皮膚血管瘤治療的進(jìn)展

王媛

550003貴陽(yáng)市婦幼保健院，貴州貴陽(yáng)

皮膚血管性胎記可以劃分為血管畸形與血管瘤兩種，血管瘤臨床表現(xiàn)主要是以血管內(nèi)細(xì)胞過(guò)度的增生，同時(shí)在兒童期會(huì)隨著兒童的成長(zhǎng)而快速生長(zhǎng)，屬于嬰幼兒時(shí)期比較常見(jiàn)的皮膚腫瘤疾病。近些年隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)性發(fā)展，皮膚血管瘤的治療水平也在不斷的提高。對(duì)此，探討皮膚血管瘤治療進(jìn)展具有顯著臨床價(jià)值。

皮膚血管瘤

皮膚血管瘤一般發(fā)生在頭面部，屬于嬰幼兒時(shí)期比較常見(jiàn)的良性腫瘤疾病，發(fā)生率最高可以達(dá)到10%，在性別差異方面的特征明顯，一般男女比例為1∶3，在早產(chǎn)兒中，低出生體質(zhì)量屬于血管瘤發(fā)病的危險(xiǎn)性因素，體質(zhì)量每減少500 g便會(huì)導(dǎo)致發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提升40%[1]。血管瘤具備比較特殊的生命周期，劃分為快速增生、緩慢退化以及不同纖維脂肪殘留，一般在出生后2周開(kāi)始發(fā)病，半年左右快速生長(zhǎng)，1年后逐漸消退，80%的患兒可以在12歲之前完全消退。皮膚血管瘤的大小、深度以及發(fā)育部位等差異比較突出，按照血管內(nèi)皮細(xì)胞的病理特征可以劃分為血管畸形與真性血管瘤，血管瘤還會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如壞死或潰瘍，并激發(fā)感染從而對(duì)患兒生活質(zhì)量形成嚴(yán)重影響。

皮膚血管瘤的治療進(jìn)展

皮質(zhì)類(lèi)固醇激素：臨床中采用大劑量皮質(zhì)類(lèi)的固醇激素以全面或局部注射的方式進(jìn)行治療，可以有效地應(yīng)用在瘤體相對(duì)較大已經(jīng)導(dǎo)致器官功能障礙或嚴(yán)重缺陷的血管瘤中，并被認(rèn)為是一線藥物治療措施[2]。系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療血管瘤的效果突出，血管瘤合并血栓情況下接受糖皮質(zhì)激素的治療措施可以促使瘤體本身減小，但是激素劑量的選擇需要根據(jù)個(gè)體情況決定。一般首次采用藥物為潑尼松3 mg/(kg·d)，并應(yīng)用早晨頓服方式。假設(shè)機(jī)體對(duì)激素存在敏感，瘤體一般會(huì)在2周左右停止生長(zhǎng)，在增生期采用激素治療時(shí)整體效果更加突出，可以更好地消除瘤體。通過(guò)糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，可以促使血管逐漸萎縮從而實(shí)現(xiàn)抑制療效。但是，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療皮膚血管瘤也存在一定的不良反應(yīng)，例如性格改變、Cushing綜合征、高血壓、生長(zhǎng)受阻以及體重增長(zhǎng)等，但是一般在停用激素之后不良反應(yīng)會(huì)逐漸消退，整體療效突出。

α干擾素：血管瘤的發(fā)生和機(jī)體本身的免疫功能有直接關(guān)系，干擾素屬于血管瘤生長(zhǎng)的免疫抑制劑，其可以有效的緩解血管瘤的生長(zhǎng)速度，其主要作用在于控制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生問(wèn)題，其整體效果和激素基本相同[3]。皮損內(nèi)注射的方式很容易出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，例如貧血、肝臟氨基轉(zhuǎn)移酶增多以及粒細(xì)胞減少等，導(dǎo)致不良反應(yīng)的機(jī)制并不明確，所以臨床中一般不主張采用α-2a干擾素，尤其是對(duì)于激素不敏感同時(shí)存在危及生命癥狀的患兒更應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用，在干擾素治療之前需要做好常規(guī)性檢查，及時(shí)排除重要臟器受累問(wèn)題。

