臨床倫理抉擇(三)：兇險(xiǎn)的肺栓塞

張新慶，王 岳，郭舒婕，楊同衛(wèi)，徐蔚然

(1 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院，北京 100730，zxqclx@qq.com；2 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院，北京 100191；3 阜外華中心血管病醫(yī)院，河南 鄭州 450046；4 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；5 北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院，北京 102206)

【案情描述】今天48歲的閆大姐因盆腔可捫及硬塊、伴有腹痛、月經(jīng)量增多而在丈夫的陪同下到本市人民醫(yī)院婦科門診就診。尹醫(yī)生問(wèn)診后，開了B超檢查。檢查結(jié)果顯示：患者有多個(gè)大小不一的子宮肌瘤，達(dá)到手術(shù)指征，為此建議子宮全切。閆大姐聽說(shuō)要做手術(shù)，感到非常害怕。尹醫(yī)生安慰道：“這是個(gè)微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小，我們每年都做好多例；放寬心，不必害怕?！遍Z大姐的丈夫也說(shuō)，聽醫(yī)生的。隨后，患者辦理了入院手續(xù)，等待手術(shù)。子宮肌瘤手術(shù)很順利。術(shù)后的閆大姐身體虛弱，血壓低，還暈倒在廁所門口。第二天上午9點(diǎn)多，閆大姐身體陡然惡化，被緊急轉(zhuǎn)運(yùn)到ICU搶救。

黃醫(yī)生神態(tài)極其凝重地對(duì)患者丈夫和女兒小悅說(shuō)：“患者病情十分嚴(yán)重，大小便失禁、大出血，目前處于休克狀態(tài)?！毙募比绶俚男傃蹨I奪眶而出，急迫地問(wèn)道：“大夫，我媽媽患的什么病呀？怎么會(huì)這么嚴(yán)重？”黃醫(yī)生緩了一口氣，輕聲地告訴這位身材消瘦的女孩兒說(shuō)：“你媽媽現(xiàn)在被診斷為疑似主干肺栓塞！一種致命的并發(fā)癥。”“肺栓塞！”父女倆幾乎同時(shí)默默地念叨了一遍，盡管二人均不甚清楚肺栓塞到底是什么。

黃醫(yī)生靜靜地站在父女身旁，觀察到二人的情緒略為平靜后，才進(jìn)一步解釋道：“超聲顯示：患者的右心增大明顯，左右心比例倒置，右心血液淤積，左心受壓明顯，收縮力明顯下降?；颊叩男奶E停了好幾次，醫(yī)護(hù)人員正在實(shí)施胸外按壓?！边@些似乎平淡的話語(yǔ)卻如同晴天霹靂，讓父女倆如墜冰窟，腦子里一片空白，一時(shí)驚呆了。黃醫(yī)生說(shuō)：“如果溶栓，可能還有一線生機(jī)，而不溶栓，可能馬上就不行了?！毙偱c同樣是神態(tài)慌亂的父親簡(jiǎn)單交流了幾句，隨后表示同意溶栓。

隨著ICU的玻璃門再次關(guān)閉，走廊又恢復(fù)了寧?kù)o。經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的一個(gè)小時(shí)，黃醫(yī)生再次出來(lái)向父女倆急速地交代病情：“患者右心在慢慢縮小，說(shuō)明溶栓有效，但仍有缺血缺氧性腦病的危險(xiǎn)，醒不醒的過(guò)來(lái)不好說(shuō)?！鞭D(zhuǎn)入ICU的第二天，心臟彩超的結(jié)果顯示，患者血栓溶開了，心臟恢復(fù)正常，這是主干肺栓塞搶救能預(yù)見(jiàn)的最好效果了，黃醫(yī)生向一夜都守候在ICU病房外的父女及時(shí)告訴了這一好消息。

