間歇式口咽通氣管聯(lián)合吸痰枕在非確定性人工氣道中的應(yīng)用

陳 玲 莊紅霞 王雪琪 荊曉雷 何余民

經(jīng)口咽通氣管吸痰是一種將吸痰管經(jīng)口咽通氣管吸痰的方法，具有操作簡便、易于掌握、無創(chuàng)、能迅速打開氣道，獲得有效通氣的特點(diǎn)，由于顱腦損傷、長期臥床、術(shù)后切口疼痛、球神經(jīng)麻痹、后組顱神經(jīng)損傷等因素，神經(jīng)外科患者吞咽和咳嗽反射減弱或消失，伴有不同程度的呼吸阻塞，導(dǎo)致患者吞咽困難、聲音嘶啞、咳嗽無力，痰液潴留在下呼吸道，增加肺部感染的概率[1]。對于清理下呼吸道無效、抗拒吸痰的患者，本研究采用間歇式口咽通氣管聯(lián)合吸痰枕的方法，效果良好，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2018年6月入住我院神經(jīng)外科的患者110例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有尚未建立人工氣道，但又無有效自主咳痰動作排除痰液保持呼吸道通暢的患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：建立確定性人工氣道；脊柱畸形；GCS評分＜5分；支氣管擴(kuò)張、喉頭水腫、氣管異物、哮喘、中樞性呼吸衰竭。其中男69例，女41例，平均年齡（53.50±8.9）歲，按照隨機(jī)原則分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，各55例。兩組患者年齡、性別、病情方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)吸痰操作方法。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組患者采用間歇式口咽通氣管聯(lián)合吸痰枕深部吸痰方法。實(shí)驗(yàn)組吸痰操作人員為工作2年以上，經(jīng)操作考核合格的護(hù)士。掌握神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理、急救技能、不良事件的應(yīng)急處理措施。

1.2.2.1 吸痰用物 一次性吸痰用品及口咽通氣管，吸痰枕（枕芯為高密度海綿，枕套為棉布，高15 cm、長25 cm、寬50 cm，枕背半圓形槽，半徑5 cm）。

1.2.2.2 專項(xiàng)評估 ①痰鳴音、痰液黏稠度：聽診雙肺呼吸音情況，評價(jià)痰液黏稠度分度，選擇合適的吸痰負(fù)壓值。Ⅰ度黏痰推薦負(fù)壓值13.3～16.0 kPa，Ⅱ度黏痰推薦負(fù)壓值24.0～26.7 kPa，Ⅲ度黏痰推薦負(fù)壓值33.0 kPa左右[2]。②選擇口咽通氣管：長度為下頜角或耳垂到門齒的距離。

1.2.2.3 操作步驟 ①放置口咽通氣管：反向置入法將口咽通氣道置入位于舌根上方。②吸痰體位：將患者去枕平臥，吸痰枕置于肩下，枕頭的最高點(diǎn)平胸骨角位置。壓額抬頜使患者頭枕部充分后仰進(jìn)入枕背面凹槽內(nèi)，使口腔到咽喉約90°生理弧度拉直到180°，徹底打開呼吸道。護(hù)士乙將吸痰管插入下呼吸道，護(hù)士甲立即取出吸痰枕，搖高床頭45°，護(hù)士乙進(jìn)行吸痰。③吸痰操作：刺激患者主動咳痰至口咽部。護(hù)士乙將吸痰管無負(fù)壓經(jīng)口咽通氣道置入咽部。吸痰管進(jìn)入下氣道后開放負(fù)壓旋轉(zhuǎn)提拉吸痰管。護(hù)士甲肺部聽診，判斷患者痰鳴音減輕或消失、血氧飽和度上升后，取出口咽通氣道，幫助患者取舒適體位。

1.3 觀察指標(biāo) 氣管切開例數(shù)、氣道黏膜損傷例數(shù)(表現(xiàn)為血絲痰或血痰)；吸痰管進(jìn)入下氣道前刺激喉部的次數(shù)、吸痰操作時(shí)間(從放置口咽通氣管開始，吸痰管退出呼吸道結(jié)束)、每次吸痰量、吸痰間隔時(shí)間；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(入院第2天和第9天抽血檢驗(yàn))。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對照組氣道黏膜損傷31例（56.4%），氣管切開12例（21.8%）。實(shí)驗(yàn)組氣道黏膜損傷13例（23.6%），氣管切開4例（7.3%）。兩組患者吸痰管進(jìn)入下氣道前刺激喉部的次數(shù)、吸痰操作時(shí)間、每次吸痰量、吸痰間隔時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組患者入院后第9天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白值均低于第2天，且實(shí)驗(yàn)組入院后第9天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白值均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者吸痰效果比較（）

