睡眠問題與特應(yīng)性皮炎：雙向車道？

Yung-Sen Chang, MD, MPH, PhD, and Bor-Luen Chiang, MD, PhD

翻譯：李俊達(dá) 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過敏)反應(yīng)科

審校：李 巍 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科

特應(yīng)性皮炎(AD)是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性、瘙癢性、炎癥性皮膚病，兒童患病率約15%～30%，成人約2%～10%[1]，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明[2]。長期以來人們就發(fā)現(xiàn)睡眠障礙在AD患者非常常見，是導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的主要因素[3-5]，常被看作是AD癥狀之一。例如，SCORAD指數(shù)(最常用于評估AD癥狀的評分)包括對主觀睡眠缺失的視覺模擬量表[6]，評價AD治療效果的研究通常觀察治療能否改善睡眠[7-9]。然而，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙與AD存在復(fù)雜的相互作用，并對AD患者具有廣泛的影響。因此，我們建議將AD患者睡眠問題看作AD的并發(fā)癥，并單獨(dú)進(jìn)行定期評估和治療。

1 AD患者的睡眠問題

據(jù)報(bào)道47%～80%的兒童AD患者和33%～87.1%的成年AD患者存在睡眠障礙(表1)[1-21],大多數(shù)研究中對AD患者睡眠障礙的評價都是基于主觀睡眠問題的問卷。兒童和成年AD患者的常見睡眠問題包括入睡困難、夜間頻醒和日間嗜睡[4,10,13-14,16-20]。研究發(fā)現(xiàn)AD患兒在入睡后更容易醒來，早上醒來也更困難[4,14-15,19-21]。Chamlin等報(bào)道30%的AD患兒與父母同睡，其中66%的患兒會影響他們父母的睡眠。

僅有少數(shù)研究客觀評估AD患者的睡眠(表1)。實(shí)驗(yàn)室多導(dǎo)睡眠描記術(shù)(PSG，評價睡眠的金標(biāo)準(zhǔn))很少被用來評估AD患兒睡眠[22-24],可能是因?yàn)樾枰谒咧行倪^夜不夠便利，同時PSG檢測期間需要連接多條引線和設(shè)備可能對AD患者皮膚造成更多刺激。應(yīng)用PSG方法，Hon等[24]發(fā)現(xiàn)相比于健康對照，AD患兒睡眠效率(床上入睡時間的占比)顯著降低(72%vs88%，P=0.04)；Stores等[25]報(bào)道稱AD患兒睡眠紊亂程度至少是健康對照的4倍，無論是短時(<2 min)清醒期還是長時(>2 min)清醒期；我們團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)AD患者相比于健康對照睡眠效率顯著降低(71.2%vs76.2%，P=0.004)，深度睡眠期(non-REM)減少[15]。

活動記錄儀是一種小型腕帶設(shè)備，它基于活動來監(jiān)測評估睡眠-清醒狀態(tài)，因?yàn)槭褂梅奖悖絹碓蕉嗟乇粦?yīng)用于客觀評估AD患者睡眠[3]。我們團(tuán)隊(duì)驗(yàn)證了活動記錄儀在評價AD患者時與金標(biāo)準(zhǔn)PSG有很好的相關(guān)性，建議活動記錄儀作為未來研究評估AD患者睡眠的有效方法[15]。Benjamin等[26]發(fā)現(xiàn)AD患兒夜晚睡眠時間相較于健康對照平均減少46 min(468±3vs422±37 min)。Hon等[27]報(bào)道活動記錄儀結(jié)果與疾病嚴(yán)重程度具有相關(guān)性(r=0.52，P<0.01)，尤其是AD患兒在進(jìn)入睡眠的前3個小時。我們利用活動記錄儀評估了72個AD患兒和32個健康對照，發(fā)現(xiàn)AD患兒睡眠效率降低(74.5%±9.2%vs81.2%±7.6%,P=0.001)、入睡后醒來次數(shù)增多(73.2±45.7vs50.7±29.9 min,P=0.004)、需要更多時間入睡(45±29.3vs27±16.2 min,P<0.001)和睡眠碎片化程度更高[15]。