當(dāng)晚，值班醫(yī)生又把父女倆叫進(jìn)會(huì)談室，神色憂郁地說(shuō)：“當(dāng)下患者對(duì)光反射消失了，自主呼吸消失了，GCS評(píng)分3分，疑似腦出血?，F(xiàn)在，治療處于矛盾期，既要抗凝又要抗出血?！边M(jìn)入ICU的第四天，頭CT顯示閆大姐蛛網(wǎng)膜下腔出血。第五天清晨，剛剛過(guò)完48歲生日的閆大姐沒(méi)有來(lái)得及與丈夫和心愛(ài)的女兒做任何交代就撒手人寰了。事后，小悅問(wèn)當(dāng)初給母親實(shí)施了子宮全切手術(shù)的尹醫(yī)生：“為何事先不告訴患者及家人會(huì)發(fā)生如此兇險(xiǎn)的并發(fā)癥？早知如此，我們就不做這該死的手術(shù)了?！币t(yī)生一臉無(wú)奈地說(shuō)：“我們科室多年沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)這樣的術(shù)后主干肺栓塞病例了，再加上你媽媽當(dāng)時(shí)非常害怕做手術(shù)，就不忍心告訴她，這種情形確實(shí)很罕見(jiàn)呀?！?/p>

1 鑒別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的類型

張新慶什么是“風(fēng)險(xiǎn)”？它是一個(gè)不良事件(傷害、疾病或死亡)的概率乘以該事件的后果(死亡數(shù)字、疾病類型和嚴(yán)重程度)。閆大姐因子宮全切手術(shù)中的主干肺栓塞而導(dǎo)致了腦出血，意外地不治身亡，這是最為嚴(yán)重的身心傷害。那么，如何界定這種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)呢？在醫(yī)生群體內(nèi)部、醫(yī)患之間均會(huì)存在認(rèn)識(shí)差異。

一種觀點(diǎn)認(rèn)為，本案發(fā)生的情形屬于“可能性風(fēng)險(xiǎn)”，即：肺栓塞的發(fā)生是一個(gè)小概率事件，但其發(fā)生的概率及后果均可以被較為準(zhǔn)確地理解和界定。對(duì)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的如此感知就意味著醫(yī)生事先要充分告知患者這種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，再由患者判斷是否接受這種小概率風(fēng)險(xiǎn)。另外一種觀點(diǎn)認(rèn)為，本案發(fā)生的情形屬于“不確定性風(fēng)險(xiǎn)”，即：一旦發(fā)生肺栓塞，則后果很明顯、很嚴(yán)重，但發(fā)生的可能性未知，也缺乏有力的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐。尹醫(yī)生對(duì)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的感知就歸屬這種類型。理由是：盡管有大量文獻(xiàn)報(bào)道了在手術(shù)過(guò)程中肺栓塞發(fā)生的概率及其后果，但尹醫(yī)生因本科室未發(fā)生過(guò)嚴(yán)重不良事件而無(wú)法認(rèn)可文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)結(jié)論。也就是說(shuō)，盡管風(fēng)險(xiǎn)可以用概率來(lái)估算，但臨床上的不確定性是不可預(yù)知的。

不知諸位是否贊同我上述的風(fēng)險(xiǎn)分析？諸位結(jié)合本案的臨床情形，解釋一下風(fēng)險(xiǎn)與不確定性有何不同？案例中的醫(yī)生是如何看待肺栓塞引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)的？

楊同衛(wèi)其實(shí)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在于各類診療環(huán)節(jié)中，其導(dǎo)致的損害或傷殘具有客觀普遍性、不確定性、復(fù)雜性及危害性等特點(diǎn)。既然是風(fēng)險(xiǎn)，就有發(fā)生的可能，至于風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，盡管有基于以往經(jīng)驗(yàn)的數(shù)值，但具體到眼前的患者，實(shí)際發(fā)生的概率具有不確定性。本案例中，子宮全切并發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，不能根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及本科室沒(méi)有發(fā)生因子宮全切并發(fā)肺栓塞的死亡事件，就忽略該風(fēng)險(xiǎn)。這說(shuō)明，案例中的主治醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)手術(shù)的必要性與安全性缺乏全面深入的評(píng)估，術(shù)前未能給予相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，術(shù)后護(hù)理、觀察、應(yīng)對(duì)不夠及時(shí)，以至于發(fā)生急性肺栓塞，最終死亡，教訓(xùn)是沉痛的。