組別 n 刺激喉部的次數(shù)（次）吸痰操作時(shí)間（min）吸痰間隔時(shí)間（h）對照組 55 18．10±5．03 14．76±3．06 11．17±2．27 1．96±0．97實(shí)驗(yàn)組 55 5．24±1．45 5．11±1．97 19．69±5．75 4．95±1．70 t/χ2 8．81 8．21 14．97 8．04 P ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜ 0．05每次吸痰量（mL）

表2 兩組患者入院后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白比較（）

表2 兩組患者入院后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白比較（）

注：t1為組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)比較結(jié)果，t2為同一時(shí)間點(diǎn)不同組間指標(biāo)比較結(jié)果。

指標(biāo) 組別 第2天 第9天 t1 P白細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L）實(shí)驗(yàn)組 68．95±51．55 6．52±2．71 6．86 ＜ 0．05對照組 69．75±48．55 31．75±25．29 3．81 ＜ 0．05 t -0．08 -7．36 P 0．93 ＜ 0．05實(shí)驗(yàn)組 12．89±2．74 7．51±2．08 5．82 ＜ 0．05對照組 14．35±1．26 11．01±0．89 3．24 ＜ 0．05 t -1．58 -11．47 P 0．12 ＜ 0．05 C反應(yīng)蛋白（mg/L）

3 討 論

3.1 經(jīng)口咽通氣管吸痰的適用人群及優(yōu)點(diǎn) 放置口咽通氣管適用于所有尚未建立人工氣道，但無有效自主咳痰動作排除痰液保持呼吸道通暢的患者。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，通過應(yīng)用口咽通氣管可減少有創(chuàng)人工氣道的建立。吸痰管經(jīng)口咽通氣管插入，減少從口腔到咽部的解剖死腔，比口鼻吸痰深4～6 cm，吸痰管可到達(dá)氣管，有利于呼吸道深部痰液的排出，吸痰操作時(shí)間相對縮短，減少口咽部黏膜損傷，糾正缺氧，降低腦損害?？谘释夤軐τ谘狸P(guān)緊閉、抽搐痙攣的患者可以防止或減少舌根后墜、舌咬傷，保證呼吸道的通暢[4]。

3.2 間歇式口咽通氣管聯(lián)合吸痰枕的吸痰方法的臨床效果 去枕平臥后壓額抬頜為臨床上保持呼吸道通暢的常用體位，對神志清醒、抗拒吸痰的患者難以維持。自然體位時(shí)上呼吸道生理弧度約90°，長度10～15 cm，我們通過吸痰枕（高15 cm），將解剖弧形伸直，徹底打開上呼吸道，使吸痰管容易進(jìn)入下氣道，短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了氣道內(nèi)有效深部吸痰。減少反復(fù)插管吸痰的次數(shù)和吸痰時(shí)間，減輕氣道黏膜損傷?？谘蕷獾篱L期滯留、吸痰操作不當(dāng)、未嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則等因素可引起患者院內(nèi)感染。本研究實(shí)驗(yàn)組患者入院后第9天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白均低于對照組（P＜0.05），未發(fā)生醫(yī)院感染，確保了安全。

3.3 操作中可能發(fā)生的并發(fā)癥和不良事件的應(yīng)急處理措施 ①口咽部創(chuàng)傷，多為置管方法暴力導(dǎo)致，應(yīng)選擇合適型號，插管時(shí)動作輕柔。②氣道敏感，置入口咽通氣管會刺激咽后壁，反射性興奮迷走神經(jīng)，通氣功能恢復(fù)滿意后應(yīng)盡早去除口咽通氣管。③氣道阻塞，翻身拍背吸痰后15分鐘血氧飽和度低于95%的患者，及時(shí)請醫(yī)生處理，必要時(shí)氣管切開。

總之，采用間斷式口咽通氣管聯(lián)合吸痰枕的吸痰方法，可以減輕因吸痰有創(chuàng)操作所造成的痛苦，降低因吸痰誘導(dǎo)的各種不良反應(yīng)和并發(fā)癥，減少非必要性有創(chuàng)人工氣道的建立，節(jié)省醫(yī)療資源。