據(jù)報(bào)道一些特定類型的睡眠問題與AD有關(guān)。

表1 AD患者睡眠障礙

數(shù)項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸障礙和AD有關(guān)：Chng等針對新加坡幼兒園兒童和小學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性打鼾與AD有關(guān)(優(yōu)勢比[OR],1.80; 95%CI,1.28～2.54)[28]。中國臺灣一項(xiàng)人群研究發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)患者的AD風(fēng)險更高(風(fēng)險比[HR], 1.5; 95%CI,1.15～1.95),尤其是男性(HR,1.53;95%CI,1.14～2.06)、18歲以下兒童患者(HR,4.01; 95%CI,1.57～10.26)和19～34歲患者(HR,1.75; 95%CI,1.00～3.04；適用于過敏性鼻炎和過敏性哮喘)[29]。18歲以下AD患者的OSA風(fēng)險更大(HR,1.86; 95%CI,1.43～2.42；適用于AD的并發(fā)癥，例如鼻炎)[30]。目前關(guān)于AD和OSA之間聯(lián)系的假設(shè)可能是由于氧化應(yīng)激和全身炎癥的共享信號通路引起[29-30]。AD患者交感神經(jīng)興奮和睡眠碎片化可能同樣是由于睡眠中上呼吸道不穩(wěn)定性造成的[31]。一項(xiàng)美國人群研究發(fā)現(xiàn)成人濕疹與長期失眠有關(guān)(OR,2.36;95%CI,2.11～2.64)[20]。Urrutia-Pereira等[18]報(bào)道稱在拉丁美洲兒童中，AD患者更容易出現(xiàn)入睡困難、睡眠呼吸紊亂和異常睡眠。Cicek 等[32]報(bào)道稱AD患者更易出現(xiàn)不寧腿綜合征，雖然聯(lián)系的機(jī)制尚不清楚。因此，我們建議存在睡眠問題的AD患者應(yīng)該仔細(xì)評估其睡眠障礙并進(jìn)行足夠的治療。

2 睡眠障礙對AD患者的影響

睡眠障礙是排在瘙癢之后影響AD患者生活質(zhì)量的第二大因素[12]。相比于其他慢性皮膚病如銀屑病、蕁麻疹、痤瘡和其他慢性疾病如腎病、哮喘、囊性纖維化、癲癇和糖尿病等，兒童AD患者生活質(zhì)量更差[33]。

家庭成員生活質(zhì)量和睡眠也受到兒童AD患者的影響。在慢性疾病患兒父母中，AD患兒父母受睡眠障礙影響數(shù)量最大，約54%～86%受到影響[34]。AD患兒發(fā)病期間，父母睡眠時間平均減少0.66～2.6 h[13,35]。Lawson等[36]報(bào)道稱64%的AD患兒父母由于睡眠問題感到沮喪和疲憊，63%的兄弟姐妹也會出現(xiàn)睡眠減少。另一項(xiàng)研究表明AD患兒父母睡眠障礙程度與父母焦慮(母親：r=0.58,P=0.002；父親：r=0.59,P=0.01)和母親焦慮(r=0.73,P<0.001)程度相關(guān)[35]。

睡眠障礙本身即可以對兒童造成多種負(fù)面影響，包括行為問題、認(rèn)知功能障礙和情緒改變的比例顯著增加[37-38]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)54%的AD患兒父母稱患兒出現(xiàn)行為方面的問題，如在AD發(fā)作期間易怒、脾氣差和傷害其他家庭成員[36]。一項(xiàng)包括1658名兒童的大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)嬰兒期濕疹伴睡眠障礙可以預(yù)測在10歲時的情緒(OR,2.63; 95%CI,1.20～5.76)和社交(OR, 3.03; 95%CI,1.01～9.12)問題[39]。

研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)伴隨睡眠問題時，AD與注意力缺乏多動癥和矮小癥相關(guān)[40-41]。睡眠是生長和發(fā)育必不可少的，而睡眠障礙會導(dǎo)致注意力難以集中和行為障礙，因此AD患者的睡眠障礙與其行為、生活質(zhì)量等諸多方面具有重要關(guān)聯(lián)性(圖1)[40-41]。

數(shù)項(xiàng)研究也報(bào)道了睡眠問題對成年AD患者的重要影響。一項(xiàng)美國人群研究發(fā)現(xiàn)AD患者睡眠障礙預(yù)示著更差的整體身體狀況、更多的病假天數(shù)和就診次數(shù)[20]。成年AD患者中，伴有睡眠障礙和疲勞更容易在日常生活中面臨困難，包括注意力、記憶、表演、做財(cái)務(wù)和開車燈，生活質(zhì)量、心理健康和社交等也經(jīng)常出現(xiàn)問題(圖1)[16]。

