新生兒PICC定位方法的研究進展

萬薇薇

519100遵義醫(yī)科大學第五附屬(珠海)醫(yī)院，廣東珠海

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一種安全有效的靜脈通道，常用于需要長期進行靜脈輸液、胃腸外營養(yǎng)、化療等患者[1]。PICC穿刺首選貴要靜脈，其次是正中靜脈、頭靜脈等[2]。置管后，可以顯著減少穿刺血管的次數(shù)，從而減少對血管的損傷。新生兒輸注高滲液體、血管活性藥物、全胃腸外營養(yǎng)液時，極易引起內皮損傷和組織壞死，而PICC可以保證對患兒的治療能及時、順利、有效地進行[3]。由于各種因素影響，置管的過程中無法保證每次都將導管尖端送達預期位置[4]，由此出現(xiàn)了一系列確定尖端位置是否合適的定位方法，而這些定位方法又因為其特征性使得在PICC置管定位過程中各有優(yōu)缺點。本文對X線、腔內心電圖、超聲心動圖、經食管超聲心動圖等定位方法進行探討，以期為臨床提供科學依據(jù)。

定位方法

X線：國內和國際臨床工作者在傳統(tǒng)觀念上均認為X線定位是PICC導管尖端定位的金標準[5]。采用X線胸片方法定位PICC導管尖端位置時，因為不易遮擋患兒甲狀腺、胸腺等部位，所以臨床醫(yī)生應當盡量避免或減少此類輔助檢查[6]。因新生兒治療依從性和配合度較差等原因無法拍攝立位胸片[7]，所以在進行X線片拍攝時一般會常規(guī)選擇平臥位為拍攝體位，且PICC置管成功后導管尖端的正確位置應位于上腔靜脈或下腔靜脈之中，同時由于解剖位置的影響，導管尖端可能位于患兒第6或第7胸椎體水平，所以在患兒平臥狀態(tài)下拍攝的X片圖像中PICC導管尖端易與胸椎椎體重疊[8]。因為解剖位置存在個體差異，基于骨骼結構的指導方針并不可靠。X線定位法主要用于操作后驗證[9]，這樣先完成導管置入再進行拍片觀察的流程存在滯后性，不能實時觀察導管在患兒體內的位置是否準確。重新放置導管后再進行進一步的X線攝影確定導管位置，這樣對已經進入患兒血管內導管進行反復調整不僅會增大感染和引發(fā)其他并發(fā)癥的概率和危險，更重要的是，重復的操作易導致置管時間延長，極易延誤搶救最佳時機。新生兒PICC置管采用X線定位存在一定風險(或較大的風險)，但不可否認此方法操作簡單，經濟方便，適于臨床推廣。

腔內心電圖定位：腔內心電圖定位技術是使用電極探入近心端獲取心房的P波，通過觀察Ⅱ導聯(lián)P波波形特征性變化判斷導管尖端位置的一種定位技術。操作方法是將體表心電圖轉變成腔內心電圖[10]，以此導出腔內心電圖P波波形，根據(jù)P波的變化確定導管尖端位置[11]。有研究表明，當導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時，P波振幅可增高、加寬達R波振幅50%～80%，或P波與R波齊平達到最高振幅，此位置為PICC導管最佳理想位置。而且有國內外文獻證實，腔內心電圖出現(xiàn)特征性P波變化時，可不用行胸片定位即可確認導管尖端已成功進入上腔靜脈內，避免了反復的放射學定位，減少了醫(yī)務人員和患兒的放射學暴露。采用腔內心電圖定位法可以在置管過程中實時監(jiān)測導管尖端位置和置管長度，及時發(fā)現(xiàn)和糾正尖端位置、調整導管長度，定位可靠、準確率較高，一定程度上可降低導管異位的發(fā)生率。最重要的是，在心電圖定位技術的高準確率、低異位率下，其缺點是可控的。2017年我國自主研發(fā)了專為PICC穿刺、置管、定位設計的“心電導聯(lián)多普勒彩色超聲一體機”，這種儀器可以通過多普勒檢測血流流向和速度，更好的評估置管血管，在超聲引導下正確選擇穿刺部位置管，同時還能利用心電信號定位導管尖端位置。

