B超定位微通道PCNL治療上尿路結(jié)石體會(huì)

譚古月 何松平 秦吉森

638500四川華鎣山廣能集團(tuán)總醫(yī)院外一科

上尿路結(jié)石是位于腎臟和輸尿管的結(jié)石。經(jīng)B超定位微通道PCNL治療上尿路結(jié)石(腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石)，該治療方式較傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛應(yīng)用開(kāi)展。2016年10月-2018年6月收治經(jīng)B超定位微通道PCNL鈥激光碎石術(shù)患者76例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年10月-2018年6月收治經(jīng)B超定位微通道PCNL鈥激光碎石術(shù)患者76例。超聲引導(dǎo)下PCNL術(shù)，男45例，女31例，年齡25～71歲，平均43歲。術(shù)前均行彩超檢查、靜脈腎盂造影、全泌尿系CT等檢查；右側(cè)39例，左側(cè)37例。腎結(jié)石41例，結(jié)石直徑1.2～3.0 cm；其中有不全性鹿角形結(jié)石4例，雙側(cè)腎結(jié)石1例，雙側(cè)腎盞結(jié)石4例，單側(cè)腎盂結(jié)石18例，腎盂輸尿管移行處結(jié)石14例。輸尿管上段結(jié)石35例，結(jié)石直徑1.2～2.0 cm，結(jié)石均位于L4椎體橫突上方。腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石1例。

方法：所有患者采取全身麻醉，麻醉效果滿意后取膀胱截石位。予以Wolf 8/9.8F輸尿管鏡探查膀胱，于患側(cè)輸尿管開(kāi)口逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管至輸尿管結(jié)石或腎盂處，并留置導(dǎo)尿管。然后改俯臥位，腹部墊枕使腰部與胸部處于同水平位。皮膚消毒鋪巾后，在以腋后線到肩胛下線的12肋緣下或11肋間隙。采用腹部B超探頭查看腎臟集合系統(tǒng)，常以腎盞后組為進(jìn)針的目標(biāo)，尋找合適的穿刺點(diǎn)。在B超探頭引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)入到目標(biāo)腎盞后，拔除針芯，可見(jiàn)腎內(nèi)尿液溢出或通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注入的生理鹽水排出。再置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針依次從F6～F16筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張，最后放置peel-away鞘。Wolf 8/9.8F輸尿管鏡通過(guò)鞘進(jìn)入到腎集合系統(tǒng)用鈥激光進(jìn)行碎石排石后，留置雙J管與腎造瘺管結(jié)束手術(shù)。術(shù)后3～4 d復(fù)查KUB了解雙J管位置及有無(wú)結(jié)石殘留。術(shù)后5～7 d拔除腎造瘺管，4周后門(mén)診行膀胱鏡取出雙J管。

結(jié) 果

本組76例患者在B超定位下行單通道Ⅰ期取石成功73例。行Ⅱ期取石3例，其中因術(shù)中出血，影響視野無(wú)法繼續(xù)手術(shù)改Ⅱ期取石2例，因殘留結(jié)石較大行Ⅱ期取石1例。本組所有患者無(wú)大出血需要輸血、輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。平均手術(shù)時(shí)間97 min(56～125 min)；平均住院時(shí)間(8±2)d；術(shù)后復(fù)查KUB腎區(qū)少許結(jié)石殘留12例，結(jié)石清除率82.9%(63例)。因結(jié)石較小術(shù)后自然或藥物排石，殘留結(jié)石較大行Ⅱ期取石1例。術(shù)后4周復(fù)查KUB，均無(wú)明顯結(jié)石影。

討 論

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，特別在泌尿系結(jié)石中最為常見(jiàn)。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，上尿路結(jié)石治療目前以微創(chuàng)治療技術(shù)為主。

經(jīng)B超定位微通道PCNL治療上尿路結(jié)石(腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石)，是在傳統(tǒng)PCNL的基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的。傳統(tǒng)PCNL穿刺擴(kuò)張通道為F26～36，對(duì)腎單位損傷較大，容易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后腎臟嚴(yán)重出血、術(shù)后尿瘺、腎周血腫、腎周感染等并發(fā)癥，風(fēng)險(xiǎn)較大[1]。本組穿刺通道只擴(kuò)張至F16～18，采用Wolf 8/9.8F輸尿管鏡替代腎鏡進(jìn)行完成手術(shù)。有效地縮短了手術(shù)周期，減少了術(shù)后尿外滲、周?chē)K器損傷、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。隨著微通道PCNL技術(shù)的發(fā)展與推廣已成為治療上尿路結(jié)石的有效治療方法之一。具有出血少、創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石清除效果好等優(yōu)點(diǎn)。