3 AD患者睡眠問題的機(jī)制

AD患者睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚不完全清楚，但是可能涉及幾方面的因素[42]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度與兒童AD患者睡眠障礙相關(guān)[3,15]。瘙癢和搔抓動作可能是導(dǎo)致AD患兒睡眠障礙的最直接原因，因?yàn)樵谝估锘颊邥W。引起AD患者瘙癢的原因包括神經(jīng)肽介導(dǎo)的血管舒張、皮膚溫度改變、嗜酸性粒細(xì)胞引起的皮膚神經(jīng)生長或皮膚神經(jīng)生長因子的水平增高導(dǎo)致的感覺過敏[43-45]。有報(bào)道稱IL-31(大腦來源的親神經(jīng)因子)和P物質(zhì)也在AD患者瘙癢中起作用[1,46]。然而，關(guān)于AD患者瘙癢或促瘙癢因子與睡眠障礙之間關(guān)系的研究或者缺乏，或者結(jié)果相互矛盾[42]。報(bào)道稱僅僅15%的AD患兒夜間覺醒是由于瘙癢引起的[22]。因此瘙癢和搔抓動作是瘙癢的促進(jìn)因子，但可能不是導(dǎo)致AD患者睡眠障礙的唯一因素。

圖 1 睡眠障礙對AD患者的影響

生物鐘調(diào)節(jié)免疫功能和細(xì)胞因子產(chǎn)生、皮質(zhì)醇分泌和皮膚生理狀態(tài)，這些機(jī)制可能在AD患者睡眠障礙中發(fā)揮作用。多種免疫細(xì)胞數(shù)量、功能和細(xì)胞因子水平呈現(xiàn)晝夜節(jié)律變化[42]。促炎因子(例如IL-1β、IL-2、TNF-α、IFN-γ和IL-6)水平在夜間增加，整體上講有助于睡眠；而抗炎因子(例如IL-4和IL-10)在清醒后產(chǎn)生，有可能抑制睡眠[47-48]。

AD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。AD急性皮損以Th2和Th22應(yīng)答為主，IL-4和IL-13發(fā)揮主要作用，同時伴隨IL-5、IL-31、CCL18和IL-22水平升高。Th17相關(guān)分子(例如IL-17A、彈力蛋白抑制酶3和CCL20)在AD急性和慢性患者中均上調(diào)。AD慢性皮損以Th2和Th22應(yīng)答為主，同時可以伴隨Th1軸活化(IFN-γ,CXCL9和CXCL10水平上調(diào))[49]。組胺、胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素、IL-33、IL-31、IL-4、IL-13被認(rèn)為是AD患者瘙癢的重要介質(zhì)[50]。血清IL-31、CCL17、CCL22和CCL27水平被發(fā)現(xiàn)與AD疾病活動期有關(guān)[49]。

因?yàn)槎喾N細(xì)胞因子和趨化因子參與了AD發(fā)病，細(xì)胞因子水平(例如IL-4)失調(diào)可能導(dǎo)致睡眠障礙[42,51]。然而，關(guān)于細(xì)胞因子水平或免疫細(xì)胞活動與AD患者睡眠的直接關(guān)系方面的研究很少。Bender等[52]報(bào)道了抗-CD3刺激PBMCs所產(chǎn)生的IL-6在早、晚的不同程度增加與AD患者睡眠效率有關(guān)。Hon等[27]發(fā)現(xiàn)睡眠期間手腕活動與黏膜T細(xì)胞誘導(dǎo)因子、胸腺和活化相關(guān)趨化因子及巨噬細(xì)胞來源趨化因子相關(guān)，而與主觀瘙癢和睡眠無關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)在AD患兒中，早晨血清高IL-4水平與睡眠效率有關(guān)，睡眠效率低的患兒IFN-γ/IL-4比例偏低。我們還發(fā)現(xiàn)早晨IL-31水平與N1階段睡眠比例偏低有關(guān)[15]。

