通道下椎管減壓術(shù)治療高齡腰椎管狹窄癥患者的療效分析

姚年偉，錢衛(wèi)慶，譚同軍，李騰，尹宏

(南京市中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210000)

隨著人均壽命的提高，高齡腰椎管狹窄癥患者逐年增多，此類患者常合并有多種內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受能力較差，傳統(tǒng)開放式腰椎管狹窄椎板切除減壓手術(shù)創(chuàng)傷較大，治療的手術(shù)方案選擇受到限制，能否通過脊柱微創(chuàng)通道下的減壓技術(shù)對腰椎椎管狹窄進行減壓、其效果又如何目前尚無明確定論。本研究回顧性分析了2018年6月至2019年7月，于我院行微創(chuàng)通道下腰椎管減壓術(shù)治療高齡腰椎管狹窄癥患者的手術(shù)治療效果及相關(guān)并發(fā)癥情況，認為微創(chuàng)通道下椎管減壓術(shù)治療高齡患者腰椎管狹窄癥是安全及有效的，值得臨床推廣，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年7月的腰椎管狹窄癥患者在我院接受腰椎后路微創(chuàng)通道單側(cè)開窗減壓術(shù)患者納入本研究。病例納入標準：(1)年齡≥75歲；(2)臨床體征為神經(jīng)源性間歇性跛行伴/不伴神經(jīng)根病變，影像學(xué)表現(xiàn)腰椎管狹窄者；(3)經(jīng)系統(tǒng)保守治療后腰痛及間歇性跛行等癥狀緩解不滿意(3個月以上)；(4)所有患者均行腰椎后路微創(chuàng)通道下單側(cè)開窗減壓術(shù)。排除標準：腰椎過伸、過屈側(cè)位X線片顯示腰椎不穩(wěn)定，過伸過屈位Cobb角差>15°或移位超過3mm[1]，需行融合手術(shù)者；明確為血管間歇性跛行者，明顯腰椎間盤突出者，椎體滑脫Ⅱ°或以上者，腰部感染或狹窄合并惡性腫瘤者[2]。根據(jù)標準共30例患者納入研究，其中男性5例，女性25例；年齡75～88歲，平均(80.2±3.98)歲。單節(jié)段減壓21例，雙節(jié)段減壓8例，3節(jié)段減壓1例。14例(46.67%)患者合并高血壓，10例(33.33%)合并糖尿病，8例(26.67%)合并冠心病(1例曾行心臟支架植入術(shù))，3例(10.0%)有腦梗死病史，6例(20.0%)合并有慢性阻塞性肺病，1例(3.33%)合并有腎功能障礙。術(shù)前積極處理內(nèi)科疾病，請相關(guān)科室及麻醉科會診，評估手術(shù)風險，確認能耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者俯臥于脊柱手術(shù)臺上，定位相應(yīng)節(jié)段，常規(guī)消毒鋪單后，于相應(yīng)間隙癥狀較重側(cè)旁開1.5～2.0 cm斜向內(nèi)側(cè)傾斜20°～30°置入導(dǎo)針至相應(yīng)節(jié)段椎板表面，旁開的距離、傾斜角度及減壓范圍可通過術(shù)前CT檢查確定，逐級插入擴增套管并放入工作通道，固定工作通道。利用磨鉆、超聲骨刀及椎板咬骨鉗切除椎板、增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及黃韌帶。對于伴有雙下肢癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)為椎管狹窄合并雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄嚴重者，可經(jīng)椎板連接處、棘突基底部進入對側(cè)椎管進行黃韌帶切除減壓。手術(shù)過程中減壓后見神經(jīng)根牽拉活動度在1～2 mm，神經(jīng)探鉤沿神經(jīng)根管向上下探查見神經(jīng)根松弛、硬膜囊搏動明顯恢復(fù)則停止減壓。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)切口內(nèi)常規(guī)放置引流管，術(shù)中出現(xiàn)2例腦脊液漏患者，術(shù)中放置引流連接引流袋。一般于術(shù)后24 h左右酌情拔除引流管，佩戴支具適當下地活動，指導(dǎo)患者活動下肢，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，減少臥床并發(fā)癥。術(shù)后監(jiān)測患者炎性及生化指標，積極控制血壓、血糖等合并癥。