抗細(xì)胞增生藥物：常規(guī)治療血管瘤的抗細(xì)胞增生類(lèi)藥物主要有長(zhǎng)春新堿、5-氟尿嘧啶以及平陽(yáng)霉素等，這一類(lèi)藥物可以直接干擾細(xì)胞RNA與DNA的合成，從而促使細(xì)胞的增殖受到影響，治療過(guò)程一般以增生期為主。長(zhǎng)春新堿可以有效地治療瘤體相對(duì)較大且存在危險(xiǎn)性的皮膚血管瘤，例如存在Kasabach-Merritt綜合征[4]。但是，目前鮮見(jiàn)關(guān)于長(zhǎng)春新堿治療皮膚血管瘤的大樣本研究，在治療皮膚血管瘤方面的作用有待進(jìn)一步研究論證。小劑量的5-氟尿嘧啶可以有效刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，在肝臟血管瘤方面的應(yīng)用價(jià)值較高，可以應(yīng)用局部注射的方式給藥。平陽(yáng)霉素在皮膚血管瘤方面的治療經(jīng)驗(yàn)相對(duì)比較成熟，這一種方式在國(guó)內(nèi)外均被廣泛應(yīng)用，一般是先采用平陽(yáng)霉素2 mg，并以生理鹽水、利多卡因進(jìn)行溶解，穿刺流體回抽見(jiàn)血后注入藥物，之后每周采用平陽(yáng)霉素8 mg注入流體中，直到流體消失。注射的劑量需要根據(jù)患者體重、年齡以及流體面積確定，皮膚面積超過(guò)4 cm2時(shí)需要分批次進(jìn)行治療。

脈沖染料激光治療：脈沖染料激光治療皮膚血管瘤主要是應(yīng)用于增生期血管瘤、潰瘍血管瘤合并癥狀以及消退期后殘留毛細(xì)血管擴(kuò)張等方面。脈沖染料激光治療皮膚血管瘤具有比較突出的臨床效果，尤其是對(duì)于淺表性皮膚血管瘤治療效果突出，一直被認(rèn)為是一線的治療方式，是當(dāng)前關(guān)于皮膚血管瘤最為理想的治療方式。但是，脈沖染料激光治療在表皮穿透方面的深入畢竟有限，對(duì)于比較厚的皮損問(wèn)題治療效果不理想，同時(shí)即使是接受了脈沖染料激光治療，也很難保障深部血管瘤的生長(zhǎng)抑制效果，采用這一種治療方式也會(huì)間接提升瘢痕的存在率。脈沖染料激光的治療主要是采用選擇性光熱分解的治療原則，照射急性的血管內(nèi)皮細(xì)胞并借助對(duì)血管內(nèi)含氧血紅蛋白、非含氧血紅蛋白的激光照射，促使血液逐漸加熱，熱量會(huì)隨著管壁、管周形成彌散，從而達(dá)到創(chuàng)傷閾值的同時(shí)促使管壁不可逆性的損傷，從而增生或擴(kuò)張血管，促使靶組織可以有效地破壞并規(guī)避對(duì)周邊正常組織的損傷。在脈沖染料激光治療皮膚血管瘤時(shí)，為了更好地保障光熱分離的實(shí)效性，需要做好以下幾點(diǎn)：①選擇可以被目標(biāo)組織吸收的波長(zhǎng)參數(shù)，按照不同的目標(biāo)組織采取不同的波長(zhǎng)治療，但是也需要充分考慮波長(zhǎng)和目標(biāo)深度的關(guān)聯(lián)性；②治療脈沖的持續(xù)時(shí)間必須低于治療目標(biāo)的熱弛豫持續(xù)時(shí)間，同時(shí)嚴(yán)格控制熱能波及的范圍，規(guī)避對(duì)周邊組織形成損傷；③所照射的能量密度必須控制在指定時(shí)間內(nèi)。按照上述所提到的條件與要求，近些年一般是以585 mm×595 nm脈沖染料激光為主，并采用可變脈寬1064 nm YAG激光應(yīng)用光動(dòng)力學(xué)原理，采用5-ALA作為光敏劑，以紅外線作為光源和特定波長(zhǎng)的激光作為光源光動(dòng)力進(jìn)行治療。

不采取積極治療：部分皮膚血管瘤患者不通過(guò)任何治療皮損也可以自然的消退。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于1歲以?xún)?nèi)的皮膚血管瘤患兒實(shí)行1年的隨訪研究，其對(duì)于早期接受激光治療與不采取積極治療的患兒在結(jié)果方面差異不突出，所以認(rèn)為由臨床醫(yī)師定期對(duì)患兒的病情與皮損進(jìn)行分析判斷，在異常時(shí)及時(shí)干預(yù)處理，這一種方式也可以作為臨床中的常規(guī)處理方式。

綜上所述，治療皮膚血管瘤主要目的在于預(yù)防和阻止危害生命的器官正常功能并發(fā)癥、預(yù)防永久性缺陷、盡可能減少心理障礙、規(guī)避瘢痕的形成、預(yù)防和積極治療潰瘍并控制瘢痕感染以及疼痛問(wèn)題。因?yàn)槠つw血管瘤患兒的缺陷并不相同，個(gè)體性差異比較突出，再加之合并其他潛在并發(fā)癥，所以在治療方案的選擇方面必須做好全面性考慮，根據(jù)病因、病情做好治療方案的選擇，不能盲目追從，從而提高整體治療效果。