郭舒婕關(guān)于“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”的定義，張教授的解釋不可謂無(wú)道理，但我認(rèn)為并不完整。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于一個(gè)不良事件(傷害、疾病或死亡)的概率乘以該事件的后果(死亡數(shù)字、疾病類型和嚴(yán)重程度)，它存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，既表現(xiàn)在導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，也表現(xiàn)在可能發(fā)生的一切不安全事情。在本案例中，術(shù)后可能引起的并發(fā)癥就是一種風(fēng)險(xiǎn)。

尹醫(yī)生以“我們科室多年沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)這樣的術(shù)后主干肺栓塞病例了，再加上你媽媽當(dāng)時(shí)非常害怕做手術(shù)，就不忍心告訴她，這種情形確實(shí)很罕見(jiàn)呀”為理由，不告知這種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，這就違背了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條第一款的規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”；2002年的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”。顯然，尹醫(yī)生這種做法違反了相關(guān)的法律法規(guī)政策。整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，尹醫(yī)生沒(méi)有事前準(zhǔn)備、沒(méi)有及時(shí)處理、沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案，導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生，導(dǎo)致了患者家屬的痛苦結(jié)局。

2 肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的告知義務(wù)及影響

張新慶本案中，尹醫(yī)生基于患者體內(nèi)有多個(gè)子宮肌瘤，達(dá)到手術(shù)指征而建議閆大姐做子宮全切手術(shù)的。按理，尹醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前充分告知患者各種潛在的風(fēng)險(xiǎn)，但他基于如下兩方面的考慮才選擇了沒(méi)有告知患者及丈夫存在兇險(xiǎn)的肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。其動(dòng)機(jī)是善良的，理由似乎也很充分。其一，本科室手術(shù)多年沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)術(shù)后主干肺栓塞病例；其二，閆大姐非常抵觸做手術(shù)，而告知她存在著致命性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的信息后就很可能意味著她放棄對(duì)自己有益的手術(shù)。尹醫(yī)生“不忍心”告知患者這一小概率但極其兇險(xiǎn)的肺栓塞，在情感上可以理解，而且如果沒(méi)有發(fā)生意外，醫(yī)患雙方就會(huì)皆大歡喜。

誠(chéng)然，無(wú)論出于多么善良的動(dòng)機(jī)，尹醫(yī)生的這種有意隱瞞肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)信息做法在倫理上難以得到辯護(hù)，因?yàn)榛颊呒凹胰艘驗(yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)信息掌握不全面而無(wú)法作出最佳抉擇。不過(guò)，平心而論，諸位是否也認(rèn)為尹醫(yī)生的動(dòng)機(jī)是善良的？假如閆大姐術(shù)后安然無(wú)恙，那么，對(duì)尹醫(yī)生的道德譴責(zé)是否會(huì)減輕一些？假如尹醫(yī)生當(dāng)時(shí)告知了患者發(fā)生肺栓塞的可能性較小但很兇險(xiǎn)，而閆大姐及家屬在充分理解基礎(chǔ)上仍然同意做子宮肌瘤手術(shù)，最后也因肺栓塞而死亡，那么，醫(yī)院和醫(yī)生是否該受到道德譴責(zé)？

楊同衛(wèi)誠(chéng)如張教授所言，術(shù)后并發(fā)肺栓塞這一風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)告知患者及其家屬。因?yàn)檫@一風(fēng)險(xiǎn)盡管發(fā)生的概率較小，但是一旦發(fā)生其危害是巨大的。風(fēng)險(xiǎn)告知的過(guò)程也是醫(yī)患雙方共同評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、制定預(yù)案，共同應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。在本案例中，不能因?yàn)榛颊唛Z大姐害怕手術(shù)，對(duì)做手術(shù)有抵觸情緒，尹醫(yī)生就對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)輕描淡寫，一帶而過(guò)，而是應(yīng)該深入、細(xì)致地向患者講解可能的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，以爭(zhēng)取患者的積極配合，醫(yī)患雙方共同應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