皮膚細(xì)胞表達(dá)生物鐘基因，例如晝夜運(yùn)動節(jié)律輸出周期中斷(CLOCK)和大腦和肌肉芳烴受體和轉(zhuǎn)錄樣因子1(BMAL1)，和皮膚屏障功能通過晝夜節(jié)律受到調(diào)節(jié)。皮膚血流量在中午和傍晚最高，第二高峰出現(xiàn)在夜晚睡覺之前[53]。AD患者夜間瘙癢可能由于晚上油脂產(chǎn)生減少和表皮水分丟失加快造成的[54-55]。晚上入睡后皮質(zhì)醇水平低可能導(dǎo)致夜間瘙癢增加[54]。然而，目前缺乏皮質(zhì)醇水平或晝夜皮膚生理狀態(tài)與AD患者睡眠障礙關(guān)系的直接研究，還需進(jìn)一步評估。

褪黑素是調(diào)節(jié)睡眠和晝夜節(jié)律不可或缺的一種激素。它主要由松果體分泌，其他組織也會有分泌，例如皮膚、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞[56]。褪黑素具有影響睡眠、免疫調(diào)節(jié)和抗氧化能力，因此它可能在AD患者中發(fā)揮作用[57]。Schwarz等[58]報(bào)道AD患者褪黑素晝夜節(jié)律減弱。我們團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)AD患者夜間褪黑素分泌高于健康對照，在AD患者中，夜間高褪黑素與睡眠效率更高、睡眠碎片化更低和癥狀更輕有關(guān)[15]。在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)中，我們團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)AD患兒在睡前連續(xù)口服褪黑素3 mg 4周縮短入睡時間21.4 min(95%CI，-38.6～-4.2；P=0.02)。同時褪黑素可以減輕AD嚴(yán)重程度，相比于安慰劑組SCORAD評分下降9.1(95%CI,-13.7～-4.6;P<0.001)。但SCORAD評分改善和入睡時間改變并沒有相關(guān)性[59]。這些研究提示褪黑素除了促進(jìn)睡眠，還能通過免疫調(diào)節(jié)或抗氧化來調(diào)節(jié)AD。

有少數(shù)幾項(xiàng)研究分析了AD患者睡眠障礙和環(huán)境因素之間的關(guān)系。我們團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)AD患兒的睡眠障礙和血清塵螨(屋塵螨和粉塵螨)sIgE水平相關(guān)，包括睡眠效率降低、睡眠期間覺醒次數(shù)增多和睡眠碎片化加重[15]。睡眠期間的過敏原暴露將導(dǎo)致AD患者睡眠困難。其他過敏原和睡眠環(huán)境的影響還有待進(jìn)一步研究。

研究表明，即使AD處于臨床緩解期，睡眠障礙如睡眠碎片化和頻繁覺醒也會持續(xù)存在[22]。這可能是由于AD患者在發(fā)作期因?yàn)樗哒系K養(yǎng)成了較差睡眠習(xí)慣，導(dǎo)致了病情緩解的時候仍然會有行為相關(guān)睡眠問題。AD患兒常與父母同睡，同睡是健康兒童夜間覺醒的預(yù)測指標(biāo)[60]，目前尚不清楚它是否進(jìn)一步導(dǎo)致AD患兒睡眠障礙。因?yàn)槠つw問題，父母可能對孩子的就寢時間更加寬容或者孩子對就寢時間有抵觸情緒，這樣就會增加失眠的風(fēng)險。

4 睡眠問題加重AD癥狀嗎？

搔抓導(dǎo)致組織損傷和結(jié)構(gòu)蛋白釋放，從而介導(dǎo)IgE應(yīng)答，進(jìn)一步導(dǎo)致癢-撓循環(huán)而加重AD[1]。研究發(fā)現(xiàn)AD患者主要在睡眠N1期出現(xiàn)搔抓，但是在N2和N3期(這個時期健康人群很少有肢體動作)并未減弱[15,52]。相比于白天，晚上患者很難有意識地去控制搔抓，頻繁的夜間覺醒也可能增加夜間搔抓的意識，從而導(dǎo)致更多搔抓。臨床上，父母經(jīng)常稱很難控制孩子夜間搔抓，在不好的睡眠質(zhì)量和搔抓后更容易AD發(fā)作。這可能由于睡眠障礙自身加重AD患者癢-撓循環(huán)。

