Gene X-pert MTB/RIF在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用評價

樊章潤

551700貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院感染科，貴州畢節(jié)

據(jù)WHO估算，2017年全球的結(jié)核病潛伏感染人群約為17億，潛伏感染率為23%，結(jié)核病發(fā)病率133/10萬，全球新發(fā)結(jié)核病患者約1 000萬，其中＜15歲的兒童患者占新發(fā)患者的10%，艾滋病病毒感染則占9%；30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家的新發(fā)患者數(shù)占全球的87.2%，其中印度27.4%、中國8.9%、印度尼西亞8.4%、菲律賓5.8%。這4個國的新發(fā)患者約占全球的50%。中國的估算結(jié)核病新發(fā)病率為63/10萬，在30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中估算結(jié)核病發(fā)病率排第28位[1]。目前結(jié)核病控制面臨的問題有：①大部分中小醫(yī)院仍采用抗酸染色及PPD篩查分枝桿菌，該方法檢出率低，易致大量結(jié)核病患者漏檢。②肺結(jié)核患者影像學(xué)缺乏特異性表現(xiàn)，易與腫瘤、普通肺炎、結(jié)締組織疾病相混淆，易過度診斷及漏診。③免疫功能低下人群增多，如AIDS患者、器官移植患者，使非結(jié)核分枝桿菌感染呈現(xiàn)增長的趨勢，常規(guī)檢測方法難以區(qū)分結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌[2]。④結(jié)核病患者中，利福平作為一線抗結(jié)核治療藥物，易產(chǎn)生耐藥，且對利福平耐藥者90%以上對異煙肼同時耐藥，因此利福平耐藥菌株的檢出可作為耐多藥結(jié)核病診斷及治療的一項重要依據(jù)。并探索一種MTB高檢出率的方法，快速、準(zhǔn)確地診斷結(jié)核并判斷MTB是否出現(xiàn)利福平耐藥，合理的治療與早期的檢測方法對結(jié)核病的控制極為重要[3]。這就要求我們臨床醫(yī)師尋找有效的檢測手段明確結(jié)核病的診治，為評價Gene X-pert MTB/RIF在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價值，本課題組分析研究了我院2018年結(jié)核病患者的檢測數(shù)據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年1-12月收治出院結(jié)核病患者141例，不分年齡及性別，對符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的肺結(jié)核及肺外結(jié)核患者均納入研究對象，留取患者的痰液、胸水、腹水、尿液、腦脊液、肺泡灌洗液或病灶滲出液等符合檢測的標(biāo)本。痰液作抗酸染色鏡檢的需留取隨機痰、夜間痰及清晨痰3次作為1份標(biāo)本進行檢測，其余標(biāo)本分為均等的3份進行Gene X-pert MTB/RIF技術(shù)檢測、TB-DNA檢測及抗酸染色鏡檢。

研究內(nèi)容：在實施此項目的研究過程中專門建立管理檔案，收集診療病例數(shù)及臨床診療資料，及時掌握項目應(yīng)用安全性、有效性、不良反應(yīng)及臨床應(yīng)用效果，分階段及時進行總結(jié)及評價。141例患者的痰液、胸水、腹水、尿液、腦脊液、肺泡灌洗液、病灶滲出液等標(biāo)本均在使用抗結(jié)核藥物之前采集，統(tǒng)一送至本院檢驗科固定實驗室按實驗室檢驗標(biāo)準(zhǔn)進行檢測。①抗酸染色鏡檢：痰抗酸染色鏡檢為入院后隨機痰、夜間痰及清晨痰送檢3次，141例患者的痰液、胸水、腹水、腦脊液、肺泡灌洗液、病灶滲出液均進行樣本涂片、抗酸染色、鏡檢，鏡下見抗酸分枝桿菌即為陽性，分別報告為≤9條/300個高倍視野、+、++、+++、++++；未檢出抗酸桿菌則報告為陰性。②TB-DNA檢測：141例患者的痰液、胸水、腹水、腦脊液、肺泡灌洗液、病灶滲出液均通過將細(xì)菌所含的基因片段進行體外擴增的技術(shù)，檢測懷疑結(jié)核分枝桿菌感染但無癥狀者體內(nèi)是否含有此類細(xì)菌的檢測方法。是一種結(jié)核桿菌定量PCR檢測，結(jié)果＜500拷貝/mL為陰性，＞500拷貝/mL才有診斷意義。③Gene X-pert MTB/RIF檢測：是集DNA提取、核酸擴增、痰、組織、體液等標(biāo)本處理、結(jié)核分枝桿菌特異核酸檢測，利福平耐藥基因rpoB突變檢測于一體的結(jié)核病和利福平耐藥結(jié)核菌快速診斷方法；全過程只需105 min，自動化完成，無需生物安全需求；留取標(biāo)本需3 mL以上，痰液為清晨漱口后的痰液。

