醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)有效地應(yīng)對和處置各種突發(fā)情況。

3.2.3 直面病情，做好患者的心理評估。

對于住院時(shí)間長、病情危重的患者，如喉癌行氣管切開術(shù)后者，因大多喪失語言功能，需對氣管套管進(jìn)行長期護(hù)理，不僅影響外觀形象，也給患者生活帶來諸多不便，患者常表現(xiàn)為煩躁、焦慮、抑郁。因此，在住院期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)對患者進(jìn)行心理評估，開展“以病人為中心”的整體護(hù)理，動(dòng)態(tài)了解他們的需求，在條件允許的情況下盡可能滿足，鼓勵(lì)他們直面病情，積極配合，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，對自己的外觀改變有正確的認(rèn)識(shí)，解除他們的顧慮。

3.2.4 因人而異，制定疾病的治療方案。

耳鼻咽喉疾病種類較多，且各個(gè)年齡段均可發(fā)病，這就增加了臨床護(hù)理的難度，所以相對于其他疾病而言，在手術(shù)過程中患者的生命安全隱患較大[8]，這就要求主管醫(yī)生應(yīng)充分了解患者的病情，并根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化的治療方案。對于需保守治療的患者，在用藥上應(yīng)采取嚴(yán)格、謹(jǐn)慎的原則，按療程評估藥物療效，并動(dòng)態(tài)調(diào)整；對需手術(shù)治療的患者，要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，做好術(shù)前檢查、術(shù)中觀察和術(shù)后隨訪，消除安全隱患；對較為復(fù)雜的疑難病例，需組織多個(gè)相關(guān)學(xué)科進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診(MDT)，以便為患者制定最適宜的個(gè)體化方案，提高治療療效。

3.2.5 科學(xué)傳播，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)的監(jiān)督管理。

近年來，醫(yī)患矛盾仍是社會(huì)的熱點(diǎn)話題。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，以及微博、QQ、微信等社交媒體的盛行，網(wǎng)絡(luò)媒體全面進(jìn)入普通大眾的日常生活。公眾積極參與到社會(huì)事件中，使得原本局部范圍內(nèi)便可解決的醫(yī)患矛盾，在網(wǎng)絡(luò)媒體的推動(dòng)下不斷蔓延、發(fā)酵，導(dǎo)致矛盾不斷加劇、惡化[9]。因此，在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的過程中，網(wǎng)絡(luò)媒體應(yīng)多普及正確的科普知識(shí)，提高公眾對疾病相關(guān)知識(shí)的知曉度；堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，傳播正能量。網(wǎng)絡(luò)媒體應(yīng)該堅(jiān)守科學(xué)精神，盡量摒棄違背科學(xué)精神的報(bào)道和不當(dāng)言論[10]。要加大懲處力度，嚴(yán)厲打擊以博人眼球?yàn)槟康牡拿襟w人，使報(bào)道內(nèi)容客觀、真實(shí)。此外，還要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理，規(guī)范就醫(yī)途徑，避免“魏則西事件”重演。

3.2.6 尋求合作，增進(jìn)患者的社會(huì)支持。

充分發(fā)揮患者社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，不僅對疾病的恢復(fù)尤為重要，還對患者的心理起著不可忽視的影響。突發(fā)性耳聾患者大多表現(xiàn)出易激惹、煩躁、脾氣古怪等特點(diǎn)，這就需要醫(yī)護(hù)人員、家屬、朋友、同事的支持和理解，耐心安慰患者，使其心平氣和地面對病情、參與治療。其次，術(shù)后訓(xùn)練與康復(fù)密切相關(guān)，若訓(xùn)練中斷，易導(dǎo)致術(shù)后效果不理想，無法達(dá)到術(shù)前預(yù)期。此時(shí)，則需要家庭的鼓勵(lì)和陪伴，使患者端正態(tài)度，引導(dǎo)他們長期堅(jiān)持訓(xùn)練，保證治療效果。因?yàn)椋赏ㄟ^舉辦“病友會(huì)”“學(xué)習(xí)班”、建立患者交流群等方式促進(jìn)相互交流，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。