睡眠和生物鐘與免疫功能有密切的關(guān)系。許多研究發(fā)現(xiàn)睡眠缺失可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)失調(diào)。對LPS的免疫應(yīng)答、對微生物的易感性和疫苗接種會根據(jù)刺激的時間而改變，這些都會因?yàn)樗哒系K而受到影響[61-62]。研究發(fā)現(xiàn)急性睡眠剝奪會導(dǎo)致IL-1β、IL-6和TNF-α水平上升，慢性部分睡眠剝奪會導(dǎo)致IL-1β、IL-6、IL-17和高反應(yīng)性C反應(yīng)蛋白水平升高[63]。一項(xiàng)基于銀屑病動物模型的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠剝奪會導(dǎo)致促炎因子(例如IL-1β、IL-6、IL-12)水平升高而抗炎因子IL-10水平降低；恢復(fù)睡眠48 h后這些因子水平恢復(fù)正常[64]。炎性疾病(如炎性腸病)的細(xì)胞因子水平也因?yàn)樗哒系K而出現(xiàn)波動，提示睡眠障礙和炎癥之間“雞生蛋”的關(guān)系[65]。

睡眠剝奪同樣可以破壞調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的節(jié)律功能[42,66],使Th1/Th2平衡向Th2傾斜[67]。我們團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)AD患兒中，睡眠效率較差的患兒IFN-γ/IL-4比率更低[15]。這和睡眠缺失導(dǎo)致Th1/Th2平衡改變的理論一致，提示睡眠缺失更可能加重AD。

研究表明壓力會加重AD這類炎癥性疾病，其可能機(jī)制是Th2細(xì)胞轉(zhuǎn)換異常和下丘腦-垂體對壓力刺激應(yīng)答的減弱。皮膚細(xì)胞同樣可以在壓力刺激下產(chǎn)生促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，從而導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)和肥大細(xì)胞脫顆粒[68]。AD患者慢性睡眠障礙可能由于慢性壓力導(dǎo)致，從而進(jìn)一步加重AD。

綜上所述，有充分的理由相信睡眠障礙本身即可加重AD，AD和睡眠障礙間有雙向通道互相影響，但是目前缺乏明確證據(jù)。需要進(jìn)一步研究證實(shí)是否AD患者睡眠障礙加重癢-撓循環(huán)、造成免疫失調(diào)或壓力，從而導(dǎo)致AD患者癥狀進(jìn)一步加重(圖2)。

圖 2 睡眠障礙和AD的雙向關(guān)系A(chǔ)D患者睡眠障礙的機(jī)制復(fù)雜并涉及多個影響因子;睡眠障礙自身也能加重AD，形成惡性循環(huán)

5 AD患者睡眠障礙的治療

目前并沒有針對AD患者睡眠障礙治療的指南，大多治療方法依據(jù)專家意見[69]。AD指南建議AD治療需要關(guān)注對病情的控制，而睡眠障礙作為控制病情的指標(biāo)之一[70]。目前評估治療對AD患者睡眠影響的臨床試驗(yàn)也大多是針對病情控制藥物的試驗(yàn)，這些試驗(yàn)往往將睡眠作為次要指標(biāo)。這些實(shí)驗(yàn)包括局部激素、他克莫司、環(huán)孢霉素、甲氨喋呤、咪唑硫嘌呤、濕包裹、光療和Dupilumab單抗的使用，均利用主觀視覺模擬量表進(jìn)行睡眠質(zhì)量評價[69-71]。從目前已有證據(jù)來看，AD疾病嚴(yán)重程度與睡眠障礙有關(guān)，瘙癢和搔抓是重要因素。因此有效控制疾病有助于治療AD患者睡眠問題。然而，隨著對AD和睡眠障礙相互關(guān)系的不斷了解，我們建議治療方案應(yīng)該同時圍繞病情控制和睡眠(圖3)。

通常用于AD睡眠問題治療的是第一代抗組胺藥，它可以透過血腦屏障并影響組胺在維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮中的作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，同時通過抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺來抑制瘙癢，然而，抗組胺藥在減輕AD患者癢癥狀方面缺少高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[68,72]。在抗組胺藥4～7 d治療后經(jīng)常出現(xiàn)耐藥性，并且會出現(xiàn)抗膽堿能副作用(例如視力模糊和嘴干)[73]。鎮(zhèn)靜類抗組胺藥還會影響睡眠質(zhì)量、減少REM睡眠和損害白天認(rèn)知能力和工作效率[72]。