王岳我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》中有關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療的規(guī)定：“不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意?！痹诎┌Y等特殊患者面前醫(yī)生習(xí)慣使用保護(hù)性治療措施。盡管醫(yī)生和近親屬認(rèn)為隱瞞更有利于患者，但患者是有知情權(quán)的，且病情和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期會(huì)影響其很多其他民事行為的決定，所以對(duì)于“不宜向患者說(shuō)明的”應(yīng)嚴(yán)格限制在曾書面作出《預(yù)先醫(yī)療指示》，表示接受保護(hù)性醫(yī)療措施患者的范圍內(nèi)。

實(shí)際上，充分告知并輔以專業(yè)心理支持和幫助對(duì)患者利益才是最大的保護(hù)，其治療效果也是好于單純實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施的。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)患者和近親屬進(jìn)行多方面的宣教，通過(guò)《醫(yī)學(xué)預(yù)囑》《預(yù)先醫(yī)療指示》了解患者自己真實(shí)意思表示。醫(yī)生考慮告知可能會(huì)嚇跑患者這就不對(duì)了，因?yàn)獒t(yī)生的責(zé)任是“幫助”患者作決定，而非“替代”患者作決定。如果并發(fā)癥有可能影響患者作出手術(shù)與否的決定，醫(yī)生就更應(yīng)當(dāng)充分披露這一并發(fā)癥，同時(shí)充分分析手術(shù)與否的利弊，以“幫助”患者作出最有利于自己的決定。

郭舒婕根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第十三條的規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)或者開展臨床試驗(yàn)等存在一定危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；在患者處于昏迷等無(wú)法自主作出決定的狀態(tài)或者病情不宜向患者說(shuō)明等情形下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。緊急情況下不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。實(shí)際上，知情同意權(quán)包括知情權(quán)和同意權(quán)。新條例參考了《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，在告知義務(wù)的基礎(chǔ)上，規(guī)定了同意權(quán)及例外情形。在本案例中，不管尹醫(yī)生的動(dòng)機(jī)如何，沒(méi)有將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知清楚顯然侵犯了患者的知情同意權(quán)，從法律上來(lái)說(shuō)可以判定尹醫(yī)生的責(zé)任過(guò)錯(cuò)。

3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知差異

張新慶醫(yī)患雙方是否會(huì)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息有認(rèn)知差異？影響醫(yī)患雙方對(duì)風(fēng)險(xiǎn)感知認(rèn)知差異的原因有哪些？導(dǎo)致醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)信息溝通不暢的原因是什么？如何培養(yǎng)醫(yī)患雙方的溝通技能？

楊同衛(wèi)醫(yī)患雙方對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的感知肯定有差異。有研究表明：專家與公眾對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的感知存在很大差異，影響專家與公眾風(fēng)險(xiǎn)感知差異的因素有：知識(shí)、價(jià)值觀、生活經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)角色、風(fēng)險(xiǎn)感知中的偏見(jiàn)、風(fēng)險(xiǎn)感知差異中的相同點(diǎn)等。經(jīng)驗(yàn)表明，導(dǎo)致醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)信息溝通不暢的原因有：醫(yī)患雙方就醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行溝通的主觀愿望(溝通動(dòng)力)不足、醫(yī)生應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)與預(yù)案(信息源)不充足、患者知識(shí)的欠缺與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的缺乏(選擇性知覺(jué))等。

郭舒婕醫(yī)患雙方因?yàn)閷I(yè)知識(shí)不同、獲取專業(yè)知識(shí)的途徑不同等，會(huì)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知有著巨大的差異，而醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的不對(duì)等、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、患方對(duì)治療過(guò)程和效果期望值過(guò)高等，是導(dǎo)致醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)信息溝通不暢的主要原因。從法律上來(lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員有告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)，在情感上來(lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)本著人文關(guān)懷之心，對(duì)患方耐心解釋；從醫(yī)生的身份來(lái)說(shuō)，應(yīng)該將專業(yè)知識(shí)盡可能以患方能夠理解的方式傳達(dá)出來(lái)，當(dāng)然談話技巧并非一朝一夕能夠練成，但是專業(yè)、耐心、負(fù)責(zé)的態(tài)度是和諧溝通的第一步。