1.4 評價指標 統(tǒng)計患者的性別、年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)以及手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)手術(shù)療效的主觀滿意度分為四個等次：滿意、基本滿意、不滿意和非常不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，通過配對t檢驗比較患者術(shù)前、出院前及末次隨訪的VAS評分、ODI指數(shù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

30例患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時間60～150 min，平均(72.3±24.79)min；術(shù)中出血量15～150 mL，平均(30.73±28.57)mL。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏2例，切口愈合不良2例，肺部感染2例，未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥。隨訪時間為1～5個月，平均(1.8±1.1)個月。VAS評分由術(shù)前(7.77±1.04)分改善至出院前(2.07±0.69)分，末次隨訪時為(1.40±0.56)分(P<0.001)。ODI由術(shù)前的(0.74±0.07)%改善至出院前(0.27±0.05)%，末次隨訪時為(0.22±0.07)%(P<0.001)。VAS評分和ODI顯著改善。26例對療效滿意，3例基本滿意，1例不滿意，滿意率為86.67%。

典型病例為一80歲女性患者，因“腰痛伴雙下肢酸麻5年，加重半年”入院，入院時患者腰痛明顯，雙下肢酸麻，間歇性跛行距離約50 m，休息及口服對癥藥物癥狀不能緩解。入院診斷：腰椎椎管狹窄癥(L4～5節(jié)段)，曾因跌倒至T12椎體急性骨質(zhì)疏松性骨折行PVP手術(shù)治療。有高血壓病、腔隙性腦梗死和Ⅱ型糖尿病病史10余年，血壓、血糖控制一般。術(shù)前腰骶部疼痛VAS評分8分，入院后完善檢查，排除手術(shù)禁忌證，在全麻下行“L4～5節(jié)段椎管擴大減壓(右側(cè)入路)+神經(jīng)根管減壓術(shù)”。手術(shù)順利，手術(shù)時間110 min，術(shù)中出血約70 mL。術(shù)后3 d后佩戴支具下地行走，腰骶部疼痛VAS評分3分，傷口處疼痛不適，雙下肢麻木、酸脹感明顯減輕。出院時VAS評分1分，雙下肢無明顯酸脹及麻木不適癥狀。術(shù)后1個月隨訪VAS評分1分，治療效果可。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～7。

3 討 論

腰椎管狹窄是高齡患者常見腰椎退行性病之一，其發(fā)病率高，嚴重影響生活質(zhì)量。隨著生理退變，高齡患者椎間盤髓核水分減少同時伴隨纖維環(huán)部分撕裂，椎間盤突出或膨出導(dǎo)致椎間隙變窄，椎體間韌帶松弛，使腰椎運動單元活動增大，相應(yīng)節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，導(dǎo)致椎管狹窄。非手術(shù)治療不能消除潛在的病因，手術(shù)減壓椎管目前已成為治療的選擇之一。關(guān)于高齡患者腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療方法很多，微創(chuàng)顯微鏡下或內(nèi)鏡下減壓手術(shù)能充分擴大椎管，可以避免大手術(shù)的缺點[3]。高齡腰椎管狹窄癥患者是否選擇手術(shù)減壓并行椎間融合目前仍存在爭議[4-6]。充分減壓、椎間融合并行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是治療腰椎管狹窄癥的有效方法，可以較好的維持脊柱節(jié)段的穩(wěn)定[7]，但對于高齡患者，融合固定手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、出血較多。而微創(chuàng)通道下開窗減壓術(shù)較開放減壓手術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后腰椎滑脫退變小及術(shù)后感染率低等優(yōu)點[8]，已成為了治療腰椎管狹窄癥的有效手段。

圖1 術(shù)前X線片示L4椎體Ⅰ度滑脫(T12椎體壓縮性骨折) 圖2 術(shù)前腰椎過伸、過屈動力位X線片示L4椎體Ⅰ度滑脫，穩(wěn)定性尚可

圖3 術(shù)前CT示L4～5節(jié)段椎管及雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，脊髓及神經(jīng)受壓明顯 圖4 術(shù)前MRI示L4～5節(jié)段椎管狹窄