超聲心動圖：超聲心動圖是利用超聲特殊物理學特性檢查心臟、大血管解剖結構和功能狀態(tài)的一種首選無創(chuàng)性技術。近年來，超聲(ultrasonic，UC)設備作為常規(guī)臨床護理工具越來越多地被應用于新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care center，NICU)，隨著超聲心動圖技術的不斷發(fā)展和完善[12]，因其具有無創(chuàng)性、無輻射傷害、能精確顯示導管位置等特性而逐漸被用于引導PICC置管。超聲設備可觀察血管走行、結構及血流充盈狀態(tài)，因此在PICC置管操作中采用實時超聲定位引導，在可視狀態(tài)下進行置管，可直接觀察到導管尖端是否準確就位[13]。目前在臨床上廣為推廣的全方向M型超聲心動圖能在一個超聲切面上同時記錄心臟內任何結構的M型圖像[14]，用此類超聲心動圖定位PICC導管尖端位置，可以較傳統(tǒng)超聲心動圖更為準確的觀察到尖端位置。使用超聲心動圖法定位導管尖端的技術操作簡單，易掌握，可以實時、多次重復檢查，更能夠精確測量導管尖端位置，非常適用于新生兒PICC置管術中及術后的監(jiān)測，甚至在一定程度上可取代X線定位法。

經食管超聲心動圖：經食管超聲心動圖(trans esophageal echocardiography，TEE)是將超聲探頭置入食管內，從心臟的后方向前近距離探查其深部結構，因為避免了胸壁、肺氣等因素的干擾，所以可看到清晰的圖像。隨著TEE技術的進步與發(fā)展，TEE被逐漸運用于PICC置管，因其可以近距離直接觀察心臟結構，且避免了胸壁等因素的影響，使得觀察到的圖像足夠清晰，提高了對導管尖端位置的準確性。在行TEE檢查前應先常規(guī)進行經胸超聲心動圖檢查，以便對患者的心臟基本結構有一定了解，確定可以進行TEE檢測[15]。在進行TEE檢查前患兒至少禁食、禁飲4～6 h，檢查開始時需要患兒擺特殊體位并使用麻醉藥，過程繁瑣，耗時較長，且新生兒不同于成年人，4～6 h禁食禁飲可能導致患兒發(fā)生低血糖，同時對新生兒使用麻醉藥，后期不良反應較大。TEE是一種置入性的檢查方法，容易引起惡心、嘔吐、嗆咳、食管黏膜損傷、食管出血、休克等嚴重并發(fā)癥。所以采用TEE定位新生兒PICC導管尖端位置不僅復雜耗時，而且不穩(wěn)定因素過多，對患兒影響較大，在臨床上推廣運用較難。

床旁B超：B超定位的主要作用是評估血管條件、定位最佳的穿刺點和穿刺角，同時B超具有無創(chuàng)、便捷、無輻射等優(yōu)點，在臨床上廣泛應用。因為B超的特點決定了其在外周血管內導管顯示比較清晰，對一些在中心靜脈內打折或導管尖端過深的情況則無法進行判斷，最終還是需要結合X線的結果，且新生兒血管細小，尤其是體重過輕的患兒在B超下無法清晰顯示血管，因此臨床上新生兒PICC導管還是采取以盲穿為主，最后再用B超確定導管尖端位置。將B超運用到PICC置管中在穿刺前期起到較大作用，在置管后定位尖端位置時因其不能及時發(fā)現(xiàn)和糾正導管異位等問題，實用性低于腔內心電圖和超聲心動圖。

小結和展望

近幾年來，隨著我國二胎政策的全面放開，高齡孕產婦比例增高，雙胎及多胎妊娠相應增多，高危兒即早產兒、人為早產兒及低體重兒的發(fā)生率明顯增高。因此，如何提高高危兒的存活率和生存質量成為醫(yī)務工作者思考和關注的要點。PICC導管為新生兒患者提供了可靠的靜脈通道，但也可能是危及生命的并發(fā)癥出現(xiàn)原因。因此，準確定位導管尖端位置是整個PICC操作中的重要步驟。如上所述，新生兒PICC定位方法眾多，但各有優(yōu)缺點，由于腔內心電圖全程由護士操作，方便快捷，且對患兒無不良反應，將成為主要的輔助定位技術。但實際置管過程中，置管者應當結合患兒實際情況和自身慣用方法以及所在醫(yī)院的醫(yī)療設備等情況來決定采用何種置管定位方法。