4 醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定

張新慶本案中的尹醫(yī)生沒(méi)有告知患者及家屬肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，患者在信息不充分前提下進(jìn)行了子宮肌瘤手術(shù)，卻意外身亡，這算不算一起醫(yī)療事故？尹醫(yī)生是否要承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任？

徐蔚然在我看來(lái)，知情同意是最重要的過(guò)程。醫(yī)生需要事先完全介紹所有潛在的并發(fā)癥。不過(guò)，只要簽了知情同意書，患者確認(rèn)了手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，就不應(yīng)該算醫(yī)療事故。

王岳醫(yī)生未履行告知義務(wù)的民事賠償責(zé)任須具備三個(gè)要件：①過(guò)錯(cuò)行為，即醫(yī)方未履行應(yīng)盡告知義務(wù)；②損害后果，即人身或財(cái)產(chǎn)損害；③因果關(guān)系，即違反告知義務(wù)與損害后果間存在因果關(guān)系。本案關(guān)鍵是在過(guò)錯(cuò)行為和因果關(guān)系認(rèn)定上。醫(yī)生對(duì)并發(fā)癥雖有告知義務(wù)，但告知范圍并不苛求包括所有并發(fā)癥，因?yàn)橐笠矡o(wú)法實(shí)現(xiàn)，反而本末倒置。通常并發(fā)癥發(fā)生可能性越大醫(yī)生告知義務(wù)越強(qiáng)，反之越弱。除非患者體質(zhì)特異是某些小概率并發(fā)癥易發(fā)人群，醫(yī)生對(duì)小概率并發(fā)癥可獲告知豁免。

存在告知義務(wù)，才進(jìn)而判斷因果關(guān)系是否成立。多數(shù)告知缺陷已直接導(dǎo)致人身?yè)p害結(jié)果，則因果關(guān)系成立(如：未征得患者同意而切除了患者的器官)；如告知缺陷使得患者喪失其他治療方案的選擇機(jī)會(huì)，則因果關(guān)系也成立。本案中的患者出血量不大，且年齡臨近絕經(jīng)，如存在非手術(shù)替代治療方案，因果關(guān)系成立。如果告知缺陷不會(huì)影響患者治療方案選擇，則因果關(guān)系不成立，也就不構(gòu)成民法的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。這又有兩種情況：一種情況是患者沒(méi)有其他替代治療方案可選只能手術(shù)。還有一種情況是：即使告知患者，絕大多數(shù)患者都會(huì)選擇該手術(shù)，這是法律因果關(guān)系成立。如果不構(gòu)成民法的醫(yī)療損害賠償責(zé)任則不構(gòu)成行政法的醫(yī)療事故處罰責(zé)任。但醫(yī)院告知存在缺陷，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者賠禮道歉。

最后，本案患者在并發(fā)癥發(fā)生后醫(yī)方是否盡到注意義務(wù)值得關(guān)注。患者當(dāng)晚暈倒在廁所應(yīng)引起醫(yī)方重視，但醫(yī)方未給予及時(shí)、必要的處置，這可能才是患者死亡的主因。

楊同衛(wèi)聽了王岳教授對(duì)未盡告知義務(wù)與醫(yī)療損害責(zé)任關(guān)系的分析，受益很大，基本認(rèn)同。王岳講到“如告知缺陷使得患者喪失其他治療方案的選擇機(jī)會(huì)，則因果關(guān)系也成立”，這是判斷尹醫(yī)生是否要承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的關(guān)鍵。在此，我提出來(lái)一點(diǎn)商榷意見(jiàn)：王岳認(rèn)為“醫(yī)生對(duì)小概率并發(fā)癥可獲告知豁免”，我覺(jué)得不妥，嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生的概率很小，但是一旦發(fā)生危害十分嚴(yán)重、十分兇險(xiǎn)——如本病例可能并發(fā)的肺栓塞，則應(yīng)該告知，不能豁免。所以，在本案例中，尹醫(yī)生未告知并發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是不當(dāng)?shù)?，至于本案例是否?gòu)成醫(yī)療事故以及告知不充分是否為導(dǎo)致醫(yī)療事故的原因則須請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)真核查、確證。