結(jié) 果

141例患者的痰液、胸水、腹水、尿液、腦脊液、肺泡灌洗液、病灶滲出液抗酸染色鏡檢發(fā)現(xiàn)陽性病例數(shù)為36例，陰性病例數(shù)為105例，陽性率為25.5%；TB-DNA檢測發(fā)現(xiàn)＜500拷貝/mL 96例，＞500拷貝/mL 5例，陽性率為31.9%。Gene X-pert MTB/RIF檢測發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌基因檢測陽性病例數(shù)75例，陰性病例數(shù)66例，對利福平敏感30例，耐藥9例，敏感率達60%，特異性達90%以上，其中痰液標(biāo)本陽性率明顯高于其余標(biāo)本，陽性率達70%以上；當(dāng)標(biāo)本抗酸染色陰性及TB-DNA不高時，Gene X-pert MTB/RIF檢測也可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌基因檢測陽性；當(dāng)標(biāo)本抗酸染色陽性及TB-DNA升高時，Gene X-pert MTB/RIF檢測均發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌基因檢測陽性，X-pert MTB/RIF檢測結(jié)果與PCR測序結(jié)果的一致性達到100%。經(jīng)隨訪觀察患者治療效果，對利福平敏感患者90%以上治療效果良好，對利福平耐藥患者目前60%治療有效，極少數(shù)患者仍在治療觀察中。通過1年時間的臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)Gene X-pert MTB/RIF檢測技術(shù)能更有助于結(jié)核病診斷及臨床療效的觀察及評估。

討 論

評價在耐藥結(jié)核病診斷方面的應(yīng)用：由于MTB對INH的耐藥率高于對RIF的耐藥率，RIF耐藥菌株大部分同時對INH耐藥，因此，通過X-pert檢測出RIF耐藥在一定程度上可作為耐多藥MTB的篩查指標(biāo)；由于X-pert MTB/RIF方法簡便，能更早更準(zhǔn)確的診斷結(jié)核病，使更高比例的疑似結(jié)核病患者在出院前確診或排除結(jié)核??；且結(jié)核分枝桿菌X-pert/RIF的敏感性及特異性檢測結(jié)果在結(jié)核病合并艾滋病病毒感染者中不受影響。

對肺外結(jié)核病診斷的應(yīng)用評價：X-pert MTB/RIF技術(shù)對不同類型結(jié)核的診斷價值不盡相同，X-pert MTB/RIF在肺結(jié)核的診斷方面有加高的敏感度及特異度，分別為80%以上和90%以上，提示其可對肺結(jié)核進行較好地篩查和排除，對肺外結(jié)核病診斷，X-pert的敏感度為50%左右，不足以篩查肺外結(jié)核病，這與X-pert MTB/RIF陽性率較低的標(biāo)本存在于肺外結(jié)核病患者的體液標(biāo)本中有關(guān)，但特異度仍較高，達90%以上，提示也可較好的排除肺外結(jié)核病。

評價在兒童結(jié)核病檢查中的應(yīng)用：在2014版《國家結(jié)核病規(guī)劃關(guān)于兒童肺外結(jié)核病處理指南(第二版)》中WHO對兒童肺外結(jié)核的非呼吸道標(biāo)本，推薦使用X-pert MTB/RIF作為痰培養(yǎng)和傳統(tǒng)涂片及病理檢查等方法的替代手段；強烈推薦優(yōu)先運用X-pert MTB/RIF作為對懷疑結(jié)核性腦膜炎患兒的腦脊液標(biāo)本的快速診斷方法。本課題組通過1年的研究觀察，在兒童結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸膜炎及結(jié)核性腹膜炎等肺外結(jié)核病診斷中應(yīng)用X-pert MTB/RIF作為快速診斷方法也取得很好的應(yīng)用價值。

X-pert MTB/RIF技術(shù)在結(jié)核病和耐藥結(jié)核病的診斷方面能快速做出診斷，與傳統(tǒng)的分枝桿菌培養(yǎng)藥敏和分枝桿菌涂片檢測相比，其敏感度和特異度均較高，是目前在快速診斷和早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者和耐藥結(jié)核患者方面不可或缺的一種方法。對菌陰結(jié)核的診斷上有獨到的作用，對診斷不明確的部分菌陰肺結(jié)核行支氣管鏡檢查并行支氣管肺泡灌洗液的X-pert MTB/RIF檢測，最終確診肺結(jié)核患者也有較好的效果。本院為畢節(jié)市指定的唯一一家耐多藥肺結(jié)核治療機構(gòu)，本科承擔(dān)了相應(yīng)的診療任務(wù)，本科現(xiàn)已單獨成立耐多藥肺結(jié)核診療病區(qū)，對耐多藥肺結(jié)核患者診療有獨立的診斷室、檢驗室、治療室、處置室及隔離病房，為X-pert MTB/RIF技術(shù)的研究和評價提供了有利條件。

結(jié)核病患者早診斷、早治療及有效的治病方案是防止其傳播的關(guān)鍵，X-pert MTB/RIF技術(shù)是世界衛(wèi)生組織向全球推薦的快速檢測結(jié)核病與耐藥結(jié)核病的一種新方法，與傳統(tǒng)檢測方法相比，可大幅度縮短耐藥結(jié)核病的診斷和開始治療時間，減少了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及結(jié)核病患者的發(fā)病率，取得了良好的社會效益及經(jīng)濟效益；與以往的診斷方法相比，更加快捷，全過程只需105 min，這種全自動一體化反應(yīng)，無需樣本的前期處理過程，使人為誤差減少，降低了工作人員職業(yè)暴露的風(fēng)險，無需生物安全需求，所以更加準(zhǔn)確、更加快速、也更加安全；并能同時檢測MTB及RIF耐藥等優(yōu)點，可作為結(jié)核病臨床診斷、選擇和調(diào)整抗結(jié)核藥物的參考指標(biāo)，可作為結(jié)核病的早期、特異診斷及個體化治療方案的實驗室依據(jù)[4-5]。因此，Gene X-pert MTB/RIF檢測技術(shù)臨床推廣意義重大。