其他促進(jìn)AD睡眠的藥物(例如苯二氮平類、水合氯醛和可樂定)均缺乏支持證據(jù)[70，74]。苯二氮平類有耐受鎮(zhèn)靜、停藥后睡眠障礙復(fù)發(fā)并加重、上癮和記憶障礙的副作用[74]。水合氯醛會導(dǎo)致肝中毒和呼吸抑制[70]。可樂定使用需要檢測血壓并有抗膽堿能副作用，同時還會抑制REM睡眠，而快速停藥會導(dǎo)致REM反彈[68]。

圖 3 AD患者睡眠障礙治療策略

伴有睡眠障礙的AD患者首先應(yīng)該篩查是由存在睡眠問題; 因?yàn)樗哒系K和AD之間存在相互影響，治療應(yīng)同時考慮疾病控制和改善睡眠; BZDs:苯二氮平類藥物。

在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)口服褪黑素可以提高AD患兒入睡時間和減輕疾病嚴(yán)重程度[59]。同時褪黑素安全性好，對患兒是個不錯的選擇。然而最佳劑量和療程有待進(jìn)一步研究。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)提高睡眠衛(wèi)生和睡眠指導(dǎo)行為治療的重要性，這樣可以改善睡眠和預(yù)防獲得性行為失眠癥，而失眠可能在疾病控制后持續(xù)存在。提升睡眠衛(wèi)生的一般方法包括堅(jiān)持規(guī)律作息、制定一個寬松的就寢計(jì)劃、保持一個安靜的就寢環(huán)境和避免喝咖啡[69]。鑒于晝夜節(jié)律對AD的影響，晚上使用保濕霜和局部外用激素是有益處的，因?yàn)橐归g局部激素對表皮水分流失和皮膚血液流動影響較大[42]。保濕霜和局部藥物的使用也應(yīng)該是就寢計(jì)劃的一部分。光線，尤其是藍(lán)光可以抑制褪黑素分泌，因此睡前2 h禁止看屏幕和保持黑暗睡眠環(huán)境極其重要[42]。

塵螨過敏可能也影響AD患者出現(xiàn)睡眠障礙[15]，因此建議控制睡眠環(huán)境的塵螨濃度。研究表明漸進(jìn)式肌肉松弛療法(這個循環(huán)過程包括對目標(biāo)肌肉群施加10 s的壓力，然后放松20 s)同樣有助于AD患者減少瘙癢、睡眠丟失和焦慮，可以在較大兒童和成人中使用[75]。

如果行為性失眠出現(xiàn)，建議向心理學(xué)家或睡眠醫(yī)學(xué)專家咨詢進(jìn)行行為糾正，例如消退、逐漸消退、預(yù)定喚醒、減少就寢時間和反應(yīng)代價法[69]。目前正念冥想常用于改善成人和青少年失眠癥[76-77]，可能對治療銀屑病或其他皮膚疾病有益處[78-80]。正念冥想是否對AD睡眠障礙有效還需進(jìn)一步探索。

篩查與AD相關(guān)的特定睡眠障礙也很重要。打鼾頻率、睡眠呼吸暫?；蛞种?、張口呼吸和非正常睡眠體位(例如靠在枕頭上或頸部過度伸展)可能導(dǎo)致OSA。由于休息和躺在床上導(dǎo)致的下肢不適伴隨無法抗拒的運(yùn)動沖動加劇和運(yùn)動后部分緩解可能引起不寧腿綜合征[81],如果癥狀提示有特殊的睡眠障礙，建議轉(zhuǎn)診睡眠專家進(jìn)一步評估和治療(圖3)。

結(jié)語

睡眠障礙在AD患者中非常常見并影響極大，睡眠障礙和AD像雙向車道，互相影響并形成惡性循環(huán)。我們建議不只是把睡眠障礙看作是AD癥狀之一或者評估疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，而應(yīng)當(dāng)將其視為AD的并發(fā)癥，并且需要定期評價，應(yīng)將對睡眠障礙的具體治療納入治療方案中。

參考文獻(xiàn)請見原文：

J Allergy Clini Immunol, 2018,142: 1033-1040