圖5 術(shù)后復(fù)查腰椎正側(cè)位X片顯示L4椎體滑脫未進一步加重 圖6 手術(shù)前后腰椎側(cè)位X線片對比示L4椎體滑脫未進一步加重

圖7 術(shù)后復(fù)查CT顯示開窗減壓通道，經(jīng)單側(cè)通道減壓對側(cè)椎管

通道下腰椎管狹窄減壓可以保留部分椎板，利于脊柱的穩(wěn)定。單純微創(chuàng)通道下減壓手術(shù)需根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位，精確減壓，盡可能保留脊柱軟組織及骨性結(jié)構(gòu)，減少對脊柱穩(wěn)定性的影響[9]，而且費用更低[10]。根據(jù)患者的病情選擇適合的手術(shù)方案是必要的。我們的研究發(fā)現(xiàn)，對腰椎穩(wěn)定的腰椎管狹窄癥的高齡患者采取微創(chuàng)通道下減壓治療，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥分別為腦脊液漏2例，切口愈合不良2例，肺部感染2例，均為6.7%，通過適當延長臥床時間，予以抗感染、換藥等處理后均好轉(zhuǎn)痊愈。

我們分析認為，微創(chuàng)通道下開窗減壓技術(shù)存在一定的學(xué)習曲線，初始開展這項技術(shù)的時候，可能會因通道下的操作不熟練或不能清除的辨識局部解剖而導(dǎo)致硬膜囊等重要組織的損傷。腦脊液漏的發(fā)生和患者的硬膜和黃韌帶之間的黏連存在一定的聯(lián)系，在分離椎管狹窄嚴重患者的硬膜囊時需仔細尋找黃韌帶和硬膜囊之間的間隙，找到間隙后沿著間隙緩慢頓性分離則可減少腦脊液漏的發(fā)生，此組患者在術(shù)后經(jīng)過1周左右的臥床休息，傷口內(nèi)無明顯滲液，逐漸愈合[11]。切口愈合不良和老年患者愈合能力及術(shù)中對切口表面的皮膚過度牽拉有關(guān)，過分的追求小切口，使得切口周圍皮膚張力過大，導(dǎo)致切口愈合不良，術(shù)后經(jīng)換藥后傷口均愈合。肺部感染的發(fā)生和患者術(shù)前的狀態(tài)有關(guān)，術(shù)前患者存在肺部病變，術(shù)后易發(fā)生肺部感染，均予以抗感染對癥治療后好轉(zhuǎn)。

術(shù)前需同患者和及時家屬溝通，老年患者存在腰椎其他的退行性病變，此次手術(shù)解決患者的腰椎椎管狹窄所致的癥狀，不能解除患者其他腰椎退變所致的癥狀，若患者期望值過高，可導(dǎo)致滿意度降低。同時在手術(shù)開展初期，對減壓范圍、程度的不徹底也可能影響患者的滿意度。

微創(chuàng)減壓技術(shù)治療腰椎管狹窄癥臨床可行、安全，與傳統(tǒng)開放顯微技術(shù)相比，具有肌肉創(chuàng)傷小、術(shù)后背痛小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點[12-13]。腰椎管狹窄通常存在雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄壓迫，根據(jù)病情對雙側(cè)的側(cè)隱窩減壓是必要的，采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓的超頂技術(shù)有助于保留后張力帶，可以達到比傳統(tǒng)開放入路更好的手術(shù)效果[14-15]。對側(cè)椎管鞘膜減壓是手術(shù)的潛在危險環(huán)節(jié)，硬膜損傷和腦脊液泄漏的風險最高，因此應(yīng)在一側(cè)創(chuàng)造足夠的空間，使器械能夠安全地進入椎管進行對側(cè)減壓。本組研究患者中對于存在雙側(cè)壓迫癥狀患者，我們采取單純單側(cè)通道下椎板切開術(shù)用于雙側(cè)減壓技術(shù)，術(shù)中減少椎旁肌剝離，盡可能減少醫(yī)源性肌肉損傷和失血，骨清除滲出物可通過骨蠟或多種止血劑控制。術(shù)后患者腰椎椎管明顯增大，患者術(shù)后間歇性跛行癥狀緩解明顯，治療效果滿意。

本次研究仍存在一定的不足，研究觀察病例數(shù)較少、臨床觀察時間較短，在治療效果上的報道可能存在一定的偏差，有待后期的進一步補充研究。