B超定位微通道PCNL治療的關(guān)鍵，在于定位建立通道。較X線定位有優(yōu)勢(shì)，X線圖像是二維平面圖像。B超沒(méi)有射線損害，對(duì)患者及手術(shù)醫(yī)務(wù)人員的健康沒(méi)有影響。B超探頭可以多方位、多角度三維觀察腎臟及腎周情況。患者俯臥位時(shí)B超探頭放置在腰背肋弓處，實(shí)時(shí)了解腎臟周?chē)M織毗鄰關(guān)系，避免損傷鄰近臟器。明確結(jié)石的位置，了解腎盂、腎盞積水，上、中、下腎盞的分布。以腎盞后組穹窿部為進(jìn)針的目標(biāo)。穿刺點(diǎn)通常選擇腋后線到肩胛下線范圍內(nèi)的十一肋間隙或十二肋緣下，在B超探頭的引導(dǎo)下，沿探頭的角度，調(diào)整B超探頭可見(jiàn)針及針道，隨時(shí)調(diào)整針尖位置，直到穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞后，拔除針芯，可見(jiàn)腎臟內(nèi)尿液溢出或通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水排出，置入導(dǎo)絲。測(cè)量穿刺點(diǎn)距針尖距離，以此為擴(kuò)張器進(jìn)入的深度。在“寧淺勿深”的原則下，逐級(jí)擴(kuò)張通道。避免擴(kuò)張過(guò)深損害腎盞或穿通腎臟組織，引起出血，妨礙手術(shù)視野。對(duì)于無(wú)積水或輕度積水的患者可以向留置輸尿管導(dǎo)管注入無(wú)菌生理鹽水，使患腎腎盂、腎盞擴(kuò)張，以制造暫時(shí)性人工腎積水，有利于穿刺成功[2]。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥為出血、感染以及腎集合系統(tǒng)的損傷[3]。出血特別是大出血是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵，本組在治療不全性鹿角形結(jié)石時(shí)，因單通道peel-away鞘在操作過(guò)程中擺動(dòng)角度較大，導(dǎo)致通道出血而影響手術(shù)視野2例。通過(guò)peel-away鞘壓迫控制出血后留置腎造瘺管并夾閉腎造瘺管終止手術(shù)改Ⅱ期手術(shù)。微通道PCNL治療的主要并發(fā)癥之一是出血，這與穿刺鞘的大小、穿刺點(diǎn)的選擇、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、患者的一般情況及結(jié)石的復(fù)雜程度有關(guān)[4]。術(shù)中出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)出血可通過(guò)peel-away鞘壓迫控制，如術(shù)中嚴(yán)重出血，應(yīng)停止手術(shù)，用氣囊導(dǎo)管壓迫止血。B超定位可以直觀的三維立體的觀察腎臟，了解腎臟實(shí)質(zhì)厚度，腎盞、腎盂的結(jié)構(gòu)。結(jié)石的位置，結(jié)石與腎盂、腎盞的角度。通過(guò)與腎盞長(zhǎng)軸平行方向腎盞穹窿部進(jìn)行微通道擴(kuò)張，并選擇與結(jié)石角度最小的目標(biāo)腎盞進(jìn)針可有效減少?lài)?yán)重出血的機(jī)會(huì)。在鈥激光碎石的時(shí)候應(yīng)防止鞘滑脫，peelaway鞘盡量抵近結(jié)石再碎石。術(shù)中操作應(yīng)動(dòng)作輕柔，不可盲目、過(guò)度擺動(dòng)鞘體，防止通道出血、撕裂腎盂或輸尿管。本組患者76例無(wú)大出血、腎臟、輸尿管穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)。

結(jié)石殘留也是微通道PCNL治療的主要并發(fā)癥之一。本組術(shù)后復(fù)查KUB腎區(qū)少許結(jié)石殘留12例，其中因結(jié)石較小直徑為0.1～0.2 cm 11例，采取術(shù)后自然或藥物排石，殘留結(jié)石較大行Ⅱ期取石1例。本組碎石時(shí)一般從結(jié)石的周邊向中心推進(jìn)進(jìn)行碎石，這樣更容易將結(jié)石打成碎末。鑄形結(jié)石有時(shí)會(huì)遇上無(wú)法進(jìn)入腎盞進(jìn)行碎石的情況，此刻在碎完位于腎盂部分的結(jié)石后，在碎腎盞結(jié)石的同時(shí)將結(jié)石向腎盂撥動(dòng)或鉗夾入腎盂內(nèi)，這樣可以將腎盞的結(jié)石分支移入腎盂再碎石。較小碎石隨灌注液排出，較大碎石予以異物鉗夾出。殘余結(jié)石的處理：較小的結(jié)石，可行自然、藥物排石或后期ESWL治療；較大殘余結(jié)石，可通過(guò)腎造瘺管通道行Ⅱ期取石。

筆者認(rèn)為，B超定位微通道PCNL治療上尿路結(jié)石具有出血少、創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石清除效果好等優(yōu)點(diǎn)，可在泌尿外科廣泛開(kāi)展推廣應(yīng)用。