郭舒婕據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，因風(fēng)險(xiǎn)告知不到位而發(fā)生的糾紛占六成，而真正的醫(yī)療技術(shù)和責(zé)任心的只占三成多。所以，風(fēng)險(xiǎn)告知不到位在司法鑒定時(shí)也是最容易被查出有問(wèn)題的內(nèi)容！任何一種治療方案的風(fēng)險(xiǎn)都要告知患者及家屬，讓患者和家屬選擇，讓患者和家屬一起分擔(dān)和面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)；如果不告知，患者及家屬不知道風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院就會(huì)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，患者維權(quán)意識(shí)逐步增強(qiáng)，還是有必要告知患者和家屬。臨床醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常會(huì)說(shuō)很忙，但痛心的是一旦走到鑒定，鑒定是以法律法規(guī)為依據(jù)來(lái)界定是否有告知不到位，是以證據(jù)來(lái)說(shuō)話的。

5 規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的策略

張新慶那么，醫(yī)患雙方規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的策略是什么？本案例形象地揭示了一個(gè)長(zhǎng)期為臨床倫理學(xué)所忽視的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知問(wèn)題?？紤]到臨床醫(yī)學(xué)局限性、不確定性以及醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)感知和風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略的差異性，澄清醫(yī)生在風(fēng)險(xiǎn)決策中的認(rèn)知差異及其誘因是十分有必要的。這是臨床上開展風(fēng)險(xiǎn)決策的基礎(chǔ)。醫(yī)生要準(zhǔn)確及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，客觀公正地開展風(fēng)險(xiǎn)分析，做到風(fēng)險(xiǎn)最低化。同時(shí)，醫(yī)生要以患者可以理解的方式告訴患者各種診療方案中風(fēng)險(xiǎn)的類型、嚴(yán)重程度和發(fā)生概率，借助良好的醫(yī)患溝通，讓患者充分分享風(fēng)險(xiǎn)信息，實(shí)質(zhì)性地參與到備選臨床方案的選擇之中。

楊同衛(wèi)下肢深靜脈血栓形成和盆腔靜脈血栓形成是發(fā)生肺栓塞的主要原因。為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，首先要考慮手術(shù)的必要性，對(duì)于必須手術(shù)且有靜脈血栓肺栓塞高危因素的患者，術(shù)前用藥降低血液黏稠度，防止血小板聚集，術(shù)中操作輕柔細(xì)心，防止不必要的組織及血管挫傷，術(shù)后考慮使用小劑量抗凝劑肝素，并密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)下肢腫脹，即應(yīng)用溶栓劑、尿激酶、鏈激酶等。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期做足伸屈運(yùn)動(dòng)，早日離床，進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)，一旦出現(xiàn)健側(cè)肢體水腫，即預(yù)示有股靜脈血栓形成，此時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床，投溶栓劑以防栓子脫落發(fā)生急性肺栓塞。肺栓塞是剖宮產(chǎn)術(shù)后一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，該病病情變化快，且病死率高。臨床應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高警惕，及時(shí)采取干預(yù)措施，以提高救治成功率。

徐蔚然在中國(guó)，目前規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的方法是有問(wèn)題的。有時(shí)，醫(yī)方會(huì)不斷擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)渲染，不斷降低患者的預(yù)期，以求達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的目的。一摞冗長(zhǎng)的知情同意書詳細(xì)寫明了各種潛在的風(fēng)險(xiǎn)，讓患者及家屬心驚膽戰(zhàn)，背負(fù)著巨大的心理包袱，要么冒險(xiǎn)一試，要么猶豫不決，延誤最佳的救治時(shí)間?？梢?jiàn)，醫(yī)患互信、醫(yī)患良好溝通是極其重要的。

郭舒婕任何手術(shù)都會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療關(guān)乎健康，與基本生活息息相關(guān)，無(wú)法回避。許多醫(yī)學(xué)院校的老師都曾以“一只腳在醫(yī)院，一只腳在法院”的說(shuō)法來(lái)警示未來(lái)從醫(yī)者，但這種教育傳承并沒(méi)有賦予醫(yī)務(wù)人員足夠的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。除了更加規(guī)范的操作、更加嚴(yán)格的制度管理以外，法律以事實(shí)來(lái)認(rèn)定責(zé)任，因此要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的法律知識(shí)宣傳教育，從思想意識(shí)上提高。醫(yī)護(hù)人員要全面履行告知義務(wù)，對(duì)病情、治療方案、可能造成的后果要充分告知，并簽好知情同意書，保護(hù)自己，也使患者理解臨床醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，早做心理準(zhǔn)備。加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，通俗耐心的語(yǔ)言表達(dá)，以及最好不要說(shuō)出承諾性的話語(yǔ)。

王岳《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條明確了醫(yī)療技術(shù)過(guò)失判斷的法律標(biāo)準(zhǔn)，即是否盡到“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”，這是一種對(duì)職業(yè)者提出的高度注意義務(wù)。界定“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”存在“醫(yī)療常規(guī)說(shuō)”和“醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)”。前者認(rèn)為，醫(yī)生注意義務(wù)以法律法規(guī)等各類制度化的專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或多數(shù)同行專家目前謹(jǐn)慎標(biāo)準(zhǔn)的證言為限。后者要求醫(yī)生的注意義務(wù)除遵循醫(yī)療常規(guī)之外，還應(yīng)達(dá)到當(dāng)時(shí)的“醫(yī)療水準(zhǔn)”，否則就構(gòu)成醫(yī)療過(guò)失。當(dāng)時(shí)的“醫(yī)療水準(zhǔn)”包括“學(xué)術(shù)上的水準(zhǔn)”和“實(shí)踐中的水準(zhǔn)”，在認(rèn)定醫(yī)師注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)考慮該醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的級(jí)別、所在地域醫(yī)療環(huán)境特性等諸多因素。本案是市級(jí)醫(yī)院醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)了解肺栓塞雖然發(fā)生概率不高，但是畢竟已經(jīng)有大量文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生，就應(yīng)當(dāng)采取一些預(yù)防措施或密切關(guān)注患者術(shù)后情況。這里還特別應(yīng)當(dāng)引起重視的是“患者體質(zhì)因素”，如果患者有肺栓塞的易發(fā)生體質(zhì)因素，醫(yī)生注意義務(wù)的要求就更高了。醫(yī)生只有充分盡到注意義務(wù)，才能有效地、最大可能性地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

張新慶實(shí)際上，子宮切除術(shù)是婦外科常規(guī)手術(shù)之一，有兩種手術(shù)方案。一是開放式手術(shù)，除了給患者留下明顯疤痕，術(shù)前術(shù)后需要患者住院數(shù)日，然后居家康復(fù)5～6周左右；另一種微創(chuàng)手術(shù)，即腔鏡微創(chuàng)手術(shù)或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)。在美國(guó)，患者可以作為門診手術(shù)而不需要住院?？祻?fù)期也可以縮短至1～2周，患者就能正常生活工作了。即便有些醫(yī)生接受了微創(chuàng)手術(shù)培訓(xùn)，也由于擔(dān)心腔鏡手術(shù)的安全性而選擇開放式手術(shù)。當(dāng)然，也有醫(yī)院規(guī)定微創(chuàng)手術(shù)是子宮切除術(shù)首選方案。因此，在技術(shù)層面要不斷改進(jìn)子宮切除術(shù)，提高了服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平，從而降低并發(fā)癥發(fā)生的概率。